重点好文！！高血压别只会开降压药！这3种特殊高血压情况要注意
高血压作为一种常见病，几乎是所有医生都知晓并会治疗的基础疾病，大部分高血压属于原发性高血压，经过调整降压药物后血压会被控制在合理的范围内。
继发性高血压是由于某些疾病所引起的，在未找到具体病因之前，血压的控制往往不达标，长期后果是会增加靶器官的损害，严重者会导致高血压危象的发生。
内分泌疾病导致的高血压是继发性高血压的原因之一，内分泌疾病在升高血压的同时也往往导致血糖、脂肪、离子等代谢的紊乱，故当高血压患者存在血糖、血脂、离子等代谢紊乱，经一般降压治疗效果不明显者，应该将内分泌源性高血压进行排除。
库欣综合征
（1）临床表现
向心性肥胖：多为轻到中度肥胖，随病程进展，向心性肥胖明显，满月脸、鲤鱼嘴、水牛背、锁骨上窝脂肪垫、悬垂腹，四肢相对瘦小。
糖代谢异常：约半数伴有糖耐量异常，20% 出现显性糖尿病。
性功能改变：女性可见痤疮、多毛、月经稀少、不规则甚至毕竟不育，男性可见阳痿、性欲减退、睾丸缩小变软等。
肌肉骨骼：四肢肌肉可有萎缩，晚期可见骨质疏松，患者出现明显骨痛。
造血系统：红细胞计数和血红蛋白含量升高，加之病人皮肤菲薄，故呈多血质外貌。
其他：精神障碍、皮肤色素沉着、感染易感性增加，严重低血钾、碱中毒等。
（2）诊断
24 小时尿游离皮质醇测定、血浆皮质醇测定及昼夜节律变化、血 ACTH 测定、血电解质及血气分析。
确诊及鉴别试验：1 mg 过夜地塞米松抑制试验、小剂量地塞米松抑制试验、大剂量地塞米松抑制试验、CRH 兴奋试验。
定位检查：肾上腺 B 超、垂体和肾上腺 CT 或磁共振成像。
（3）治疗
本病的治疗首先需要确定好病因，针对不同的病因采取不同的治疗方案。
库欣病的治疗：手术治疗、放射治疗、药物治疗（赛庚啶、溴隐亭、卡麦角林、氨鲁米特等）
肾上腺肿瘤的治疗：手术治疗、药物治疗（氨鲁米特、米托坦、甲吡酮、酮康唑等）
异位 ACTH 综合征的治疗：手术治疗、药物治疗（氨鲁米特、米非司酮等）
原发性醛固酮增多症
（1）临床表现
高血压特点：为最多和最常见症状，多为缓慢发展的良性高血压，血压多中度升高，多在 170 / 100 mmHg 左右，但随病程延长，血压逐渐增高，少数患者可呈恶性急进性高血压。持续、长期高血压可导致心、脑、肾损害，对常用的降压药疗效不佳为期特点之一。
低血钾：原醛症的另一个特征，为醛固酮过高所致，半数以上患者可出现自发性低血钾，可仅表现为疲乏无力，也可出现典型的周期性瘫痪，严重者可致呼吸和吞咽困难。补钾后麻痹等症状即可缓解，但常复发，且间期渐短。
其他：儿童患者可有生长发育迟缓，可能与长期缺钾等代谢紊乱有关。另外，低血钾可抑制胰岛素分泌和作用减弱，故有部分患者会出现糖尿量受损，甚至出现糖尿病。
（2）诊断
筛查试验：血浆醛固酮（ng/dL）/肾素【ng/（mL·h）】比值即 ARR 是最佳的筛查试验。
确诊试验：口服钠负荷试验，生理盐水负荷试验，氟氢可的松抑制试验，卡托普利激发试验，根据医生习惯和患者自身情况，选择适合的确诊试验。
分型试验：肾上腺静脉插管采血，肾上腺 CT 或 MRI 显像，放射性碘化醇肾上腺扫描和显像，肾上腺 B 超，体位的刺激试验，地塞米松抑制试验。临床中根据具体情况选择合适的分型试验，分型明确后将决定治疗方式的差异。
（3）治疗
手术治疗：适用于单侧原醛症即 APA 和单侧肾上腺结节样增生症，此时肾上腺静脉插管采血（AVS）可以确定优势侧，但 AVS 只能通过 PAC 确定单侧肾上腺醛固酮高分泌，不能定位具体是哪部分，故可首选腹腔镜下单侧肾上腺切除术的方式。
药物治疗：适用于双侧肾上腺病变，主要为特发性原醛症。常用药物螺内酯、依普利酮，螺内酯为首选，常常需要与保钾降压药联合应用。其他降压药如钙拮抗剂也有一定的抑制醛固酮的作用，血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂即可单独使用，也可与螺内酯连用。其他选择还包括糖皮质激素，亦可抑制原醛症。
嗜铬细胞瘤
（1）临床表现
高血压特点：高血压为本病的主要特征性表现，可呈间歇性或持续性。
典型病例常表现为血压突然升高，可达 200 ~ 300 / 130 ~ 180 mmHg，伴剧烈头痛，呈敲打性，全身大汗淋漓，心悸、心动过速、心律失常、心前区及上腹部紧迫感、疼痛感，焦虑、恐惧或有死亡感，皮肤苍白、恶心呕吐，腹痛或胸痛，视物模糊，复视，严重者可致急性左心衰或心脑血管意外。
低血压、休克：当肿瘤突然破裂，儿茶酚胺释放骤然停止或大量儿茶酚胺引起严重的心律失常、心力衰竭导致心排血量锐减等原因，均可导致低血压、休克的发生。
心脏表现：大量儿茶酚胺导致的儿茶酚胺性心脏病，可出现心律不齐，如过早搏动，阵发性心动过速，心室纤颤，长期高血压还会导致左心室肥厚、心脏扩大、心力衰竭。
