吕仁和治疗小便不利应用五苓散的体会

2005年学生在北京东直门进修期间，得吕仁和老师推荐，有幸拜读其爱徒张宁教授“五苓散治疗小便不利的临床应用” 一文，临床受益匪浅，今不揣己之浅陋，摘录下来与同道分享。

小便不利是指小便不能正常从体内排出，其涵义包括尿量异常，排尿频率异常、排尿感觉异常，以及膀胱储存尿液功能的异常。以上诸项异常，可以表现为尿量少或多、尿频、排尿不畅、小便难、尿有余沥、排尿急迫、遗尿、小便不禁等多种症状。与小便不利关系最为密切的当属膀胱，膀胱气化失司是导致小便不利发生的根本原因。
膀胱气化功能包括以下几方面的作用：①膀胱约束功能。膀胱约束尿液的功能主要与膀胱括约肌功能相关，如果膀胱约束尿液无力，则会出现尿失禁、遗尿等表现。②封藏尿液功能。若封藏失常，则会频繁产生排尿信号，出现尿频而量少的症状。③排尿行水，使小便顺畅排出。主要依赖于膀胱逼尿肌的功能，若膀胱逼尿肌收缩无力、松弛，就会出现小便难、排尿不畅等表现。

五苓散出自《伤寒论》，主要用于治疗太阳表邪未解，内传太阳之腑所形成的太阳蓄水证。五苓散能够通阳利水，是治疗因膀胱气化失司，引起小便不利诸证的良方。方由猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝五药组成，方中茯苓甘淡，利小便以利水气，是利水除湿之要药；猪苓甘淡，功同茯苓，主利水道，且淡利泄水之力，较茯苓更捷；泽泻甘寒，利水渗湿泄热，最喜泄水道，专能通行小便，化决渎之气，透达三焦蓄热停水，为利水第一佳品，猪苓、茯苓、泽泻三药淡渗利水以利小便。白术甘温，补脾燥湿利水，助脾气以转输，使水津能四布；桂枝辛温通阳，化气以行水，又能外散表邪。二苓配泽泻，导水下行，通利小便，效果显著；茯苓配白术，健脾利水；茯苓配桂枝，通阳化气而利水。五药相合，改善气化，通利水道，气化水行，水津代谢正常，使小便不利自除。在《伤寒论》中运用五苓散的原文共有8条之多，所论述的五苓散证的主要症状是“小便不利”，可伴见“烦渴”、“汗出而渴”、“欲得饮水”等症状，其中小便不利是最具特征的症状。小便能够从体内正常排出，有赖于膀胱气化功能的正常。膀胱为水府，是水液代谢过程中的一个重要脏器。经曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。”因此，膀胱气化不利，则水液散布代谢失常，水蓄于下，不得通利，这是小便不利发生的重要原因。临证时张宁教授吸取吕仁和老师经验结合自己的体会，将五苓散应用于尿频、遗尿、老年泌尿系结石等小便不利之证。临床应用五苓散治疗小便不利，应根据脉症随症加减。

1. 五苓散化气行水治疗泌尿系感染

膀胱炎症见尿频、尿急、尿痛或伴血尿者，可用五苓散加木通6克、竹叶10克、车前子15克、芦茅根各15克、大小蓟各15克等以利尿行水，通淋止痛。若属慢性泌尿系感染症见排尿无力、小便难、尿有余沥者，可用五苓散加车前子15克，化气行水，促进排尿；若属肾炎水肿见少尿腰痛者，可用本方加大腹皮15克、车前子15克、冬瓜子15克、黄芪30克等行水利尿；若属泌尿系感染经抗生素治疗后（尿检转阴）症见频繁排尿，尿频而量少，每于早晨起床或精神紧张时发生明显者。可用本方加芦、茅根各15克，山栀12克，等以清利下焦余邪，故药后气化功能恢复，气化水行，尿频立除。

2. 五苓散合温肾固涩之品治疗遗尿

遗尿是指睡眠中小便自遗，醒后方知的疾病，临床多见于儿童，多数小儿随年龄增长遗尿可自行消失。通常认为遗尿的病机是由于小儿禀赋不足，肾气未充，膀胱虚冷，失于约束所致，治疗遗尿亦多用温肾固涩之法。临床应用五苓散加桑螵蛸、覆盆子各10克，生龙牡各20克。

3. 五苓散加味治疗老年石淋伴血淋者

肾为主水之脏，年老肾气已虚，膀胱气化无权，砂石久留膀胱，损伤血络，而致尿频量少，小便不利，肉眼血尿。即老年性泌尿系结石伴严重肉眼血尿者，可用本方加熟地10克、仙灵脾10克以益肾固本，茅芦根各15克、大小蓟各10克以退淋排石，属治标之剂，诸药配合，标本同治，故药后气化功能改善，气行水行，砂石排出，诸症解除。
    4. 五苓散合调补肾气之品治疗更年期浮肿

年近七七，天癸已竭，肾气渐虚。肾主水司开合，肾之蒸腾气化功能减弱，则开合失司水气停蓄，聚而为肿；肾失气化则膀胱气化无权，无力通利水气，故排尿不畅，小便难，其临床表现已浮肿和小便不利并见为特征，其病机以膀胱气化不利为主，治疗重点当化气行水，同时兼顾于肾，益肾气以助气化，以五苓散为主方，加仙灵脾10克以益肾气。同时因患者处于更年期阴阳失调，有轰热汗出等表现，故加盐知柏各6克以调补阴阳，改善症状。用药后诸症皆除。
此外，临床也可以用五苓散原方化气行水治疗神经性尿崩证见多饮多尿者。

总之，五苓散改善膀胱气化功能的作用途径主要是通过促进排尿、利尿行水，加强膀胱约束功能，改善封藏功能来恢复膀胱气化功能，气化正常水气自能出矣。