患者持续高血钙，原因是......
作者： 福建中医药大学附属人民医院 秦雪君 郑峰
前言
血钙大于2.75mmol/L时称为高钙血症，系多种原因引起的综合征。高钙血症在临床上不常见，多无特征性症状而只能通过血钙测定发现。
高钙血症常见于：⑴钙溢出进入细胞外液（如肿瘤时骨矿物质过度被吸收）；⑵肾对钙重吸收增加（如应用噻嗪类药物）；⑶肠道对钙吸收增加（如维生素D中毒）；⑷骨骼的重吸收增加（固定不能活动时）；（5）原发性甲状旁腺功能亢进而致甲状旁腺激素（PTH）过度分泌。
案例经过
患者郑某某，男，83岁，2018年1月因“特发性（原发性）高血压；慢性阻塞性肺病；高脂血症”于福建中医药大学附属人民医院心内科住院治疗，病程中反复头晕，颜面及双下肢浮肿。
住院期间生化检查单血钙：2.67mmol/L↑，尿酸：471.9μmol/L↑，余未见异常。2018年6月因“反复排尿不畅1年，加剧1月”为主诉，于福建中医药大学附属人民医院泌尿外科住院治疗。住院期间生化检查单中血钙：2.63mmol/L↑，余未见异常。
临床案例分析
2021年5月14日再次就诊于福建中医药大学附属人民医院心内科门诊。
主诉：眩晕，活动气促，疲乏无力
现病史：眩晕，反应迟钝，认知功能减退，活动量减少，口干、口苦，头晕，动则气促，痰白带泡沫，食欲减低，无发热恶寒，寐尚可，尿频数。耳聋，沟通困难。今以“湿浊中阻证，哮喘”在本院心内科门诊就诊。
家族史：无特殊
体格检查：血压：134/82BP,双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音。
就诊诊断：1、前列腺增生；2、特发性（原发性）高血压；3、充血性心力衰竭（NYHA2级）；4、慢性阻塞性肺病；5、支气管哮喘，非危重。
检验案例分析
门诊生化检查报告单如图1所示：
图1 患者生化检查结果
该患者生化报告单中高钙引起了报告审核人员的注意，LIS查阅该患者既往检查结果，发现该患者2018年1月在心内科住院生化结果中血钙：2.67mmol/L，2018年6月在泌尿外科住院，期间血钙：2.63mmol/L。是什么原因导致该患者持续高血钙？首先按照标本复查流程进行复查：
标本复核：标本性状良好，未见纤维丝、凝块、溶血等异常；
仪器状态：仪器状态良好，未见报警；
质控状态：该项目室内质控在控，移动均值实时显示该项目无总体偏高；
结果复测：将该标本放在另一台生化仪器上进行复查，检查结果为3.43mmol/L，两次结果相差2%，结果偏倚符合标本复查偏倚要求（钙<2.5%）。
根据报告单结果分析，患者表现为：
1：高钙血症：血钙增高，复查结果一致。
2：肾功能受损：肌酐、尿酸增高，肾小球滤过率（GFR）降低。
从这张生化检查单上我们可以发现患者存在高钙血症，肾功能受损，而结果后面又隐藏着什么呢？我们是否还能做点什么？
问题一：肾功能受损的原因？
分析：患者表现为肌酐、尿酸增高，GFR降低。既往无肾病史，尿常规中尿蛋白结果阴性，因此我们判断患者出现肾功能轻度受损，分析其可能的原因是：
1、患者既往高血压病史，可能由于长期高血压引起的肾小球内高压所致；
2、由于患者仅表现为肌酐升高，尿素氮未见升高，可能是早期肾脏损伤，PTH升高可加重肾脏负荷，影响肾功能。
问题二：血钙升高的原因？
分析：血钙升高的原因包括摄入过多、甲状旁腺功能亢进、血液系统肿瘤、肿瘤骨转移等因素。患者肾功能轻度受损，年纪较大，钙的合成及吸收功能受影响，一般会出现低钙，然而患者的血钙却如此之高。并且近半年来的检查结果都是高钙血症。患者既往无肿瘤，无钙摄入过量史，因此我们把可能的原因指向了甲状旁腺功能亢进。
为证实高钙血症是否由甲状旁腺功能亢进所致，我们决定加做全段甲状旁腺激素（PTH）检测用以证实，结果如图2所示
图2 患者PTH检测结果
PTH：441.6↑
我们的建议性报告
从检验的角度通过分析和思考后，电话告知主诊医生：患者的高钙血症可能由甲状旁腺亢进所致，建议患者追加甲状腺彩色多普勒超声检查，以明确病因。之后，与患者家人取得联系，告知患者家人高钙血症之事，需进一步进行检查以明确病因。
