四逆散的合方思路与技巧、医案验案

【应用导读】

肝为气机之疏藏，脾胃为气机之枢纽，肺为气机之宣降，心为气机之温通，肾为气机之摄纳，大肠为气机之降泄。气机是脏腑功能活动的一种特有形式，气机运行的特点是升降出入，周流不息，既升又降；脏腑之气充于外则神清气爽，煦于内则维持脏腑间功能协调，尤其是气机只可运行，不可郁滞，运行则诸病不生，郁滞百病丛生，故有百病皆生于气。

气郁证以满、闷、痞、胀、引痛、胀痛为主，辨治气郁证的表现不一定都具备，只要具备其中症状2个或2个以上，即可辨为气郁证；辨治气郁证的病变脏腑主要有肝、脾、胃、肺、以及心、肾、大肠等。

【方药解读】

四逆散既是辨治所有气郁证的基础方，又是辨治肝气郁滞证的重要代表方，由柴胡、枳实、芍药、甘草所组成，用量为相等，方以理气解郁为主。

运用四逆散，若是辨治气郁证，最好用四逆散原方用量比例；若辨治以清气不升为主，可依病变酌情调整柴胡用量；若辨治以浊气不降为主，可依病变酌情调整枳实用量；若辨治以疼痛为主，可酌情调整芍药与甘草之间用量比例；若辨治以胀痛为主，可依病变酌情调整芍药与枳实之间用量比例；若是辨治相兼杂病，合方运用则是最佳选择。

1.药用个性

(1)柴胡味辛、苦，性凉；以辛为主，苦为次。辛以行散，苦以降泄，辛苦相济以上行为主，下行为次；性凉以清热。

(2)枳实味苦、辛，性寒；以苦为主，辛为次。苦以降逆，辛以通行，苦辛寒相济以清降为主。

(3)芍药味苦、酸，性寒。苦以平抑，酸以敛补，苦酸寒相济以清补平抑。

(4)甘草味甘、性平，甘平益气，兼以生津，炙则温中。

2.药用配伍

(1)柴胡与枳实：两辛相济旨在升举，两苦相济旨在降泄，辛苦相济以调理气机。

(2)柴胡与芍药：辛酸相济散不伤气，敛不壅滞；两苦相济既制约辛散太过，又制约酸敛壅滞。

(3)枳实与芍药：两苦相济旨在降敛，辛以行气，酸以益血，血以化气，气以行血，气血调和。

(4)柴胡与甘草：辛甘相济旨在补泻兼顾。

(5)枳实与甘草：苦甘相济旨在降泄补益。

(6)芍药与甘草：酸得甘收敛益血，甘得酸益气化阴。

【合方思路】

1.心病证与气郁证心主血，血之运行凭借心气温煦推动；心主神明，神明主内外以固藏统领；再则，肝气通于心，肝气疏泄条达则心气调和。辨治心病证既可单独存在，又可与气郁并存，无论先起气郁，还是先因于心，只要病变及症状表现是心病证与气郁证相兼，就既要治心又要治郁。

(1)气郁证与心热证：气机郁滞，郁而化热；心为阳脏，阳主温煦，阳太过而为热，热太过而为邪热，邪热在心而演变为心热证。病变及症状表现是气郁证伴有心热证如心烦，或心痛，失眠，舌质红，苔薄黄。对此既要治气郁证又要治心热证，可选用四逆散与栀子豉汤合方，方以栀子豉汤清泻心热，以四逆散调理气机。

合方组成：栀子14g，香豉10g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g。

(2)气郁证与心阳虚证：心为阳脏，阳主温煦，阳不足而为寒，寒太过而为寒邪，寒邪在心而演变为心阳虚证。病变及症状表现是气郁证伴有心阳虚证如心悸，或心痛，手足不温，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉弱。对此既要治气郁证又要治心阳虚证，可选用桂枝加附子汤与四逆散合方，方以桂枝加附子汤温补心阳，以四逆散调理气机。

合方组成：桂枝9g，生姜9g，大枣12枚，附子5g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g。

(3)气郁证与心血虚证：心主血，血主滋养，心血旺则神清气爽；气机郁滞，气不化血，则可演变为心血虚证。病变及症状表现是气郁证伴有心血虚证如心悸，失眠，多梦，健忘，舌质淡，苔薄白，脉弱。对此既要治气郁证又要治心血虚证，可选用酸枣仁汤与四逆散合方，方以酸枣仁汤养血安神，以四逆散调理气机。

