降低成人脑积水脑室端和腹腔端分流失败的风险：一项脑室腹腔分流手术结果质量改进研究
研究背景
脑积水影响全世界约175/10万名成年人。脑室腹腔分流术（VP）仍然是脑积水的主要治疗方法。然而，VP手术6个月内，有15％-23％的失败率，并在高危人群存在50％的失败率。每次分流失败都需要重复手术，这增加了围手术期并发症的累积风险以及患者及其家人的经济压力和医疗设施的运营压力。传统VP分流术，包括目视下插入脑室端导管和通过小切口开腹手术或套管针导管放置腹腔端导管，无法在术中实时跟踪或直接可视化最终导管插入后的位置。一旦这些导管未能达到理想位置将会导致分流失败，这是与脑积水 VP 分流治疗相关的最常见的长期并发症。
有证据表明，通过三种重要方式可以减少分流失败率：使用神经导航（立体定向导航）帮助插入脑室导管，使用腹腔镜放置腹膜分流导管，和分流感染控制的制度。独立评估，神经导航和腹腔镜检查可以降低脑室端和读取端的失败风险，但通常对整体分流故障率的影响较小。分流手术相关感染率显着降低的研究主要是在儿童人群中进行的。据我们所知，还没有针对成年人的研究同时解决所有三个关键要素。这强调需要通过评估对手术技术的综合修改来改进当前的 VP 分流手术方法，这些方法在单独进行时已显示出有希望的结果。质量改进方法研究为进行此类研究提供了一个极好的研究策略。需要足够令人信服的证据来说服神经外科医生改变当前的手术模式。
研究方法
本分流结果质量改善计划（SHOUT-QI）倡议利用卓越质量改进报告标准 (SQUIRE 2.0) 指南进行研究报道。纳入标准：1）的年龄≥18年，2）新的VP分流术症状性脑积水的诊断标准：Evans指数≥0.3，3）至少1年的术后随访评估。分流失败被定义为由于分流故障或分流感染需要对分流系统的任何部分进行额外的分流手术（修正）。
根据成人脑积水临床研究网络 (AHCRN) 标准，提示分流手术的脑积水诊断类型分为 1) 获得性，2) 未识别的先天性，或 3) 特发性正常压力脑积水 (iNPH)。脑室导管尖端的位置由 Hayhurst 等人最初提出的早期（第 1-2 天）术后 3 点 CT 分级系统分级：1 级，脑脊液中自由漂浮的最佳位置；2级，触及脉络膜或脑室壁；或 3 级，实质内（图 1）。腹腔内远端导管的位置分为固定在肝周间隙内的位置或自由漂浮在腹部的位置，如术后早期（第 1-2 天）的腹部 X 光片所证明的那样。除非怀疑分流器故障，否则在随访时未获得常规腹部 X 光片。
主要结局指标是分流失败。次要措施包括额外分流修正和并发症的时间。比较 ShOut-QI 开始日期（2015 年 4 月 1 日）之前（ShOut 前组）和之后（ShOut 后组）接受治疗的患者之间的 VP 分流结果。对于出现分流失败的患者，评估失败的病因（机械阻塞、导管断裂、导管移位、感染、脑脊液过度引流）和失败部位（近端或远端导管、瓣膜）。围手术期和延迟并发症也进行了评估。
研究包括总共 244 名接受新的 VP 分流手术的患者。在 QI 实施之前，115 名患者接受了 VP 分流术，其中 18 名通过神经导航放置了近端导管，其中 1 名通过基础腹腔镜放置了近端导管。QI 实施后，129 名患者接受了 VP 分流插入联合神经导航和腹腔镜检查的分流手术（表 1）。手术技术的时间表和修改如图 2 所示。
研究结果
在所有患者中，38% 的植入分流器的患者在随访期间出现了失败结局，其中 ShOut 前组为 54%，ShOut 后组为 24%（表 1）。随着时间的推移，ShOut 后组的失败率显着低于 ShOut 前组（p < 0.001；图 3）。ShOut后第 1、2 和 3 年的估计失败率分别为 14%、22% 和 29%，而ShOut前的相应失败率为 37%、45% 和 51%。神经导航和腹腔镜检查的联合使用将分流失败的相对风险降低了约44%（风险比为 0.28%–0.68% 的 95% CI，p < 0.001）。随着时间的推移，在孤立的分流阀门故障方面，组间没有差异。
有 4 名 (2%) 患者出现脑室端失败，均发生在 ShOut 前组和手术的前 100 天内。当在神经导航的帮助下修正他们失败的分流时，这些患者没有进一步的脑室端失败。对 18 名采用徒手入路放置腹腔端导管的患者进行的亚组分析显示，与徒手入路相比，脑室端导管放置与神经导航相比，总体分流失败的发生率更低（2 年率分别为 33% 和 47%）；然而，差异没有统计学意义（p = 0.1；表 1和图 4和图5）。
