骨科精读 | 拇外翻并发症的诊治技巧，这篇我打满分！
拇外翻也叫大脚骨病，是指拇趾向外偏斜超过正常生理角度的一种足部畸形，是目前最常见的足病之一。一般认为拇趾的外翻角＞15º可诊断为拇外翻。
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拇外翻后常常伴有足的其他部位病变，如足底胼胝、跖骨痛、锤状趾、小趾滑囊炎、扁平足等。其中足底胼胝、跖骨痛严重影响患者工作、生活。
因为拇外翻患者常常出现足部横弓塌陷，也就是前脚掌增宽。足横弓塌陷的后果是跖骨头的位置低了（跖骨头下陷），走路时下陷的跖骨头与地面长期摩擦，就会引起足底胼胝，进而引起前足部疼痛，医学上称之为应力性跖骨痛。
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就大部分跖痛症而言,可以通过应力鞋垫、药物等保守治疗可取得较好的疗效，若保守治疗无效,则可采取手术治疗,其目的在于恢复前足正常的应力分布；手术方法包括Weil截骨、Jacoby截骨。
Weil截骨的概述：
Weil截骨术通过对跖骨头、颈部位进行斜行截骨，以实现短缩跖骨、抬高跖骨头，从而为跖趾关节减压，并将跖骨头的负重区移至足底有健康软组织覆盖的正常区域，减轻疼痛。由Dr. L.S . Weil在1985年报道而得名，其首先提出并应用于中央跖痛症 (第 2 ～4 跖骨) 患者，随后由Barouk 医师在欧洲推广；通过对跖骨头、颈部位进行斜行截骨，以实现跖骨短缩；与传统的截骨术相比，W eil截骨术具有操作简单、截骨部位接触面积大、断端固定可靠等优点，因此在前足疾患的矫形手术中应用日趋广泛。
Weil截骨术的适应症：
最适用于由跖骨过长或跖倾过大导致的中央跖痛症者，可通过恢复跖骨正常的负重抛物线，以缓解疼痛；其他还包括：跖趾关节背侧半脱位或脱位；跖趾关节内外翻；交趾（骑跨）畸形；类风湿性关节炎导致的各种跖趾关节畸形等引起的相应跖骨头下方疼痛性胼胝，久治不愈，严重影响患者工作、生活者；跖骨远端无明显畸形，直径大于1cm者；
Weil截骨术的禁忌症
病期短，无症状或症状不明显者；跖骨远端有显著畸形，直径小于1cm者。
Weil截骨术的操作要点及技巧
标准的Weil截骨术：
1、局部麻醉，驱血带驱血扎于踝上作止血带用
2、于跖骨背侧远端1/3 至近节趾骨基底部做一2～3cm纵切口，同时行相邻两个跖骨手术，可在它们的中问做3 cm长的纵形切口
3、显露跖趾关节囊并于伸趾位切开，以避免损伤关节软骨。随后切开部分侧副韧带，将近节趾骨跖屈，彻底显露跖骨头，应尽量避免剥离跖侧的软组织，以保证截骨端稳定性，并减少对跖骨头血供的破坏
4、标准截骨：自跖骨头关节面最背侧端下方2mm，沿足底负重平面方向，自关节内向近端做斜行截骨，该平面通常与跖骨干成25°左右，近端截骨部位常位于跖骨干中远 1/3 交界处(跖侧骨干与干骺端交界处)
5、截骨面平行于足底可确保跖骨头向近端移位时不会发生抬高或下降。由于 2～4跖骨的跖倾依次减小，因此截骨平面与跖骨干之间的夹角也应相应减小
6、截骨完成后，将跖骨头推向近端，通常短缩3~5mm
7、如患趾存在水平面的畸形（内外翻），在向近端移动跖骨头时，应同时将其向内或向外推移，移动距离可达骨皮质宽度的1/3~ ½
8、垂直于截骨面固定；
（图7）
改良的Weil截骨术：
1、如果截骨面与跖骨干间的角度过大，不与足底平行，就会导致跖骨头在向近端短缩的过程中发生下降，引起跖痛症的复发
2、而实际操作中常难以做到与足底完全平行，故有学者进行了改良截骨
3、Schuh等建议平行于截骨面再将近端骨质锯除2mm，以避免跖骨头向跖侧移位（图I）
