【综述】假性颞叶癫痫
文章来源：中华神经科杂志, 2021,54(5) : 514-518
作者：王薇薇 吴逊
摘要
癫痫为网络性疾病，在颞叶内侧癫痫（mesial temporal lobe epilepsy，MTLE）的网络中海马为关键成分［1］，还包括其他癫痫源性结点。网络存在扩布功能，所以颞外癫痫源性发放可以扩布至颞叶从而出现MTLE的症状及头皮脑电图异常。如果影像学发现颞叶以外有病变，诊断并无困难，但影像学无异常者诊断有一定困难［2］。临床发作的症状可以源于相对安静的皮质区的发放，扩布至颞叶［1］。癫痫源区及棘波发放区是癫痫外科术前定位常用的概念，但癫痫源区可远离棘波发放区，导致术前定位有误，以至于20世纪50年代Rasmussen写道“对错误的患者做错误的手术”［2］。为了提高对颞叶癫痫复杂性的深入了解以及在术前评估中扩展思路，我们总结了近年有关文献供同道参考。
一、假性颞叶癫痫（pseudotemporal lobe epilepsy，PTLE）的定义及发生率
1965年Schneider提出“假性颞叶癫痫发作”的概念，此后也称之为PTLE［3］。
（一）定义
发作起始区在颞叶以外，而且在临床上是静止的，直到扩布至颞叶结构才出现与颞叶癫痫相似的临床表现及脑电图异常［2， 4, 5］。Elwan等［6］认为PTLE属于脑电图发作型式，癫痫源区在颞叶以外而脑电图发作型式在颞叶。两者的描述稍有不同。后者强调脑电图发作位于颞外，临床症状可有一些颞叶外症状［4， 7］。
（二）发生率
确切发生率难以统计。Rémi等［8］报道155例颞叶外限局性癫痫的发作时及发作间脑电图，其中14例脑电图在颞叶。Isnard等［9］报道50例颞叶癫痫患者138次发作中5例（10%）发作源于岛叶。Elwan等［6］报道55例患者采用颞叶癫痫灶切除术，其中10例为PTLE。
二、颞叶癫痫
颞叶癫痫是最常见的难治性限局性癫痫，也是外科治疗的主要类型［10, 11］。颞叶癫痫是网络性疾病，这个网络的结构包括颞叶内侧及外侧［12］。Kahane等［13］将颞叶癫痫分为5个亚型：内侧型，颞极型，内外侧型，外侧型及颞叶泛化型（temporal plus seizure）。
（一）MTLE
为颞叶癫痫中最常见者。脑内电极证明发作起源于海马或杏仁核［10］。临床特点：发作始于腹部先兆及（或）似曾相识而后出现意识障碍及自动症（口咽及同侧手），同时伴有对侧上肢肌张力障碍性姿势［14］。颅内电极记录海马有快发放（rapid discharge），分两型：（1）低频率高波幅棘波节律继之快波发放；（2）快波发放前无棘波。快波发放为12~13 Hz持续（8.9±3.2） s［15］。
（二）颞叶外侧癫痫（lateral temporal lobe epilepsy，LTLE）
包括新皮质颞叶癫痫（neocortical temporal lobe epilepsy，NTLE），至今对其研究较少。发作症状与MTLE相似。如发作起源于颞后部可有视觉先兆或躯体感觉先兆，颞横回起源者可以有听觉先兆。限局性运动发作继发全面发作明显多于MTLE［7， 16］。
三、PTLE的电生理
Elwan等［6］报道了PTLE 10例（37次发作），MTLE（均有海马硬化）12例（45次发作）及NTLE 11例（41次发作）的脑电图。发作开始型式（IOP）：PTLE 6例（9次发作）限局于颞区（节律性δ4次，节律性θ4次，节律性α1次）；MTLE 3例（6次发作）限局于颞区；NTLE 3例（5次发作）限局于颞区，3组间无差异。发作开始后型式（LP）：PTLE 5例8次发作颞区θ节律出现时间中位值在18 s（范围6~23 s），仅1次在65 s后；MTLE节律性θ见于17次发作（P＝0.08）；NTLE仅见于2次发作（与MTLE比P<0.001）。从脑电图发作开始到出现临床症状的时间、IOP及LP持续时间3组无差异。