腹腔端导管是分流失败最常见的部位，占各组失败的 90% 以上。ShOut 前 (42%) 的腹腔端分流失败率高于 ShOut 后 (20%) 组（p < 0.001），这反映了使用腹腔镜观察到的失败率降低放置腹腔端导管 (p < 0.001)。此外，肝周间隙内的腹腔端导管的总体失败率（2 年失败率为 16%）低于自由漂浮在腹腔内的导管（42%；p < 0.001）。ShOut 后组的亚组分析表明，腹膜导管未留在肝周围空间（腹部自由漂浮）的患者分流失败率较高（2 年时为 50% 对 19%）。
失败原因
常见的失败原因是机械梗阻，发生在所有分流失败病例的 77%，分别占所有 ShOut 前和 ShOut 后病例的 39% 和 21%。分流感染从 ShOut 前组的 8% 下降到 ShOut 后组的 0%。在 ShOut 后组中没有因导管移位导致的分流失败，每组中与过度引流相关的失败率为 2%（表 1）。
在研究过程中，51 名 (21%) 患者死亡，全部死于与脑积水治疗无关的原因，与 ShOut 相比，pre-ShOut 组死亡人数较多的原因是随访时间显着延长ShOut 后组（表 1）。除了与研究结果相关的并发症外，没有可报告的主要早期（30 天）术后并发症。
图1 脑室和腹腔端分流管位置分级图
图2 细胞移植手术示意图
表1 纳入患者分组基线表
图2 本研究学习时间图
图3 总失败率生存曲线图
图4 脑室端和腹腔端导管失败率的生存曲线图
研究结论
本研究通过质量研究的方法证实：引入分流感染预防方案，神经导航下放置脑室端分流管，并使用腹腔镜技术将腹腔导管置于肝周空间，可以降低分流手术相关感染率、腹腔端分流失败和整体分流失败率。
讨论与阅读体会
这项对 224 名连续患者进行评估的前瞻性 QI 研究表明，在预防分流感染的背景下，接受神经导航和腹腔镜联合治疗的成人脑积水患者分流失败的风险随着时间的推移降低了 44%，降低了 21%–23% VP 分流手术前 3 年内的失败率。在 ShOut 后组中没有脑室端导管失败。通过神经导航，将脑室导管正确放置在脑室（即 1 级或 2 级）的比率从 89% 提高到 100%。大多数分流失败(90%) 可归因于腹腔端导管问题，在 ShOut 前和后组植入后 2 年内，腹腔端导管失败率分别为 42% 和 20%。
成人 VP 分流失败可能发生在脑室端导管、瓣膜阀门或腹腔端导管的部位，也可能与手术相关感染有关。大多数文献，其构成回顾性研究中，报告了15％-23％存在的VP分流故障，1年的新VP分流通常的50％发生在前6个月内。令人吃惊的是，LeHanka 和Piatt 最近报道，根据从 2015 年美国全国再入院数据库获得的 VP 分流 数据，成人（即 19-55 岁）的 30 天再手术率为47.4%。脑室导管失败的一些原因包括脉络丛或炎性碎片导致的错位或闭塞。分流阀故障并不常见。腹腔端腹导管失败，这是成人 VP 分流失败的常见原因，通常由于大网膜、肠、碎片或腹腔内纤维粘连的阻塞而发生。分流相关感染，据报道在成人分流相关手术中发生率约为 6%–10%，是分流器故障的另一个重要原因。除了长时间的静脉内抗生素治疗外，分流感染通常还需要一系列手术，包括移除分流、暂时控制高颅压和脑积水，并最终更换分流系统。
先前的研究支持神经导航与脑端导管故障减少相关的概念。Hayhurst 及其同事对 VP 分流器插入期间神经导航的随机研究表明，神经导航中脑端导管和早期（30 天）分流失败率从 22% (n = 41) 降至 6% (n = 34)组，但在整体分流失败方面没有显着差异。在我们的研究中，当使用神经导航时，129名患者中没有出现脑端心室导管故障。
Svoboda 等人描述了在肝脏镰状韧带内开孔并将导管置于右侧结肠旁沟内的腹腔镜技术。我们的结果强调了将导管放置在远离大网膜的肝周空间（结肠旁沟）的好处，使其不易阻塞。
ShOut-QI 计划的实施与前 3 年的总分流失败率绝对降低 21%–23% 相关，在研究过程中进一步稳定下降，最后一年的失败率只有 2%（图2）。这可能代表了早期分流器故障率降低、手术技术微小修改的增量效应以及潜在的学习曲线效应的影响。此外，在 ShOut 后组中没有因分流感染导致的失败，这与使用标准化的感染预防协议相对应。
本研究采用单中心和单外科医生的非随机研究设计。然而，其前瞻性方法和大量连续患者数量可能会减轻一些潜在的设计限制。虽然在研究过程中对分流硬件进行了细微的更改，但目前没有证据表明类似分流器类型之间的结果差异。最后，这项研究没有解决与增加神经导航和腹腔镜检查相关的直接或间接成本。