2021年成人高级生命支持指南
成人高级生命支持(ALS)包括基本生命支持(BLS)和使用自动体外除颤器(AED)之后的高级干预措施。基本生命支持在高级生命支持干预期间继续进行，并与高级生命支持措施重叠。
本节ALS内容包括院内心脏骤停（IHCA）和院外心脏骤停心（OHCA）的预防和治疗、ALS流程、人工除颤、心肺复苏（CPR）时的气道管理、心肺复苏时的药物及其给药、心脏骤停前心律失常的治疗。
这些指南基于国际复苏联络委员会（ILCOR）2020年ALS科学和治疗建议共识（CoSTR）.对于这些ERC指南，ILCOR的建议由ERCALS写作小组对2020年ILCORCoSTR中未审查的主题进行了重点文献评论的补充。必要时，指南是根据编写组成员的专家共识得出的。
ERC还推出了新型冠状病毒病肺炎（COVID-19）患者的心脏骤停的指南，该指南基于ILCOR CoSTR和系统性综述。我们对COVID-19患者的最佳治疗以及病毒传播和感染抢救者的风险的理解还不太清楚，而且还在不断发展。请查看ERC和国家指南，了解治疗和施救者预防措施的最新指导和地方政策。指南由ALS编写组成员起草并同意，在2020年10月21日至11月5日期间发布征求公众意见前。来自11个国家的25人提出了109条意见。对这些意见的审查导致了46项修改。该准则于2020年12月10日提交给ERC大会并获得批准。用于指南制定的方法见执行摘要。
主要变化摘要
与2020年成人ALS指南没有大的变化。
越来越认识到，院内和院外心脏骤停的患者都有预兆，而且许多心脏骤停可能是可以预防的。
高质量的胸部按压，最小的中断和早期除颤仍然是优先事项。
在心肺复苏过程中，先从基础的气道技术开始，根据救护者的技术逐步提高，直至达到有效通气。如果需要高级气道，救援者应具有高气管插管成功率。专家们一致认为，成功率高的的定义是在两次尝试插管内成功率为95%以上。
当心脏骤停心律为不可电击心律以及可电击心律尝试3次除颤后尽早使用肾上腺素。
该指南认识到即时超声（POCUS）在围骤停期治疗诊断中的作用，但强调它需要熟练的操作者，并需要尽量减少胸外按压时的干扰。
该指南反映了越来越多的证据表明体外CPR作为常规ALS措施无效或促进特定干预时特定心脏骤停患者的救援治疗(例如：冠状动脉造影术和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，肺血栓切除术，心脏低温骤停后再升温）
这些ERC准则遵循了欧洲和国际心搏骤停期心律失常指南。
本节的主要信息见图1。
图1-ALS摘要
临床实践简明指南
院内心脏骤停的预防
ERC支持共同决策和高级治疗计划，将复苏决定与紧急治疗计划相结合，以提高治疗目标的清晰度，并防止无意中剥夺除心肺复苏术外其他有指征的治疗。这些计划应以统一的方式进行记录（见伦理部分）。
医院应采用跟踪和触发预警评分系统尽早识别危重病人或有临床恶化风险的病人。
医院应该对员工进行识别、监测和急症患者的即时治疗的培训。
医院应授权所有工作人员在发现有生理恶化风险的患者时，可以呼叫救援。这包括基于临床关注的呼叫，而不是仅仅基于生命体征。
医院应制定明确的政策，以便临床应对异常生命体征和危重病症。这可能包括重症护理外展服务和/或应急小组（如医疗应急小组、快速反应小组）。
医院工作人员应采用结构化的沟通工具，以确保信息的有效传递。
患者应在一个具有与其疾病严重程度相适应的人员、技能和设施的临床区域接受治疗。
医院应回顾心脏骤停事件，以确定系统改进的机会，并与医院员工分享关键的学习要点。
