早读 | 肩关节疼痛别乱动，这份超实用处理攻略帮你搞定！
在大家印象中，肩周炎似乎是肩部疼痛的代名词，人们出现肩部疼痛，往往会被戴上肩周炎的“帽子”。那么日常生活中人们所说的肩周炎是否就是医学上定义的肩周炎？又该如何诊断和预防治疗？今天早读将全面讲解肩周炎，值得学习和借鉴！
什么是肩周炎
（一）概念
肩周炎又称肩关节周围炎，是肩周软组织（包括肩周肌、肌腱、滑囊和关节囊等）的慢性非特异性炎症引起的以肩关节疼痛和功能障碍为特征的疾病。肩周炎属于中医学中“漏肩风”“肩痛”范畴，《内经》称之为“痹证”“骨痹”。又被称为五十肩、肩凝症、冻结肩。
肩周炎是骨伤科诊疗中的常见病、多发病，临床上以肩周疼痛及肩关节活动受限为主要表现，具有病程长、易复发等特点，对患者日常生活、工作产生严重影响。
（二）流行病学和相关因素
目前研究认为人群中肩周炎发病率为2％~5％，但对此尚有争论。肩周炎发病年龄通常为40~60岁，高发年龄为56岁左右。该病女性稍多于男性，男女比例为42∶58。
肩周炎的病因尚未明确，研究发现许多因素与肩周炎发病有关，包括糖尿病、甲亢、甲减、心血管疾病等。肩周炎与各种心脏、内分泌和神经系统疾病也有一定关系。遗传因素的研究颇有争议。
（三）病因病机
肩周炎属中医痹症范畴，《黄帝内经·素问》言“风、寒、 湿三气杂至合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹， 湿气胜者为着痹”，同时，女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天葵竭，肝血亏虚，不足濡养筋脉，复感外邪，故关节挛缩，活动不 利，气血不通则痛。
现代医学认为肩周炎是由肿瘤坏死因子、白细胞介素-1、转化生长因子等介导的炎性充血、渗出和成纤维细胞向肌成纤维细胞转变，纤维组织发生增生、 黏连，从而引起关节间隙变小、狭窄的过程。
ISAKOS委员会将导致肩周炎的因素归纳为四大类：①关节内病变；②关节囊挛缩制动；③关节外相关组织问题；④神经异常。
（四）临床症状
（1）有肩部外伤、劳损、或感受风寒史；
（2）肩部疼痛
1）初期常感肩部疼痛，疼痛可急性发作，多呈慢性常因劳累和天气变化后诱发；
2）初期疼痛呈阵发性，后期逐渐发展为持续性，并逐步加重，昼轻夜重，甚至不能安寐；
3）肩部受牵拉或碰撞后，可引起剧烈疼痛；
4）疼痛可向颈部或肘部扩散。
（3）功能障碍
1）肩关节各向功能均可受限；
2）早期多因疼痛，后期多因广泛粘连；
3）外展、内旋、后伸功能受限明显；
4）出现“抗肩”现象；
5）严重者肘关节功能亦受限，屈肘不能摸及对侧肩部以完成梳头、洗脸等动作；
6）后期，肩胛带肌、上臂肌群不同程度废用性萎缩，肩关节活动严重受限，疼痛减轻。
（五）病理分期症状
本病病程较长，根据病理过程可分为三个阶段：
（1）急性期：病期约1—2个月；起初为肩部酸楚、疼痛，多突然发生，夜间加重，肩臂活动因疼痛而受限，梳头、穿衣伸袖均感困难，偶尔因碰撞或活动而剧痛难忍。但此时肩关节被动活动尚可；
（2）粘连期：病期约2—3个月；急性疼痛期已过疼痛可有所减轻，但由于软组织变性、挛缩，发生纤维性黏连性“冻肩”，因而关节活动明显受限，若作被动外展与前屈运动时，同侧肩胛骨随之牵动，出现耸肩现象；
