接种疫苗 有效预防肺炎球菌性疾病
进入冬春季节，由于节令变化，气候早晚温差大、天气干燥，呼吸道传染病高发。肺炎球菌是引起急性呼吸道感染的主要病原菌之一，可引发严重的肺炎球菌性疾病，严重威胁人们健康。尤其是在新冠肺炎疫情背景下，如何预防、治疗肺炎球菌性疾病是许多人关心的问题。
北京协和医学院群医学及公共卫生学院执行副院长冯录召研究员，主要从事流感、人感染禽流感、新冠肺炎等呼吸道传染病的监测和流行病学、疾病负担、疫苗效果和政策研究。今天我们邀请冯录召研究员介绍呼吸道传染病高发季节，肺炎球菌性疾病防控方面的知识。
问：什么是肺炎球菌，它是如何传播的？
冯录召：肺炎球菌性疾病是由肺炎球菌引起的一组可引发严重后果的感染性疾病。历史上已经有很多研究或者现象表明肺炎球菌性疾病是病毒感染之后常见的合并感染病原菌。
曾有一篇对1918年流感大流行时期美国芝加哥一些情况进行回顾的文献指出，当时芝加哥有2200多例因流感住院的患者，其中三分之一的患者死亡。通过对死亡患者标本进行分析发现，患者75%的肺组织可以培养出肺炎球菌。此外，流感病例从发病到死亡和肺炎球菌性疾病导致的肺炎从发病到死亡的时间间隔一致。近来有学者对1918年流感大流行期间的病例进行分析发现，流感和肺炎球菌性疾病从临床发病到死亡的平均持续时间均为10天左右。
流感病毒与肺炎球菌的合并感染是导致流感死亡很重要的原因。无论是季节性流感还是流感大流行期间，肺炎球菌性疾病都是常见的合并细菌感染，尤其是流感大流行时，肺炎球菌合并感染占40%左右。
相关研究也表明，肺炎球菌广泛分布于自然界，主要通过咳嗽、打喷嚏、说话等飞沫传播。该菌在人的口腔及鼻咽部正常携带，一般不致病，但当机体免疫力下降时则可能致病。临床症状为突然发病，高热、寒战、胸膜剧烈疼痛、咳铁锈色痰。因流感住院和死亡的病例中，肺炎球菌是常见的合并感染病原菌。因此，要特别防止流感病毒与肺炎球菌的合并感染，警惕二者协同作用。
问：刚才您提到肺炎球菌是常见的合并感染病原菌，那么新冠肺炎是不是也存在这种情况？
冯录召：今年年初，国际上已经发表论文表明，合并感染在自然界和呼吸道疾病中本来就很常见。我国今年1月已出现合并感染新冠病毒与甲流病毒的患者，国外也出现过合并感染病例。所以，对于新冠病毒感染来说，合并感染同样值得关注。
国内一些研究也揭示了新冠肺炎患者合并感染的情况，江苏省疾控中心有关专家曾发表一项关于新冠肺炎合并感染的研究。该研究于今年1月22日～2月2日采集江苏省内共257名新冠肺炎确诊患者的样本，其中有153位患者合并肺炎球菌感染，比例为59.5%。纳入该研究的新冠肺炎患者中，肺炎球菌合并感染最常见；其次为克雷伯肺炎菌合并感染及流感嗜血杆菌合并感染，新冠肺炎发病1～4天，合并肺炎球菌感染比率最高。武汉儿童医院的20例病例也有类似情况，40%的新冠肺炎患儿为合并肺炎球菌感染。
这也提醒我们应高度警惕新冠肺炎继发侵袭性肺炎球菌感染，并对新冠病毒合并肺炎球菌感染进行严密监测。
问：为什么合并感染或者继发感染是导致病情加重或者死亡的诱因机制？
冯录召：研究认为，流感与肺炎球菌感染具有协同作用。一方面，流感病毒不仅能引发上呼吸道问题，还会引起下呼吸道感染，损伤呼吸道上皮细胞，使肺炎球菌更易定植；同时，病毒导致的其他病理变化，比如表面活性物质被破坏、黏液分泌增多、炎症细胞浸润等，也有利于肺炎球菌致病。另一方面，肺炎球菌能增强流感病毒的致病力，而流感病毒又会进一步促进肺炎球菌的继发感染。免疫系统未发育完全的婴幼儿和免疫力下降的老年人，都是易感染肺炎球菌并致病的高危人群。
研究表明，如果小鼠只感染流感病毒或者只感染肺炎球菌，感染11天之后死亡率分别是35%、15%，而同时感染两种不同病原体后，病死率达到百分之百。另外，如果小鼠仅感染肺炎球菌，其肺部病理并没有明显的变化，而如果同时感染两种不同病原体，肺部则呈现严重弥漫性病变，肺泡结构发生变化，从而导致死亡。
因此，在流感季，人们可能面临着流感病毒与肺炎球菌的双重威胁，这一混合感染模式也使临床治疗更具挑战性。
问：面对流感与肺炎球菌的双重威胁，在新冠肺炎疫情防控的背景下，我们应该怎么预防肺炎球菌性疾病？
冯录召：很多专家呼吁应该注意新冠病毒与其他病毒合并感染的情况。但如果没有检测手段，单纯靠鉴别症状很难区分是否为合并感染，这也给疾病诊断造成了很大困难，所以我们现在强调要多病共防，除了预防新冠肺炎，还要预防流感及肺炎球菌感染。