院外心脏骤停的预防
晕厥（尤其是在运动时、坐着或仰卧时）、心悸、头晕和突然呼吸急促等伴有心律失常的症状应进行干预。
健康的年轻人遭受心脏猝死(SCD)也可能有迹象和症状，这应该提醒医疗保健专业人员寻求专家的帮助，以防止心脏骤停。
有心律失常晕厥特征症状的年轻人应进行专业的心脏病评估，其中应包括心电图(ECG)，在大多数情况下应进行超声心动图检查和运动测试。
建议对SCD年轻患者的家庭成员或已知心脏障碍导致增加SCD风险的患者进行系统评估。
识别有遗传性疾病的个人和筛查家庭成员可以帮助预防患有遗传性心脏病的年轻人死亡。
遵循现行的欧洲心脏病学会（ESC）指南。用于诊断和处理晕厥
院内心脏骤停的治疗
医院系统应致力于识别心脏骤停，立即开始心肺复苏，并在适当的时候迅速除颤（<3分钟）。
医院所有工作人员应能迅速识别心脏骤停、呼救、开始心肺复苏和除颤（连接AED并按照AED提示进行操作，或使用人工除颤仪）。
欧洲医院应采用标准的“心脏骤停呼叫”电话（2222）。
医院应该有一个复苏小组，对IHCAs立即作出反应。
医院复苏团队应包括完成了经认可的成人ALS课程的团队成员。
抢救小组成员应具备关键技能和掌握处理心脏骤停的知识，包括人工除颤、高级气道管理、静脉通道、鼻腔内通道以及可逆原因的识别和处理。
抢救小组应在每班开始时召开会议，用于介绍和分配团队角色。
医院应规范抢救设备。
尽早开始ALS。
紧急医疗系统应在考虑到当地具体的法律、组织和文化背景的情况下，考虑实施暂缓和终止复苏的标准(见伦理部分)。
各系统应确定拒绝和终止心肺复苏的标准，并确保标准在当地得到验证（见伦理部分）。
应急医疗系统应监测工作人员对抢救的接触情况，应解决接触率低的问题，以增加急救团队的抢救经验。
对于非外伤性OHCA成人患者，应考虑根据当地的规程将其送往心脏骤停中心（见拯救生命部分）。
人工除颤
除颤策略
在取回除颤器并使用电极片时，继续进行心肺复苏。
适当时尽早给予电击。
尽量减少胸外按压的中断，并尽量减少电击前和电击后的停顿。这可以通过在除颤仪充电期间继续进行胸部按压、在胸部按压中断少于5秒的情况下进行除颤，然后立即恢复胸部按压来实现。
除颤后立即恢复胸外按压。如果出现自发性循环恢复(ROSC)的临床和生理综合征象，如清醒、有目的的运动、动脉波形或呼气末二氧化碳(ETCO2)急剧上升，应考虑停止胸外按压进行心律分析，适当时进行脉搏检查。
安全有效的除颤
将氧气面罩或鼻导管放置在离病人胸部至少1米远的地方，以尽量减少火灾的危险。呼吸机回路应保持连接。
前-侧电极片位置是初始电极片位置的首选。确保顶端（侧向）电极片垫被正确定位（腋中线，与V6电极的位置保持水平），即在腋窝下方。
对于具有植入装置的患者，将垫放置在远离装置>8cm处，或使用替代电极片位置。当患者处于俯卧位置（双腋）或处于难治性可电击节律（见下文）时，也应考虑替代电极片位置。
机械胸部按压不中断，可安全的给予电击。
在人工胸外按压过程中，即使戴着临床手套，“动手”除颤也会给救护者带来风险。
能量水平和电击次数
在适用的情况下使用单次电击，然后进行2分钟的胸部按压循环。
只有在最初的心律为室颤或无脉性室速（VF/pVT），并且有目击者并且除颤仪立即可得的情况下，才考虑使用三次连续电击，如在心脏导管植入期间或在高依赖性区域。
除颤电击能量水平与2015年指南一致：
对于双相波形（直线双相或双相截断指数），提供至少150J的能量进行第一次电击。
对于脉冲双相波形，以120-150J进行第一次电击。