合方组成：酸枣仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g。

(4)气郁证与心阴虚证：心主血，血可化阴，阴主滋润，心阴虚而不制阳，阳亢而为热，以此可演变为阴虚内热证。病变及症状表现是气郁证伴有心阴虚证如心烦，潮热，盗汗，舌红少苔，脉细数。对此既要治气郁证又要治心阴虚证，可选用百合地黄汤和芍药甘草汤与四逆散合方，方以百合地黄汤和芍药甘草汤滋补心阴，以四逆散调理气机。

合方组成：百合14g，生地黄50g，柴胡12g，枳实12g，白芍24g，炙甘草24g。

2.气郁证与肝病证肝主疏泄条达，以气机调畅为用；肝气只宜疏泄，不可郁滞，郁滞则诸病丛生；治肝必治气，肝气调和则诸病可愈。

(1)气郁证与肝热证：肝为阳脏而体阴，阳化生于阴，阳太过而为热，热太过而为邪热，邪热在肝可演变为肝热证。病变及症状表现是气郁证伴有肝热证如情绪急躁，或情绪低落，胁痛，头痛，目赤，耳肿，舌质红，苔黄。对此既要治气郁证又要治肝热证，可选用栀子柏皮汤与四逆散合方，方以栀子柏皮汤清泻肝热，以四逆散调理气机。

合方组成：栀子15g，黄柏6g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g。

(2)气郁证与肝寒证：肝为阳脏而体阴，阳主温煦，阳不足而为寒，寒太过而为寒邪，寒邪在肝可演变为肝寒证。病变及症状表现是气郁证伴有肝寒证如胁痛，或胀痛，头痛，舌质淡，苔薄白。对此既要治气郁证又要治肝寒证，可选用吴茱萸汤与四逆散合方，方以吴茱萸汤温肝散寒，以四逆散调理气机。

合方组成：吴茱萸24g，人参9g，生姜18g，大枣12枚，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g。

(3)气郁证与肝血虚证：肝藏血，血主滋养，肝血旺则神安魂舍；气机郁滞，气不化血，则可演变为肝血虚证。病变及症状表现是气郁证伴有肝血虚证如头晕目眩，失眠，多梦，指甲凹陷，舌质淡，苔薄白，脉弱。对此既要治气郁证又要治肝血虚证，可选用胶艾汤与四逆散合方，方以胶艾汤滋补肝血，以四逆散调理气机。合方组成：川芎6g，阿胶6g，炙甘草12g，艾叶9g，当归9g，白芍12g，干地黄18g，柴胡12g，枳实12g。

(4)气郁证与肝阴虚证：肝体阴而用阳，阴主滋润，肝阴虚而不制阳，阳亢而为热，以此可演变为阴虚内热证。病变及症状表现是气郁证伴有肝阴虚证如胁痛，五心烦热，盗汗，舌红少苔，脉细数证。可选用百合鸡子汤和芍药甘草汤与四逆散合方，方以百合鸡子汤和芍药甘草汤合方滋补肝阴，以四逆散调理气机。

合方组成：百合14g，鸡子黄1枚，柴胡12g，枳实12g，白芍24g，炙甘草24g。

3.气郁证与脾胃病证脾气主升，胃气主降，脾升胃降，纳运有常；脾胃失和，气机郁滞，诸病变生。气机郁滞，脾胃不得升降而郁滞。

(1)气郁证与脾胃郁热证：胃为阳，脾为阴，阴不制阳而为热，或外邪侵袭而化热，邪热在脾胃可演变为脾胃郁热证。病变及症状表现是气郁证伴有脾胃郁热证如胃脘不适，心下灼热，或烧心，牙痛，舌质红，苔黄。对此既要治气郁证又要治脾胃郁热证，可选用泻心汤和栀子厚朴汤与四逆散合方，以泻心汤和栀子厚朴汤清泻脾胃郁热，以四逆散调理气机。

合方组成：大黄6g，黄连3g，黄芩3g，栀子14g，厚朴12g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g。

(2)气郁证与脾胃虚寒证：胃为阳，脾为阴，阳不制阴而为寒，或外邪侵袭而化寒，寒邪在脾胃可演变为脾胃虚寒证。病变及症状表现是气郁伴有脾胃虚寒证如胃痛，怕冷，手足不温，舌质淡，苔薄白。对此既要治气郁证又要治脾胃虚寒证，可选用理中丸与四逆散合方，方以理中丸温补脾胃，以四逆散调理气机。