9月29日，国家卫健委发布《全国流行性感冒防控工作方案（2020年版）》，包含17项重点工作。方案特别提出，接种流感疫苗是预防流感的有效手段。接种流感疫苗可显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。结合今年新冠肺炎疫情形势，为尽可能降低流感危害，减轻新冠肺炎疫情防控压力，推荐按照如下顺序优先对重点和高风险人群进行流感疫苗接种：医务人员，包括临床救治人员、公共卫生人员、卫生检疫人员等；养老机构、长期护理机构、福利院等人群聚集场所脆弱人群及员工；重点场所人群，如托幼机构、中小学校教师和学生，监所机构在押人员及工作人员等；其他流感高风险人群，包括60岁及以上的居家老年人、6月龄～5岁儿童、慢性病患者、6月龄以下婴幼儿的家庭成员和看护人员，以及孕妇、备孕女性。
问：流感疫苗和肺炎球菌疫苗可以同时接种吗？接种疫苗是否有年龄限制？
冯录召：灭活流感疫苗可与其他灭活疫苗及减毒活疫苗，如肺炎球菌疫苗等同时在不同部位接种，但在接种流感减毒活疫苗后，必须间隔28天以上才可接种其他减毒活疫苗。
抵抗力弱的老年人和婴幼儿是较易受肺炎球菌攻击的人群。老年人往往患有呼吸系统、心血管系统等原发病或是慢性疾病，是流感的主要受害者。因此我们强调，65岁以上老年人可同时接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗。流感疫苗可以每年接种，而肺炎球菌疫苗则不必每年接种。
5岁以下的儿童免疫系统发育还不完善，免疫力低下。尤其是6月龄以下的宝宝，其免疫力主要依靠出生时从妈妈体内获得的母传抗体，要格外警惕肺炎球菌入侵。母传抗体水平在宝宝出生时最高，其浓度随婴幼儿成长而逐步降低。婴幼儿6月龄时，母传抗体水平降至最低，同时其自身对病原感染的免疫力也极低，给细菌和病毒提供了入侵机会，因此需要接种疫苗来增强其对特定疾病的免疫力。
世界卫生组织将儿童肺炎球菌性疾病列为“需极高度优先”使用疫苗预防的疾病，由此可见该疾病的严重性及疫苗的重要预防作用。因此，我们鼓励6月龄以内的婴幼儿接种肺炎球菌疫苗，以减低肺炎球菌性疾病感染风险及合并感染和继发感染的可能性。但对于流感疫苗来说，现在的流感疫苗只适用于6月龄以上婴幼儿，6月龄以下婴幼儿不宜接种。但可以通过对婴儿家庭成员和看护人员接种流感疫苗，来为6月龄以下婴幼儿预防流感。此外，还可以鼓励孕妇接种流感疫苗。孕妇接种流感疫苗后，不仅能有效预防自身发生流感，从而更好地保护胎儿健康，还可以将体内抗体传递给胎儿，使胎儿在出生后半年内得到保护。
问：接种了流感疫苗后，还有必要接种肺炎球菌疫苗吗？
冯录召：流感疫苗针对流感病毒，肺炎球菌疫苗针对肺炎球菌，在非流感流行季节，肺炎球菌导致的病例也普遍存在。流感疫苗保护作用只能持续6～9个月，每年都需要接种，而按免疫程序接种肺炎球菌疫苗后，抗体持续时间长，且肺炎球菌疫苗覆盖最易感染肺炎球菌的各个年龄段。
肺炎球菌在很多国家和地区的流感预防中是很重要的一项内容。有研究显示，接种肺炎球菌疫苗后，患病毒相关肺炎的儿童数量大幅减少，降低了继发感染的可能。此外，年龄2个月以内的婴幼儿接种肺炎球菌疫苗后，患流感相关的肺炎也减少了。7价肺炎球菌结合疫苗接种率增加10%，流感相关肺炎能够减少40%～50%，也就是说，肺炎球菌疫苗能够起到间接的保护作用。
因此，流感季期间，建议同时接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗，提高疫苗防护效果。
问：接种肺炎球菌疫苗的效果如何？个人应如何更好地预防新冠肺炎？
冯录召：相关研究表明，常规接种小儿7价肺炎球菌结合疫苗可以大大降低肺炎球菌性疾病的发病率与死亡率，13价肺炎球菌结合疫苗上市后，侵袭性肺炎球菌疾病（IPD）的发病率显著下降。
肺炎球菌结合疫苗与用于预防百日咳、白喉、破伤风、流行性脑脊髓膜炎等疾病的疫苗同时接种，对肺炎球菌结合疫苗本身及其他疫苗的免疫原性均不产生明显影响，不仅具有良好的安全性，还可减少接种次数，提高免疫效率。
总之，肺炎球菌疫苗接种越早效果越好，可以单独接种，也可以与其他疫苗联合接种或同时接种，以降低疾病风险。尤其是在新冠肺炎疫情防控战场上，除了少出门、戴口罩、勤洗手、常通风外，接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗也是重要的防护方法。综合防控措施与疫苗接种互相配合，相得益彰，不仅可以预防流感，降低肺炎球菌性肺炎和新冠肺炎的患病率，还能减少就诊发热门诊的次数，降低感染风险。（叶阳欢整理）