4、Maceira等提出了关节外3步截骨（图8）
（图8）
（图9）
Jacoby于 1973 年报道了在跖骨远端“V”形截骨缩短跖骨的术式治疗跖痛症，效果满意
具体为在跖骨颈背侧用微型摆动锯“V”形截断跖骨，通过短缩跖骨减轻跖骨头承受的压力，达到减轻疼痛的目的
其手术适应证、禁忌证、麻醉、体位与手术切口、显露等均同Weil手术
（图10）
取相应跖趾关节背侧直切口，长约 2 cm，同时行相邻两个跖骨手术，可在它们的中间做 3 cm长的纵形切口，逐层分离，把伸趾肌腱拉向一侧，暴露跖趾关节
通常可见相应跖骨头周围肥大，跖骨颈变粗。修整增生肿大的跖骨头、跖骨颈，咬除多余骨赘
使用微型摆动锯在跖骨颈背侧“V”形截断跖骨，“V”形尖端距离跖骨头关节面 0.5~1 cm。然后，在截骨的近端“V”形两边各截除一个菱形的骨块，截去骨块的厚度为术前计划需要短缩跖骨的长度，然后将两截骨端对合嵌插
如果缝合骨膜后局部比较稳定，可以不行其他内固定；若对合后局部不稳定，可垂直截骨线钉入1枚直径2 mm螺钉固定，也可使用直径1.0 mm克氏针固定
此外，第2~4跖骨术后可以不行其他内固定(第1、5跖骨需行螺钉固定)
若对合局部不稳定，亦可从足趾末端插人一枚克氏针直达跖骨基底部固定
术后4~6周拔除克氏针，其他术后处理同Weil手术；
是跖骨远端斜形截骨，由于其截骨面单一，短缩下移距离可以掌握，临床疗效满意等优点，临床上应用该手术方法治疗跖骨过长引起的跖骨痛是首选方法之一
该手术对使用的锯片厚度有一定的要求，技术要求较高
除术前设计好科学的需要短缩的长度之外，还要注意截骨角度的把握；应清楚截骨面的方向会影响跖骨头短缩移位后是否降低跖骨头
Weil截骨术的问题
需螺钉固定截骨面，跖骨颈部较细，钻孔时应避免造成骨质劈裂
注意避免螺钉太长向下穿透跖骨头引起术后医源性跖痛；螺钉进针点应避免过于靠近远端而影响关节活动；
Weil截骨术需要术者需要充分掌握以下技巧：
（1）术前要综合考量病变跖骨的长度和术中短缩的骨量
（2）跖骨截骨面与跖骨干夹角尽量要小于25°
（3）截骨后必须要行螺钉或克氏针的固定
（4）如果相邻跖骨向跖侧下沉明显，还要行预防性截骨治疗
正是由于上述问题，临床上要规范掌握Weil截骨术，对初学者有一定的难度，需要一定的学习曲线。
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术前：
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术后拍片：
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Jacoby “V”形截骨术的特点是简单易行，截骨后截骨面稳定，跖骨短缩少，还可以根据患者需要上台跖骨头。
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两种手术方法对跖骨头处的疼痛和应力改善都比较明显，以Weil截骨组更显著，但两者无显著性差异。
两种截骨术均可以解除因病变跖骨受过度应力而引起的跖痛症，是当前治疗跖痛症临床最常用的术式，特别是Weil截骨术。
对于初学者，我们更倾向推荐Jacoby截骨术
我们应该知晓二者的优缺点，从患者的病情实际情况及个体需求等方面综合考虑选择更为适宜的手术方法治疗，这是取得良好疗效的关键。
本文为原创内容，作者刘军国老师！
刘军国
主治医师，骨科硕士研究生
从事骨外科工作10年，主要从事断指（肢）再植，四肢血管、神经损伤修复、先天性手足畸形矫治、四肢慢性溃疡创面的修复及创伤后功能重建、踇外翻、平足症治疗等手足踝部疑难性疾病的诊治，发表核心论文5篇