代谢紊乱：基础代谢率增高（发热、消瘦），糖代谢紊乱（血糖升高），脂代谢紊乱（高脂血症），电解质紊乱（低钾、高钙）。
其他：消化系统（便秘、肠扩张、肠坏死、出血、穿孔、胆汁潴留、胆结石），泌尿系统（病久可致肾功能减退），血液系统（白细胞增多、红细胞增多）
（2）诊断
血尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定：尿中 CA（N+NE）、VMA、HVA、MN、NMN，血浆儿茶酚胺（N、NE）、DHPG。
药理试验：
① 激发试验（冷加压试验、胰高糖素激发试验）：适用于对于持续性高血压发作者，血尿儿茶酚胺及其代谢产物测定可明确诊断，但对于阵发者，临床又不能排除本病的患者，考虑做药理试验，激发试验有一定的危险性，应做好评估。
② 抑制试验（酚妥拉明试验、可乐定试验）：适用于持续性高血压、阵发性高血压发作期需要与原发性高血压或其他病因高血压相鉴别时。
肿瘤的定位诊断：肾上腺 CT 扫描，磁共振显像，B 超，肾上腺静脉插管术采血血浆 CA 法。
（3）治疗
手术治疗：嗜铬细胞瘤一旦确诊并定位，应及时切除肿瘤，否则有肿瘤突然分泌大量 CA，引起高血压危象的潜在危险。
药物治疗：一旦本病诊断成立，应立即给予 α 受体阻滞剂，包括在手术前及高血压危象期间，均应该选择 α 受体阻滞剂控制血压，常用药为酚苄明，长效制剂，酚妥拉明短效制剂，常用于高血压危象的治疗。β 受体阻滞剂如普萘洛尔、阿替洛尔等常与 α 受体阻滞剂联用，发挥控制心室率的作用。
（1）盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）
螺内酯是治疗原发性醛固酮增多症的首选，一般从小剂量 12.5 ~ 25 mg/日起始，缓慢增加剂量，治疗目标为在不需要口服补充氯化钾的情况下，血钾维持在正常值，即按血钾滴定，以最低剂量长期服用。
长期的使用的副作用如男性乳房发育、女性乳房胀痛、性功能障碍等，需要医生了解并向患者交代。
依普利酮为选择性的 MRA，可减少抗雄激素和孕激素样不良反应，但其费用较高，且拮抗盐皮质激素受体的作用仅为螺内酯的 60%，因此推荐为当螺内酯不耐受时的药物选择。
由于 MRA 可引起高钾血症，因此对于肾功能的监测是非常必要的，CKD 3 期的患者应慎用。
（2）皮质醇合成抑制剂
甲吡唑（美替拉酮）对皮质醇合成的多种酶有抑制作用，减少皮质醇的分泌，减轻症状，适用于术前准备、危重患者无法手术者，服用后 2 小时即可起效，副作用为头痛、头昏，部分患者也可见胃肠道反映、皮疹等。
酮康唑可阻断皮质醇及醛固酮的合成，副作用为消化道症状、恶心、发热、肝功能受损等，需定期复查肝功能，避免与 H2 受体拮抗剂同用。
米托坦可抑制皮质醇合成的多种酶，还直接作用于肾上腺，使肾上腺皮质网状带和束状带细胞坏死，适用于已经转移和无法根治的功能性或无功能性的皮质癌以及术后辅助治疗。
氨鲁米特可抑制胆固醇合成孕烯醇酮，副作用有食欲减退、发热、皮疹、嗜睡，该药还可阻滞碘代谢，故不能长期使用。
米非司酮为糖皮质激素受体拮抗剂，可拮抗糖皮质激素，适用于无法手术者，可缓解本病的一些症状，如精神分裂症、抑郁等，对垂体、肾上腺病变无作用或作用小。
（3）影响神经递质和神经调质作用的药物
甲麦角林是多巴胺受体激动剂、血清素拮抗剂，作用于中枢，副作用是嗜睡、头晕、食欲增加、口干、排尿困难等。
溴隐亭是多巴胺受体激动剂，作用于垂体前叶，副作用是恶心、呕吐、头痛、低血压等。
奥曲肽是生长抑素类似物，作用于垂体前叶，皮下注射，副作用是恶心、腹泻、血糖升高等。
（4）α 受体阻滞剂
酚苄明，口服后吸收缓慢，半衰期为 12 小时，作用时间长，控制血压较平稳，常用于术前准备，术前 7 ~ 10 天口服，根据血压情况调整药物剂量，通常为 40 ~ 80 mg/日，注意最初剂量过大可导致体位性低血压，故要逐渐增加剂量。
哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪，此类药物更易引起体位性低血压，应睡前口服，尽量卧床，避免突然起立。哌唑嗪半衰期 2 ~ 3 小时，每日两至三次口服，特拉唑嗪半衰期 12 小时，每日一次口服，多沙唑嗪半衰期 11 小时，每日一次口服。
乌拉地尔，降压的同时不增加心率，也可应用于术前准备。
酚妥拉明是短效的非选择性 α 受体阻滞剂，用于高血压危象发作及术中控制血压，不适用于术前准备。
（5）β 肾上腺腺素能受体激动剂
当应用 α 受体阻滞剂后，β 受体兴奋性增强而致心动过速，心肌收缩力增强，心肌耗氧量增加时才可加用 β 受体阻滞剂，如普萘洛尔、阿替洛尔等。