谦斋中医处方学——病因十四纲辨证(火)辩证

病因十四纲辨证(火)辩证

六、火

温之甚为热,热之极为火,三者异名同类,只在程度上有差别。一般以温邪属外感,火气属内因,凡是热性证候都称为热。正因为温、热和火性质一致,治疗大法不外清凉一途,但因轻重、表里分出种种法则,用药也十分细致。

不论火证或温热证,发病比较快,变化也比较多,在很短时间内可以酿成燎原之势。同时,火邪和温热之邪最易伤津动血烁阴,阴血津液损伤则火势必然愈炽。故治疗时宜急不宜缓,并宜随时防止伤阴动血,特别对老年、小儿和体质虚弱的患者更宜注意。

(一)实火

【主证】

口燥、口疳、头痛、目赤、咽喉、牙龈肿痛、心烦、失眠、身热、狂躁、吐衄、溺涩、便闭、脉象沉实滑数,舌苔黄腻黄糙或见灰黑、舌质红绛或尖生红刺。

【辨】

实火包括实热在内,都属里证。有的因表邪传里化热化火,以肠胃两经为多,如壮热、口渴、腹满、便闭等,甚则充斥三焦,在上焦为头胀、懊憹、咽喉肿痛,中焦为渴喜凉饮、胸膈烦闷,下焦为小溲赤涩、大便闭结等。有的起于脏腑之火,如醉饱胃火动,恼怒肝火动,房劳肾火动,忧郁心火动等;若以五脏为主,亦称五志之火,如心火的见证为心烦、掌热,肺火为咳血、咽干,肝火为头胀、多怒,脾火为怠惰、嘈杂,肾火为骨弱、尿赤淋浊等。

人身本有君火和相火,君火指心火,相火有二,一为肝胆之火,一为命门之火,生理违反正常时亦能为害。常见心火上亢则心烦、失眠、口舌糜腐;肝胆火升则头胀、狂乱、胸胁苦满;命门火逆则梦遗、耳鸣、面热足冷等,其中部分也属实火范围。

【治法】

1.苦寒制火法。

2.甘寒清热法。

3.泻下热积法。

4.釜底抽薪法。

5.升阳散火法。

6.清解内热法。

【论】

火性炎热,热则须清,火势上升,升则须降,前人所谓“亢则害,承乃制”。制火用苦寒,方如黄连解毒汤;清热用甘寒,如白虎汤;热盛大便闭结者宜凉下,如大承气汤;因便闭于下而火亢于上及有阴液枯涸趋向者,亦用凉下法,称作“釜底抽薪”,也叫“急下存阴”。

火郁于内可用升散,即“火郁发之”的方法,方如升阳散火汤。

脏腑之火,当分别施治,如心火用导赤散;肺火用泻白散;脾火用泻黄散;肝火用泻青丸;肾火用知柏八味丸。又如君火旺用黄连阿胶汤,相火旺用龙胆泻肝汤,总称为清解内热法。

【歌诀】

壮热口渴痞满硬,头胀懊恼咽肿痛,

渴喜冷饮胸膈烦,小便赤涩便闭停;

肝火头胀恼怒焦,心火心烦掌心找,

脾火怠惰嘈杂见,肺火咳血咽干燥,

肾火淋浊赤骨弱,心烦失眠舌糜晓,

头胀狂乱胁苦满,梦遗耳鸣面冷脚;

甘寒泻下苦寒制,抽薪散火内热清,

白虎大承黄连解;

升阳青赤黄白知,黄连阿胶龙胆治。

【歌诀解释】

前12句,根据实火分为3种编纂而成的。

①表邪传里之火,以肠胃两经为多,如壮热、口渴、腹满便闭等;甚则充斥三焦,在上焦为头胀、懊憹、咽喉肿痛,中焦为渴喜冷饮、胸膈烦闷,下焦为小便赤涩、大便闭结等。

②五脏之火,肝火为头胀、恼怒焦灼,心火为心烦、掌心热,脾火为怠惰、嘈杂,肺火为咳血、咽干,肾火为尿赤淋浊、骨弱。

③君相之火,心头上亢则心烦、失眠、口舌糜腐,肝胆火升则头胀、狂乱、胸胁苦满,命门火逆则梦遗、耳鸣、面热足冷等。

后3句,“白虎”为白虎汤,“大承”为大承气汤,“黄连”为黄连解毒汤,“升阳”为升阳散火汤,“青”为泻青丸,“赤”为导赤散,“黄”为泻黄散,“白”为泻白散,“知”为知柏地黄丸,“黄连阿胶”为黄连阿胶汤,“龙胆”为龙胆泻肝汤。