（3）缓解期：有两种趋向；通过治疗，肩部疼痛消减，肩关节的挛缩与粘连逐渐解除，功能恢复；部分患者未经治疗或怕痛不敢进行功能锻炼，致使肩关节周围肌肉萎缩，韧带挛缩、钙化，软组织广泛粘连，关节部分或完全“冻结”。活动范围更小，甚至僵化，此时痛反不明显。
（六）诊断依据
（1）多发生于中老年人，慢性起病或明显外伤史；
（2）肩部酸痛、钝痛，一般不能诉出关节痛的固定部位，严重时可放射到同侧上臂，夜痛明显，后期疼痛可减轻；
（3）肩关节主、被动活动均受限，以外展、上举及内旋为主，但拉锯运动时不痛；
（4）肩峰外、肩前方外缘啄突肱骨结节沟、肩峰及肩峰后起码有一处压痛，后期伴三角肌萎缩，无关节冲击痛。
（七）临床与实验室检查
（1）压痛点：肩周炎的压痛点往往在肌肉的起点或止点，即肌腹与肌腱或肌膜的联结处附近，或者在肌或肌腱常与骨突摩擦的部位。
压痛点可发现在肩前方的啄突外侧肱骨结节间沟、肩峰下及肩峰后。可见肩胛肌，冈上、下肌及三角肌萎缩。
（2）肩关节功能检查：两侧对比原则；肩关节上举、外展、后伸、内旋、外旋、环旋。检查可见肩部活动明显受限。
（3）特殊检查：
1）摸口试验：正常手在肩外展上举时，中指尖可触至对侧口角。根据受限可分为：轻度，仅触及对侧耳翼；中度，仅触到顶枕部；重度，达不到顶枕部。
2）摸背试验或摸肩胛：为肩内收、内旋动作，正常中指尖可经背后触及对侧肩胛下角。轻度受限者达不到背中线；重者仅能过同侧腋后线。
（4）实验室检查
X线检查，早期阴性，日久可显示骨质疏松，偶有肩袖钙化；大结节处钙盐沉着，关节间隙变窄/增宽。
（八）诊断标准
按照国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》中“肩周炎”为：
（1）好发年龄50岁左右，女多于男，右肩多于左肩，多为慢性发病；
（2）肩周疼痛以夜间为重，常被疼醒，但很少见肿胀；肩关节活动受限明显，甚至肩臂肌肉萎缩。查体：肩峰下广泛压痛，肩关节外展上举、外旋、后伸、后背上抬动作受限，不能脱衣、梳头等。
（3）有慢性劳损、感受风寒或外伤史。
（4）X片多为阴性。
鉴别诊断
（1）颈椎病（主要是神经根型）
以颈项肩背疼痛不适为主，上肢上举抬高疼痛反而减轻，牵拉下垂时疼痛 加重，疼痛为神经根性，多伴有放射性的手指麻木或麻痛、压痛。在肩部一般无压痛点。
疼痛常为麻痛、灼痛、放射性痛，多向手部放射，无肩关节活动障碍；肩痛伴颈项疼痛不适、颈项僵硬及颈项活动障 碍，可波及手指引起麻痛，有时发麻的手指有感觉障碍。
颈椎病患者肩、臂、手等上肢肌肉皆可萎缩，但以手部内在肌肉萎缩多见。
颈椎病X线片可见颈椎的排列及生理曲度异常，骨关节骨质增生等退行性病理改变。
（2）胸廓出口综合症
多表现为臂丛神经受压症状， 颈、肩臂麻木、疼痛、乏力，尤以尺神经受累为主，常可因肩、上肢抬高而使症状加剧。但麻木、疼痛并不按根性痛分布。
有的可表现为锁骨下动脉受压而出现肢体苍白、发冷；有的则可表现为锁骨下静脉受压而出现肢体间歇性肿胀，静脉瘀血青紫。
Adson试验阳性，肋锁压迫试验阳性， 过度外展试验阳性。
X线检查可排除是否有颈肋，第7颈椎横突是否肥大，是否有锁骨及第1、2肋骨畸形。
（3）肩峰下撞击综合征
肩峰下撞击综合征患者常有肩前方慢性钝痛，在上 举或外展活动时症状加重，患臂出现上举 60° ~ 120° 疼痛弧，且因疼痛或肌腱断裂导致肌力减弱。常用的检查方法为撞击试验。
X 线检查可见肱骨大结节骨赘形成、钩状肩峰、肩峰下面致密变或有骨赘形成、肩锁关节退变、肩峰 — 肱骨头间距缩小等现象。