Lee等［7］报告33例NTLE均经长程视频录像脑电图（VEEG）、PET及发作时相减SPECT（subtraction ictal SPECT）确定。但颅内电极记录发现发作起源于外侧颞叶22例（14例在前外侧，即脚间凹联线前），顶叶5例，额叶3例，颞顶叶2例，枕叶1例。
（一）源于岛叶的PTLE
Penfield和Faulk ［17］于1955年报道电刺激岛叶出现颞叶癫痫症状。因岛叶位于深部头皮电极很难获得真实的脑电图信号，颅内电极才是有效的方法［18］。Isnard等［9］报道5例患者临床诊断为颞叶癫痫，但立体脑电图（stereotaxic electroencephalogram，SEEG）记录发作始于岛叶。例1：发作始于岛叶后1/4的低电压快活动，15 s后扩布至颞叶内侧；例2：节律性棘波2 min内从岛叶前扩布至岛叶后，而后至额叶外侧及颞盖；例3：始于右侧岛叶后部的节律性募集性发放（recruiting discharge）逐渐扩布至全岛叶，而后至双侧裂上下岛盖；例4：发作始于右岛叶前下1/4的低电压快活动，200 ms后扩布至岛叶后上1/4呈节律性棘波。第二种发作型式为海马募集性棘波，而后到岛叶前及后上1/4。例5：发作始于右侧岛叶后下1/4的低电压快节律，向颞上回扩布，而后至侧裂岛盖，最后至中央前回。
（二）源于枕叶的PTLE
起源于枕叶的发放可迅速扩布至其他脑区出现症状［19］。枕叶起源的发放最常见的脑电图异常为颞叶或枕颞区尖波，仅18%限于枕叶范围内，甚至88%在颞叶［14， 20, 21］。Blume等［22］报道为63%。
（三）源于额叶的PTLE
Smith等［23］报道5例眶额区癫痫患者，其中4例硬膜下电极在眶额区的发放扩布至颞叶前内侧才出现症状。其扩布经路为钩束［24］。
（四）源于顶叶的PTLE
后扣带回与内嗅皮质和海马有密切联系［25］。Enatsu等［26］报道7例后扣带回癫痫患者，1例头皮电极在同侧颞叶，SEEG证明从后扣带回扩布至颞叶内侧出现MTLE的症状。刺激后扣带回的皮质和皮质间诱发电位（cortico-cortical evoked potential，CCEP）在颞叶内外侧均有反应。
四、PTLE的影像学
MRI可以发现颞叶外异常，以发育性异常最常见，如限局性皮质发育障碍（focal cortical dysplasia，FCD）、灰质异位、发育性肿瘤、海绵状血管瘤以及下丘脑错构瘤［6， 10］。也可有双重病理即海马硬化以及颞外发育性异常［27］。杏仁核、内嗅皮质、颞极、穹隆、乳头体、丘脑容积变小［10］。
Rémi等［8］报道33例顶枕区MRI有病变的癫痫患者中，14例电临床为颞叶癫痫。Powell等［28］报道2例MRI眶额区异常的癫痫患者中1例电临床为颞叶癫痫。
PET上广泛的发作间低代谢主要位于颞叶内侧、颞极、同侧颞叶新皮质、侧裂周围、岛叶、丘脑，有时也涉及额顶叶［10］。SPECT常难以区分颞叶癫痫与枕叶癫痫，其定位正确率分别为52.0%及54.5%［7］。Aykut-Bingol和Spencer［27］报道7例枕颞叶癫痫的SPECT结果显示：发作间4例颞叶灌流量下降，1例在枕颞区，2例无异常。Lee等［7］报道无病变的颞叶新皮质癫痫33例。利用统计学参数分布（statistical paramatic mapping，SPM）分析MRI及发作时相减SPECT定位正确者为18/33及13/25例。
五、颞外癫痫源区产生颞叶癫痫的电临床现象
（一）岛叶
岛叶与颞叶前内侧同为边缘系统的重要组成部分，有密切的相互关系［29, 30］。20世纪50年代初已发现源于岛叶的癫痫与颞叶癫痫相似［9， 26］。Cukiert等［18］报道1例49岁女性患者，40岁开始发作，先兆为胃气上升，而后出现右上肢自动症。偶有继发全面性发作。颧骨电极记录到右前颞癫痫性异常。MRI示右前岛叶海绵状血管瘤。皮质脑电图示棘波源于岛叶，扩布至前颞出现症状。仅切除右前岛叶病变，发作消失。