【兼证和治法】

1、风火:见“风”纲。

2、寒包火:内脏有热,又受寒邪外束,见“寒”纲。

3、湿火:亦称湿热,湿郁热伏,证见烦闷,小溲短赤,足胫红肿疼痛等,治宜清利,方如胜湿清火汤。

(二)虚火

【主证】

潮热、手足心热、面赤足冷、烦渴、盗汗、倦怠、脉象细数或浮数无力。

【辨】

虚热、虚火多为血虚、阴虚引起,常发于劳倦困顿之后。虚热发热多潮热、掌心热、两颧泛红;虚火则面热、咽痛、齿痛、下肢反冷。

浮阳上越,似火非火,或阴盛格阳,躁热自汗,与一般所说虚火有别。

【治法】

1.滋阴降火法。

2.甘温除热法。

3.引火归原法。

【论】

治虚热、虚火均以滋补为基础,阴虚有热用滋阴降火,方如大补阴丸;气虚有热用甘温除热,如补中益气汤;火浮于上用引火归原,如七味都气丸

【歌诀】

潮热掌心两颧红,咽齿目赤面足冷;

滋阴甘温火归原,大补益气七味明。

(三)温邪

【主证】

身热午后热盛、自汗或无汗、头痛、口干、咳嗽、红疹、红斑、神昏、痉厥、便闭或热利。

【辨】

诊断温病,必须分清上、中、下三焦及卫、气、营、血四个阶段。外感温邪从上焦传中焦再传下焦,并自卫分入气分入营分再入血分,称为“顺传”。在上焦卫分,证见寒热、自汗、咳嗽、口干,在中焦气分为壮热、渴饮、便闭、溲黄,由气入营为烦闷、神昏、发疹发斑;在下焦血分为痉厥抽风等。

也有不循次序,在上焦,即见神昏证状者,称作“逆传”,或一起即见中焦里证,多属“伏气”温病。

【治法】

1.辛凉轻解法。

2.清气透邪法。

3.凉营清心法。

4.清热开窍法。

5.两清气营法。

6.补液息风法。

【论】

叶天士曾指出治疗温病的大法:“邪在卫汗之,到气方可清气,入营犹可透热转气,入血就恐耗血动血,直须凉血散血。”故初期在上焦卫分宜辛凉轻解,方如银翘散;入中焦气分宜清凉透邪,如白虎汤;气血两燔则两者兼顾,如玉女煎。

热入营分亦称邪陷心包,轻者凉营清心,方如清营汤;重者清热开窍,如安宫牛黄丸。倘伤血劫液动风,当用滋补镇静,方如大定风珠,温病至此,邪气已去八九,真阴仅存一二,故急急填阴塞隙,实质上是一种虚证治法。

【歌诀】

寒热自汗口干咳,壮热渴饮二便别,

红绛烦昏斑疹血,光干抽风又痉厥;

辛凉清透两清营,凉营开窍滋息风,

银翘白虎玉女煎,清营安宫大定风。

【歌诀解释】

前4句,根据温病分上、中、下三焦及卫、气、营、血四个阶段编串而成的。

在上焦卫分为寒热、自汗、口干、咳嗽;

在中焦气分为壮热、渴饮、便闭、溲黄;

入营为舌质红绛、烦闷、神昏、发疹发斑、口鼻出血;

伤阴为舌光干绛、抽风、痉厥等。

后两句,“银翘”为银翘散,“白虎”为白虎汤,“玉女”为玉女煎,“清营”为清营汤,“安宫”为安宫牛黄丸,“大定”为大定风珠。

【兼证和治法】

1、风温:亦称风热,温邪之夹风者,证治同外感温病初期。

2、湿温:指温邪夹湿。除一般温热证外,兼见胸闷、恶心、身重疼痛、两足不温,小溲短少、便溏、舌苔厚腻,甚则神识似明似昧、发出白[插图]等。治法宜清热化湿,斟酌孰轻孰重,双方兼顾,方如三仁汤、甘露消毒丹。