MRI和B超检查可清楚显示肩周软组织，有利于明确肩峰下撞击综合征的发生原因。关节镜检查是肩峰下撞击综合征诊断的金标准。
（4）肩袖损伤
大多数肩袖损伤患者的痛点位于肩关节前外侧，当肩关节前屈和外展时疼痛加剧。少数外伤患者常自觉有撕裂声响、局部肿胀并有皮下出血，伤后局部疼痛始于肩峰处，后向三角肌止点放散，大结节与肩峰间压痛明显， 患者不能主动外展肩关节。此外，如是冈下肌小圆肌损伤， 则肩关节外旋困难 ；如是肩胛下肌损伤，则肩关节内旋困难。
体检可见肩袖损伤患者的大结节与肩峰间压痛明显，肩袖裂口经过肩峰下时还可出现弹响。
疼痛弧、 冈上肌试验、上臂下垂试验、肩峰撞击试验和撞击注射试验等可帮助明确诊断。
MRI 和肌骨超声检查能明确肩袖损伤的部位及其程度等，为后续治疗提供重要依据。当然，肩袖损伤诊的金标准仍是关节镜检查。
（5）肱二头肌长头腱炎
肱二头肌长头腱炎患者的肩关节前部疼痛可向上臂前外侧放射，并在肩部活动后加重，而休息后好转 。
体检中可见肱二头肌抗阻试验结果（Yergason 征）为阳性， 即在抗阻力情况下，屈肘和前臂旋后时，肱二头肌长头肌腱周围出现剧烈疼痛。
肱二头肌长头腱炎患者的肩部后前位X线片上常无明显异常。疑为肱二头肌长头腱鞘炎时，应常规摄肱骨结节间沟切线位X线片。部分患者的X线片上可见结节间沟变窄、变浅和沟底或沟缘骨赘形成 ；肩关节MRI检查可见长头腱鞘的慢性炎性改变。
（6）肩峰下滑囊炎
肩部疼痛、活动受限和局限性压痛是肩峰下滑囊炎 患者的主要症状 。疼痛一般位于肩部深处，涉及三角肌的止点等部位，亦可向肩胛部、颈部和手部等 处放射。肩关节、肩峰下和大结节等处有压痛点，且可随肱骨的旋转而移动。
对肩峰下滑囊炎患者，X 线片上可发现冈上肌上的钙盐沉着，肩关节 MRI 检查可见三角肌下方的积液较多。
（7）钙化性冈上肌腱炎
该病早期疼痛不明显，X 线片上可见冈上肌腱上有高密度影，后期因钙化逐渐被吸收变稀和突破肌腱组织而累及滑囊内神经末梢，可出现剧烈疼痛，这是钙化性冈上肌腱炎开始被吸收的表现之一。
肩周炎肩部慢性肌痉挛时肌肉疼痛、触痛，可以混淆诊断。例如胸大肌痉挛，可似心脏病；斜方肌、三角肌、前臂伸肌痉挛可被认作颈椎病；背阔肌痛又可混作胸部或腋窝病变。
如肩周炎合并有神经系统症状时应作神经检查，确定原发病灶， 注意区分根性神经痛和本病肌肉慢性痉挛引起的疼痛，前者呈刺痛，符合根性分布区域；后者模糊、不明确、 没有特定分布范围。胸部内脏疾病可诱发继发性肩部、臂部疼痛、慢性肌痉挛及血管运动障碍，应注意鉴别。
治 疗
（一）康复治疗
（1）主动运动
针对肩关节活动受限的症状，主动运动可改善肩关节活动度，包括指导患者进行肩外展、屈曲、后伸、绕环、耸 肩、旋肩、扩胸、展翅、体后拉手和爬墙等练习，且要循序渐进，制订适合患者本身的锻炼方案，并让患者建立信心和自我监督的心理机制以使方案得以实现。
（2）助力运动
助力运动多借助器械，可以完成一些徒手难以做到的动作并且增加运动治疗的趣味性。
钟学慧在研究中引入体操棒和吊环练习配合其他方案治疗，效果显著。
杜凯研究显示，Thera-Band 渐进式弹性阻力训练带训练对肩周炎有较好的疗效和预防作用。
（3）关节被动活动
关节被动活动广泛应用于肩周 的临床治疗中，幅度宜由小到大，循序渐进，包括：①做肩关节外展、外旋、后伸运动；②前屈、外展、后伸等全方位被动运动；③旋转运动，顺逆时针交替；④内收、上举和摇肩等方法。