后续情况
5天后患者再次来院检查，甲状腺彩色多普勒超声检查结果如图3所示：
图3 患者甲状腺彩色多普勒超声检查结果
超声检查结果提示甲状旁腺瘤，因此患者可能的诊断增加为：原发性甲旁亢，甲状旁腺瘤？高钙血症。心血管科门诊医生建议患者转诊甲乳外科进一步诊疗。
患者紧接着转诊甲乳外科，最后确诊为：原发性甲旁亢，甲状旁腺瘤，高钙血症。甲乳外科建议住院治疗。目前，患者已经进行甲状腺穿刺手术，等待病理结果。至此，该患者的高钙血症之谜应该算是破解。我们的建议性报告得到临床认可，从而帮助医生快速寻找病因，利于后期治疗。
知识拓展
高钙血症临床症状隐匿，表现多样。原发性甲状旁腺亢进是门诊高钙血症患者最常见的原因，住院患者中高钙血症多见于恶性肿瘤。这两种病因占所有高钙血症的90%-95%。
甲状旁腺功能亢进是一种自发甲状旁腺激素分泌过多导致高钙血症，其机制包括：
1.对骨的作用：PTH和骨组织破骨细胞受体结合，通过受体途径促进酸性磷酸酶合成和释放，酸性磷酸酶溶解骨基质羟基磷灰石，导致骨质溶解，骨中钙释放入血导致高血钙；
2.对小肠的作用：通过激活肾小管上皮细胞1α-羟化酶，促进25-羟维生素D转化为1，25-二羟维生素D，而后者通过特异性的受体途径在肠道促进小肠上皮细胞增强钙、磷吸收，升高血钙。
3.对肾的作用：PTH直接通过肾小管上皮细胞，促进钙的吸收和抑制磷吸收，实现升钙排磷，升高血钙其中第3个是PTH引起高钙的主要原因，长期高PTH导致骨基质溶质，引发骨质疏松，导致骨折发生。
检验案例总结
检验实验室设备自动化技术日趋成熟，检验科的各项工作对仪器及软件的依赖程度在不断加大。未来，检验科工作人员像是一组庞大工厂流水线上的工人，辅助仪器源源不断地为临床提供不同的检验数据。
大家非常关心的一个问题是：检验科工作人员的价值如何体现？在未来的发展中，需要从检验结果中敏锐嗅察出异常数据背后可能的原因，并主动分析，进而提升检验数据附加值，这是检验学科的核心竞争力和价值所在。而提供检验附加值的能力需要加快培养和储备临床检验应用型专业人才，即具备与临床进行有效沟通能力的人。
因此，未来的竞争，不仅仅是技术与设备的竞争，更是人才与能力的竞争。如何有效与临床进行沟通，提升检验附加值，需要检验人员在工作中用心发现，认真分析。本文通过真实案例来说明提升检验附加值的实现过程，案例得到了临床医生和患者双方面的高度认可。
临床案例总结
高钙血症在临床上症状较隐匿，表现多样，经常与其他临床症状合并出现。通常需检查电解质才能发现问题。临床上持续的高血钙要从多方面去寻找原因。
文中案例患者2017年开始出现高钙血症，由于患者年龄较大，所患疾病较多，高钙血症症状并不明显，故而在几次门诊就诊及住院治疗中均未引起重视。检验科工作人员从检验角度经过分析和思考，通过建议性报告，积极与临床沟通，协助临床找到高钙血症的病因，这次检验与临床之间的对话很有意义。精准医学正需要这种多学科之间的协助，才能共同解决更多的问题。
专家点评
林青（福建中医药大学附属人民医院检验科主任，主任技师）
原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺本身病变（肿瘤或增生）引起的甲状旁腺激素（PTH）合成与分泌过多，导致血钙增高和血磷降低。PTH促进骨基质分解，粘蛋白、羟脯氨酸等代谢产物从尿中排泄增多，形成尿路结石或肾钙盐沉着症，加重肾脏负荷，影响肾功能。
由于高钙血症，患者可出现记忆力减退、淡漠、倦怠、肌无力、食欲减退等临床表现，长期高血钙可影响肾小管的浓缩功能，出现多尿、口渴等症状。
秦雪君主管技师在日常工作中能将检查结果结合患者临床表现等进行综合分析，主动给临床医生提出进一步检查的建议，为临床进一步明确诊断提供帮助，彰显出扎实的理论基础和丰富的临床工作经验。
检验人员在工作中应主动学习临床医学和检验医学的专业知识，不断提升自己的知识储备和工作能力，积极与临床沟通交流，协助临床做出正确、全面的诊断。
来源：检验医学