3、温毒:指温邪时毒,证见面赤斑斑如锦纹或头面红肿、目不能开、咽痛、身热、口渴、烦躁、便闭、溲赤,治宜清温解毒,方如普济消毒饮。

4、温疫:疫病之热性者,见纲七“疫”。

总结:火分为实火、虚火、温邪。

温之甚为热,热之极为火,三者异名同类,有程度上的差别。火证、温热证发病较快,变证也较多,火邪、温热之邪最易伤津动血,故治疗时宜急不宜缓,且宜随时防止伤阴动血。

具体治法:

实火采用苦寒清热法、甘寒清热法、泻下热积法、釜底抽薪法、升阳散火法、清解内热法。

虚火采用滋阴降火法、甘温除热法、引火归原法。

温邪采用辛凉轻解法、清气透邪法、凉营清心法、清热开窍法、两清气营法、下液息风法。

【方剂选要】

1、黄连解毒汤:黄连、黄芩、黄柏、山栀。

2、白虎汤:知母、石膏、甘草、粳米。

3、大承气汤:大黄、玄明粉、厚朴、枳实。

4、升阳散火汤:柴胡、防风、葛根、升麻、羌活、独活、人参、白芍、生炙甘草。

5、导赤散:生地、木通、甘草、竹叶。

6、泻白散:桑皮、地骨皮、甘草、粳米。

7、泻黄散:藿香、山栀、石膏、防风、甘草。

8、泻青丸:龙胆草、山栀、大黄、川芎、当归、羌活、防风。

9、知柏八味丸:地黄、山萸、山药、丹皮、茯苓、泽泻、知母、黄柏。

10、黄连阿胶汤:黄连、黄芩、白芍、阿胶、鸡子黄。

11、龙胆泻肝汤:龙胆草、山栀、黄芩、生地、柴胡、车前、泽泻、木通、当归、甘草。

12、胜湿清火汤:苍白术、茯苓、苡仁、石斛、石膏、知母、猪苓、泽泻、荷叶。

13、大补阴丸:生地、龟板、知母、黄柏、猪脊髓。

14、补中益气汤:黄芪、人参、甘草、白术、陈皮、当归、升麻、柴胡、姜、枣。

15、七味都气丸:肉桂、熟地、山萸、山药、茯苓、丹皮、泽泻。

16、银翘散:银花、连翘、桔梗、荆芥、豆豉、薄荷、牛蒡、甘草、竹叶。

17、玉女煎:石膏、知母、玄参、生地、麦冬。

18、清营汤:玄参心、莲子心、卷心竹叶、连翘心、连心麦冬、犀角。

19、安宫牛黄丸:牛黄、犀角、郁金、黄连、朱砂、冰片、麝香、珍珠、山栀、黄芩、雄黄、金箔。

20、大定风珠:白芍、阿胶、龟板、生地、麻仁、鳖甲、牡蛎、麦冬、五味子、甘草、鸡子黄。

21、三仁汤:杏仁、滑石、通草、蔻仁、竹叶、厚朴、苡仁、半夏。

22、甘露消毒丹:滑石、茵陈、黄芩、菖蒲、川贝、木通、藿香、射干、连翘、薄荷、蔻仁。

23、普济消毒饮:黄芩、黄连、升麻、玄参、连翘、板蓝根、马勃、牛蒡、薄荷、僵蚕、升麻、柴胡、陈皮、桔梗。

【药物分类】

1、清实火:黄连、黄芩、黄柏、桑皮、龙胆草、芦荟、石膏、知母、寒水石、滑石、山栀、丹皮。

2、清虚热:银柴胡、地骨皮、白薇、青蒿、生地、竹茹、芦根、茅根、瓜蒌皮。

3、疏温邪:桑叶、菊花、豆豉、薄荷、蝉衣、牛蒡。

4、解热毒:银花、连翘、犀角、青黛、板蓝根、大青叶、玄参、马勃、人中黄、山豆根。

摘自:谦斋医学文稿/秦伯未著;孙其新,孙丽那编.—北京:中国中医药出版社(转自:医学小白的成长日记)


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