合方组成：人参9g，白术9g，干姜9g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g。

(3)气郁证与脾胃气阴两虚证：气虚而不行，阴虚而不滋，病变既有气虚又有阴虚，可演变为脾胃气阴两虚证。病变及症状表现是气郁证伴有脾胃气阴两虚证如胃痛，不思饮食，倦怠乏力，口干咽燥，五心烦热。对此既要治气郁证又要治脾胃气阴两虚证，可选用麦门冬汤与四逆散合方，方以麦门冬汤滋补脾胃气阴，以四逆散调理气机。

合方组成：麦冬168g，半夏24g，人参9g，粳米9g，生姜9g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，大枣12枚，炙甘草12g。

4.气郁证与肺病证肺主气，气主升降；肺气失和，浊气壅滞，升降失司，则可演变为气机郁滞。

(1)气郁证与肺热证：邪热侵袭，或热从内生，热蕴于肺，可演变为肺热证。病变及症状表现是气郁证伴有肺热证如咳嗽，或气喘，或黄痰，舌质红，苔黄。对此既要治气郁证又要治肺热证，可选用泽漆汤与四逆散合方，方以泽漆汤清降肺热，以四逆散调理气机。

合方组成：半夏12g，紫参15g，泽漆150g，生姜15g，白前15g，黄芩9g，人参9g，桂枝9g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g。

(2)气郁证与肺寒证：寒邪侵袭，或寒从内生，寒袭于肺，可演变为肺寒证。病变及症状表现是气郁证伴有肺寒证如咳嗽，或气喘，痰多色白，舌质淡，苔薄白。对此既要治气郁证又要治肺寒证，可选用小青龙汤与四逆散合方，方以小青龙汤温肺散寒，以四逆散调理气机。

合方组成：麻黄9g，桂枝9g，细辛9g，干姜9g，半夏12g，五味子12g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g。

(3)气郁证与肺阴虚证：热病伤肺，阴津被灼，或阴亏于内；又因气机不利，郁而不畅，以此可演变为气郁证与肺阴虚证。病变及症状表现是气郁证伴有肺阴虚证如咳嗽，或气喘，五心烦热，盗汗，舌红少苔，脉细数。对此既要治气郁证又要治肺阴虚证，可选用百合知母汤和百合地黄汤与四逆散合方，方以百合知母汤和百合知母汤清滋肺阴，以四逆散调理气机。

合方组成：百合14g，知母9g，生地黄50g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g。

(4)气郁证与肺气阴两虚证：气虚无以化阴，或阴虚无以化气，以此可演变为肺气阴两虚；因气郁不化津，又可加剧阴津亏虚，进而演变为气郁证与肺气阴两虚证。病变及症状表现是气郁证伴有肺气阴两虚证如咳嗽，或气喘，五心烦热，倦怠乏力，舌质淡红。对此既要治气郁证又要治肺气阴两虚证，可选用麦门冬汤与四逆散合方，方以麦门冬汤益气滋阴，以四逆散调理气机。

合方组成：麦冬168g，半夏24g，人参9g，粳米9g，大枣12枚，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g。

5.气郁证与肾病证肾气司阴阳，气能固摄与摄纳；气机郁滞，影响肾气摄纳，以此可演变为气郁证与肾病证。

(1)气郁证与肾虚不固证：肾气虚而不固，虚而不运以为郁，以此可演变为气郁证与肾虚不固证。病变及症状表现是气郁证伴有肾虚不固证如遗精滑泄，夜间尿多，或小便失禁，腰酸腿软。对此既要治气郁证又要治肾气不固证，可选用天雄散与四逆散合方，方以天雄散温肾固纳，以四逆散调理气机。

合方组成：天雄9g，白术24g，桂枝18g，龙骨9g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g。

(2)气郁证与肾阳虚证：阳虚气弱，虚而生寒，弱而不行，不行生郁，或气机不利而为郁，以此可演变为气郁证与肾阳虚证。病变及症状表现是气郁证伴有肾阳虚证如遗精滑泄，小便量多，怕冷，手足不温，舌质淡，苔薄白，脉弱。对此既要治气郁证又要治肾阳虚证，可选用茯苓四逆汤与四逆散合方，方以茯苓四逆汤温补肾阳，以四逆散调理气机。