（二）枕叶
胎儿第8周颞叶从枕叶发展形成，两者关系密切［31］。枕叶癫痫因其扩布型式不同而有不同的临床表现［19］。24%表现为颞叶癫痫，仅18%为枕叶癫痫［32］。Palmini等［19］报道1例MRI枕叶萎缩，颅内电极17次发作中13次始于前颞、4次起始于颞后及枕，另3例（2例MRI有病变）≥80%以上发作源于颞叶。Rémi等［8］ 报道14例顶枕区病变，其发作间及发作时脑电图以及临床症状均为颞叶癫痫。Aykut-Bingol等［32］于1998年报道35例MRI示枕叶有病变的癫痫患者，12例（34%）电临床表现为颞叶癫痫。1999 Aykut-Bingol和Spencer［27］再次报道16例癫痫患者，其中11例MRI显示枕叶神经元移行异常（6例经病理确认）。16例均有海马或颞叶内侧萎缩。发作时13例有枕叶先兆（视觉），2例有颞叶先兆。8例视觉先兆后出现颞叶癫痫发作，2例从先兆到发作均为颞叶癫痫的表现。头皮脑电图显示：9例发作间棘或尖波位于一侧颞或双侧颞，发作时3例始于颞叶，3例始于枕叶，1例枕颞各有独立的发作起源，其他不能确定。13例应用颅内电极记录：2例发作间仅在海马或颞叶内侧有发作间发放，其他位于枕颞叶；发作时3例始于枕叶，4例始于颞叶，5例始于颞枕区，1例始于颞顶区。7例PET检查显示：4例颞叶代谢低下，1例在颞枕区，2例正常。10例手术结果表明：4例枕叶切除（2例受益）；2例颞枕叶切除预后不好；2例颞叶切除后再次手术扩大切除发作消失；2例颞枕交界处切除，术后无发作。作者建议将此类癫痫作为一实体称之为枕颞癫痫（occipitotemporal epilepsy），特点如下：先兆多为枕叶症状，发作时63%为颞叶的复杂部分性发作，33%为枕颞叶症状。
（三）额叶
额叶尤其是眶额区通过钩束、弓状束、扣带及下额枕束与其他脑叶互相联系。眶额区与海马、杏仁核有密切联系［33］，因此额区起源的癫痫可以表现为颞叶癫痫［34］。电刺激额叶可以出现无后放电的口消化道及咀嚼自动症［35］。Fish等［35］对51例癫痫患者在术前评估中植入颅内硬膜下电极或深部电极分别刺激额颞叶，结果刺激额叶内侧时56%在颞叶内侧有反应，36%在颞叶外侧有反应；刺激眶额区时40%在内侧颞叶、33%在外侧颞叶有反应。眶额区癫痫的临床表现分为3型：额叶型、颞叶型及额颞型［33， 36］。
扣带回起源的癫痫可表现为颞叶癫痫［37］。Shihabuddin等［24］报道1例29岁女性患者，19岁开始出现发作性胃部不适、恐惧，而后出现警觉性丧失及无目的活动，有时继发全面性发作，前者20余次/月。VEEG示发作始于右颞前下。PET示右颞代谢低下。MRI示右眶额区肿瘤。切除肿瘤，病理报告为多囊性星形细胞瘤。术后随访1年无发作。Smith等［23］报道5例源于眶额区的发作患者。发作前动作停止，并有味觉、嗅觉、闪光等先兆，而后出现颞叶癫痫症状。Powell等［28］ 报道1例扣带回胚胎发育性神经上皮瘤患者，电临床表现为颞叶癫痫，但有眩晕及找词困难先兆。
（四）顶叶
后扣带回与内嗅皮质及海马有丰富的联系［29］。Koubeissi等［25］报道1例22岁男性患者，近1年出现发作性无反应而后出现口咽自动症，发作后精神混乱，偶有右手异常姿势。VEEG监测到10次发作均始于右颞区的2~5 Hz活动，逐渐变为8~9 Hz活动，发作间在右前中颞有棘波。深部电极记录到发作始于右扣带回40 Hz活动，20~30 s后颞叶6~8 Hz活动，杏仁核及海马频繁癫痫样活动。PET示右颞外侧低代谢。MRI示右后扣带回占位病变，切除后2年无发作。Job-Chapron等［4］报道1例女性21岁患者，7岁起病，有发作性复杂先兆，包括下腹痛、恐惧、味觉症状，意识不完全丧失，很少有自动症。脑电图示在中后颞有棘波，发作始于左颞α样节律，继之广泛颞及中央区θ活动，颅顶（vertex）最著。SEEG示发作始于左后扣带回低电压快活动，此时无症状，13 s后内侧颞叶激活出现症状。