（4）关节松动术
关节松动术是近年临床治疗肩周炎 的常用方法，应用较广，疗效肯定。
它是利用关节的生理运动及附属运动，通过一系列神经生理学效应达到治疗目的，主要作用有缓解疼痛、促进关节液的流动、松解粘连和增加本体反馈。国内用于治疗肩周炎的关节松动术多采用澳大利亚 Maitiland 方法。
（二）药物治疗
（1）中药治疗：临床治疗应结合具体辨证用药，有内服、 外用熏洗等方式。
王永伏等采用当归四逆汤内服治疗肩周炎50例，总有效率为92%。
中药局部熏洗具有温通经络、活血止痛、强筋健骨的疗效。
吕林英采用中药熏洗配合穴位贴敷及关节松动术（治疗组）治疗肩关节周围炎，并与口服塞来昔布联合功能锻炼（对照组）对照，结果治疗组总有效率 100%，显著高于对照组的70%，差异有统计学意义（P< 0.05）。
（2）西药治疗
非甾体抗炎药（NSAIDs）为目前治疗本病的常用药物，其特点是见效快，对炎症和免疫功能紊乱性疾病均有较好疗效，能迅速缓解疼痛，减轻炎症、肿胀等症状；但NSAIDs疗效有限， 不能防止疾病的发生和发展，停药后病情易反复， 并且此类药物的使用容易造成胃肠道损害。近年来，临床上常联合肌松剂治疗肩周炎，取得较好疗效。
（三）针灸治疗
（1）选穴
针灸是目前治疗肩周炎的主要方法之一，结合中医经络辨证，肩周炎病位在肩部经筋，与手三阳、手太阴等经络密切相关，故治疗上常选用局部穴位或配合远端取穴达到通经活络止痛之效。
查阅近几年文献，也有研究表明通过选用养老穴、肩痛穴、鱼肩穴等治疗肩周炎取得满意疗效。
（2）刺法
《灵枢·官针》中记载刺法有针对五脏相关病变提出的“五刺”，有以九针应九变的 “九刺”，有以适应十二经的各种病症的“十二刺”。近几年相关文献报道治疗肩周炎的刺法主要涉及 合谷刺、恢刺、齐刺、巨刺等。
（四）灸法
灸法是以艾叶等药物作为材料，点燃后在穴位或患处进行熏熨、烧灼，借温热刺激和药物的药理作用，达到防治疾病的一种方法，其广泛运用于治疗风寒湿痹、肩凝等疾病，疗效显著。
（五）现代针灸疗法
孙华堂等采用减压放血针加电针治疗肩周炎急性期，结果能更好地缓解疼痛，恢复肩关节功能活动，临床疗效显著。
刺血法治疗本病，疏通经脉中凝滞之气血，祛瘀生新，通则不痛，符合针灸“实则泻之，菀陈则除之”的治疗原则；电针则通过脉冲刺激达到促进代谢、改善 循环、消除炎症水肿的作用。
近几年也有相关文献报道，通过穴位埋线、穴位注射、腹针、平衡针等治疗肩周炎，均取得满意疗效
（六）手法治疗
手法通过机械性刺激可以改善局部血液循环，加快局部新陈代谢，减少炎性致痛物质 堆积，具有缓解肌肉痉挛，松解组织粘连，促进肌肉组织修复和生物力学功能恢复等作用。近几年文献报道，通过单纯手法或者结合针灸、拔罐、中药等其他手段治疗本病均取得较好疗效。
（七）针刀治疗
针刀治疗肩周炎能够对肩部病灶直接进行松解、剥离，消除或减轻受压的神经血管，增加局部氧供、血供，利于炎性物质的吸收代谢和损伤组织的再修复，从而达到恢复肩关节的力学平衡、改善肩关节功能活动的目的。
（八）物理疗法
临床上物理疗法主要包括超短波、蜡疗、热疗、 磁疗、光疗、微波、冲击波疗法等，特别是随着体外冲击波在医学领域的研究发展，拓展了其在骨伤科领域的适应证，在治疗骨骼肌方面取得良好疗效。