合方组成：生附子5g，干姜5g，茯苓12g，人参3g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g。

(3)气郁证与肾阴虚证：气郁化热而伤阴，则可演变为气郁证与肾阴虚证。病变及症状表现是气郁证伴有肾阴虚证如腰酸腿软，盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数。对此既要治气郁证又要治肾阴虚证，可选用百合地黄汤和百合鸡子汤与四逆散合方，方以百合地黄汤和百合鸡子汤合方滋补肾阴，以四逆散调理气机。合方组成：百合28g，生地黄50g，鸡子黄1枚，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g。

(4)气郁证与肾阴阳俱虚证：阴阳俱虚，气机因虚而为郁，或气郁而又伤肾之阴阳，以此可演变为气郁证与肾阴阳俱虚证。病变及症状表现是气郁证伴有肾阴阳俱虚证如腰酸腿软，五心烦热，或手足不温，怕冷或怕热，倦怠乏力，舌质淡红。对此既要治气郁证又要治肾阴阳俱虚证，可选用肾气丸与四逆散合方，方以肾气丸滋补肾阴，温补肾阳，以四逆散调理气机。

合方组成：干地黄24g，山药12g，山茱萸12g，茯苓9g，泽泻9g，牡丹皮9g，附子3g，桂枝3g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g。

【验案体会】

1.围绝经期综合征

曹某，女，51岁，郑州人，有2年围绝经期综合征病史，近因病证加重前来诊治。刻诊：腰酸膝软，两足冰凉，心胸烦热因情绪异常加重，月经量少鲜红，自汗，盗汗，倦怠乏力，口渴欲饮，舌质淡，苔薄白，脉沉细。辨为肾阴阳俱虚证与气郁证，治当理气解郁，滋补阴阳，给予肾气丸与四逆散合方加味。方取生地黄24g，山药12g，山茱萸12g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮12g，附子3g，桂枝3g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，水牛角30g，炙甘草12g。6剂。

第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液。每日1剂，分3服；二诊：腰酸膝软好转，心胸烦热减轻，以前方6剂；三诊：两足冰凉减轻，出汗减少，以前方6剂；四诊：口渴基本消除，以前方6剂；五诊：诸症减轻，以前方6剂。之后，以前方变汤剂为散剂，每次10g，每日服3次，治疗3个月，随访1年，一切尚好。

用方体会：根据腰酸、两足冰凉辨为阳虚，再根据心胸烦热、盗汗辨为阴虚，因倦怠乏力辨为气虚，又因情绪异常加重辨为气郁，更因月经量少鲜红辨为血热，以此辨为肾阴阳俱虚与气郁证；方以肾气丸滋补肾阴，温补肾阳，以四逆散调理气机，加水牛角清热凉血。方药相互为用，以取其效。

2.病态窦房结综合征

司某，男，63岁，郑州人，有10年病态窦房结综合征、心肌缺血病史，近因心悸、头晕加重前来诊治。刻诊：心悸(脉搏52次/分钟)，胸闷，心痛，头晕目眩，晕厥因情绪异常诱发，倦怠乏力，怕冷，气短，舌质淡，苔薄白，脉弱。辨为心阳虚证与气郁证，治当温补心阳，理气解郁，给予桂枝加附子汤与四逆散合方加味。方取桂枝10g，生姜10g，大枣12枚，附子5g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，红参10g，薤白24g，全瓜蒌24g，白酒10ml。6剂。第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液。每日1剂，分3服；二诊：心悸减轻，以前方6剂；三诊：胸闷好转，以前方6剂：四诊：心悸缓解(脉搏56次/分钟)，以前方6剂；五诊：怕冷基本解除，以前方6剂；六诊：心悸、胸闷止(脉搏62次/分钟)，以前方6剂。之后，以前方治疗60余剂，诸症悉除；随访1年，一切尚好。

用方体会：根据心悸、怕冷辨为心阳虚，再根据胸闷、情绪异常诱发辨为气郁，因气短、脉弱辨为气虚，以此辨为心阳虚弱证与气郁证；方以桂枝加附子汤温补心阳，以四逆散调理气机，加红参补益心气，薤白、全瓜蒌宽胸行气通阳，白酒行气理血解郁。方药相互为用，以取其效。