（五）灰质异位
异位灰质与大脑皮质间有广泛联系，这种异常的联系是癫痫发作的基本机制［38］。脑室周围结节状灰质异位（periventricular nodular heterotopia，PNH）与颞叶关系最密切，而且PNH中大多数有颞叶萎缩或形态异常［39］。Aghakhani等［40］报道8例PNH的SEEG结果，结果发现2例发作起源于异位灰质及同侧颞叶，2例起源于杏仁核及海马，4例起源于颞叶内侧及颞叶新皮质。发作为MTLE的症状。Li等［41］报道10例PNH患者，其中6例有边缘颞叶内侧的先兆（恐惧、上腹感觉、嗅觉或似曾相识），3例有颞外先兆（初级视觉及躯体感觉），1例无先兆。10例脑电图均有一侧或双侧发作间颞叶异常。发作时4例始于双颞，6例不明确，此6例加深部电极后发现发作开始的电变化在海马（3例）、颞（2例）、枕（1例）。
六、诊断
在PTLE的诊断中确定癫痫源区和症状区非常重要。癫痫源区为产生癫痫样放电区，切除此区后发作消失，而症状区为受到癫痫样放电的激活而产生症状的脑区。在临床上可由发作时的临床特点及脑电图型式确定症状区。这两个区不一定在同一脑区，尤其是癫痫源区远离功能皮质时更是如此。大脑有很多癫痫症状的“静息区”，扩布至其他脑区产生症状。这种现象在做切除性治疗时尤为重要［28， 35］。
对MRI无异常的PTLE确定诊断非常困难，此时应仔细观察发作时的症状及脑电图型式，有下列情况应该考虑PTLE的可能［2， 4， 9， 28， 31］。
1.先兆：如有非颞叶内侧的先兆，如视觉、眩晕、味觉、躯体感觉或言语障碍。
2.发作时：如有限局性运动或感觉症状，频繁继发全面发作。
3.脑电图：发作间颞叶以外甚至颞后有明确的癫痫样发放。发作时起始广泛超过前颞区或首先出现于颞外其他脑区，或开始的电活动不是MTLE发作典型的θ节律。
在颞叶外有MRI异常者也应仔细分析电临床与MRI异常之间的关系［4］。
PET及发作间和发作时SPECT仅可作为参考。因这两者为生理功能障碍引起的代谢及灌流量变化，与神经元丢失的程序及范围相关性很差，发作时的扩布也可引起代谢及灌流量的变化［6, 7， 9］。
颅内电极尤其是SEEG对确定PTLE及其癫痫源区具有决定性作用。在设计颅内电极时应考虑可能的癫痫源区及症状区以及异常网络中的重要节点［6， 9, 10， 27］。
七、治疗
（一）药物治疗
PTLE多为药物治疗效果不佳者［42, 43］。
（二）外科治疗
仅切除颞叶预后不好，因癫痫源区在颞叶以外，虽然症状为颞叶癫痫［3， 43］。20世纪50年已发现颞叶癫痫手术失败者癫痫源区常在岛叶［17］。起源于岛叶的PTLE经SEEG确认后做岛叶切除或热凝后发作可以消失［9］。
Li等［41］报道10例PNH患者均做颞叶手术，其中1例做前颞及脑室周围异位结节切除。术后随访6~150个月（中位值40个月），结果10例均为Engel Ⅲ~Ⅳ级。失败的原因：（1）PNH为癫痫源区继发影响颞叶；（2）双重病理各有独立的癫痫源区位于PNH和海马、杏仁核。
有报道做癫痫源区及症状区共同切除者取得良好效果［14， 32］。
（三）手术后病理
PTLE在颞叶外最常见的发育异常为FCD、灰质异位、海绵状血管瘤甚至下丘脑错构瘤［6， 44］。还有MRI难以发现的微发育异常（microdysgenesis）［2］。
八、展望
假性颞叶癫痫这一概念的提出主要的依据是外科切除颞叶治疗颞叶癫痫失败后，进一步研究失败的原因发现癫痫源区在颞叶以外。虽然对这个概念的深入研究不多，但临床基础研究提供很多线索，如颞叶在边缘系统中的重要作用，与其他各脑叶有丰富的相互联系，以及CCEP的研究。这种现象在其他脑叶很少见，表明颞叶癫痫的复杂性。在癫痫外科PTLE的概念有非常重要的意义，有关手术的预后。在术前评估中应时刻警惕癫痫源区与症状区分离的陷阱。
参考文献略