冲击波的作用机制是通过产生机械性刺激， 诱导活体组织内的生物学效应，如促进组织再生、 伤口愈合、血管生成、抗炎等。
其治疗肩周炎可以起到松解粘连、改善局部血液循环、抑制致痛因子释放及促进组织再生及修复的作用。
（九）封闭疗法
封闭疗法治疗肩周炎多选择在局部痛点或者关节腔内进行注射，也有利多卡因等麻醉药物进行臂丛神经阻滞，以缓解肩部疼痛和肌痉挛。常用注射药物以糖皮质激素、局麻药物为主，如地塞米松、 曲安奈德、利多卡因等注射液。临床上单独使用封闭疗法往往有远期疗效欠佳、对病程长者效果不明显等不足，故常联合其他疗法。
（十）手术治疗
（1）关节镜下松解：关节镜下松解治疗肩周炎在促进患者早期康复方面有着明显的优势。关节镜下松解术具有创伤小、术 后恢复快、疼痛轻等优点，所以关节镜松解治疗肩周炎受到更多重视。
关节镜下松解治疗肩周炎第一步松解由肱二头肌长头腱、盂唇及肩胛下肌上缘构成的肩袖间隙三角，松解前方关节囊、喙肱韧带、肩胛下肌滑囊及 上、中盂肱韧带，尤其注意松解二头肌腱入口部位的粘连，操作时注意保护臂丛神经及血管束。
第二步松解前下方关节囊和下盂肱韧带前束，松解完被动外旋肩关节可以在镜下看到肩胛 肌自由滑动，如果肩关节活动仍受限，则进行第三步松解。
第三 步松解后方关节囊和下盂肱韧带后束，此时需要注意保护下方的腋神经。关节镜下松解是进行彻底 360°松解还是选择性关 节囊松解仍未达成共识
（2）神经阻断术
神经阻断术治疗肩周炎时通过暂时性阻断肩胛上神经， 缓解肩关节疼痛， 从而促进肩关节活动度恢复。
（3）关节囊扩张术
关节囊扩张术也是肩周炎的一种有效治疗方法，在局部麻醉下向关节囊中缓慢注入生理盐水，通过液体压力对关节囊进行扩张，直到关节囊发生破裂，可联合关节腔内注射类固醇药物治疗。此方法也可以作为关节镜下关节囊松解或手法松解的辅助方案。
（4）开放手术
临床上较少采用开放手术治疗肩周炎， 此方法主要适用于手法松解或关节镜下关节囊松解失败的患者。
手术较常采用胸大肌-三角肌间隙入路， 首先松解肩袖与肩峰、 喙突、三角肌之间的粘连，需谨慎操作，因为存在腋神经损伤风险；然后沿肩胛下肌的上缘游离肩袖间隙，从而松解喙肱韧带和肩袖间隙。但是开放手术治疗肩周炎术后恢复时间较长，术后存在肌肉、韧带挛缩等问题。
肩周炎的功能锻炼
（1）弯腰晃肩
（2）蝎子爬墙
（3）体后拉手
（4）外旋锻炼
（5）双手背伸
（6）牵拉肩关节
肩周炎的预防：注意肩部保暖，避风寒，避免过度劳累；坚持功能锻炼，循序渐进；手法切忌粗暴。
参考文献：
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[4]肩周炎研究进展，世界最新医学信息文摘 2018 年第 18 卷第 76 期
[5]肩周炎治疗方法及其疗效的研究进展，中国骨与关节损伤杂志 2018 年 11 月第 33 卷第 11 期 Chin J Bone Joint Injury, Nov. 2018, Vol. 33, NO. 11
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[10]肩周炎的临床康复治疗进展，医学综述 2014 年 8 月第 20 卷第 15 期 Medical Ｒecapitulate，Aug． 2014，Vol． 20，No． 15
[11]肩周炎的诊断与鉴别诊断，中国社区医师 2005年第24期（第21卷总第294期）等等。