如果施救者不知道除颤仪的推荐能量设置，对于成年人来说，所有的电击都要使用最高能量设置。
复发性或难治性VF
考虑在电击失败后以及对发生再纤颤的患者增加电击能量。
对于难治性VF，可考虑使用替代性除颤电极片位置（如前-后）。
在研究环境之外，不得对难治性VF使用双重除颤。
气道和通气
在心肺复苏过程中，先从基本的气道技术开始，根据抢救者的技能循序渐进，直至达到有效通气。
如果需要高级气道，气管插管成功率高的施救者应进行气管插管。成功率应该使用气管插管。专家们一致认为，在两次尝试插管内，成功率高的标准是是95%以上。
目标是使气管插管的胸压中断少于5秒。
根据当地协议和施救者的经验，使用直接或视频喉镜进行气管插管。
使用二氧化碳波形图确认气管导管位置。
在心肺复苏过程中，给予最高可行的吸入氧。
每次呼吸要超过1秒，以达到明显的胸部起伏。
一旦插入气管导管或喉上气道（SGA），以10次/分的速度对肺部进行通气，并在通气过程中不暂停继续进行胸部按压。在使用SGA时，如果气体泄漏导致通气不足，可暂停按压进行通气，按压-通气比率30:2。
药品和液体
血管通路
首先尝试静脉（IV）通道，用于心脏骤停的成年人的药物输送。
如果尝试IV通道不成功或IV通道不可行，则考虑进行骨内（IO）注射。
血管加压药物
对心脏骤停不可电击心律的成年患者尽快给予肾上腺素1mg IV（IO）。
可电击心率的成年患者三次电击后给予肾上腺素1mgIV(IO)。
重复肾上腺素1mg（IO），每3-5分钟一次，同时继续ALS。
抗心律失常药物
对三次电击后出现VF/pVT的成人心脏骤停患者给予胺碘酮300mg IV（IO）。
对三次电击后出现VF/pVT的成人心脏骤停患者再给予胺碘酮150mg IV(IO)。
如果没有胺碘酮或当地已决定使用利多卡因代替胺碘酮，则可使用利多卡因100mg IV(IO)作为替代品。在5次电击尝试后，还可以额外应用50mg的利多卡因。
溶栓类药物
当肺栓塞是心脏骤停的疑似或确诊原因时，考虑溶栓药物治疗。
使用溶栓药物后，考虑CPR 60-90分钟。
液体
仅在由低血容量引起或可能由低血容量血引起的心脏骤停时，给予IV(IO)液体。
高级生命支持期间的二氧化碳波形图
在心肺复苏过程中，使用二氧化碳波形图来确认气管插管的正确性。
使用二氧化碳波形图监测心肺复苏的质量。
心肺复苏过程中ETCO2的增加可能表明ROSC已经发生。然而，不应仅仅根据这一迹象而中断胸部按压。
尽管ETCO2的增加与心肺复苏术后ROSC率和生存率增加相关，但不要单独使用低ETCO2的来决定是否应停止复苏尝试。
在高级生命支持过程中使用超声成像技术
只有熟练的操作人员才应在心脏骤停期间使用床旁超声（POCUS）。
POCUS不得造成额外的或长时间胸部按压的中断。
POCUS可用于诊断可治疗的心脏骤停原因，如心脏瓣膜病和气胸。
心脏骤停时，单独的右心室扩张不能用于诊断大面积肺栓塞。
不要将POCUS用于评估心肌收缩力作为终止心肺复苏的唯一指标。
机械式胸外按压装置
只有在高质量的人工胸外按压不切实际或影响医护人员安全的情况下，才考虑机械胸外按压。
当使用机械胸部按压装置时，使用熟悉设备的训练有素的团队，尽量减少设备使用期间对胸部压缩的中断。
体外心肺复苏术
当常规ALS措施失败或促进特定干预时，将体外心肺复苏(eCPR)作为对特定的心脏骤停患者的急救治疗，如冠状动脉造影术和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、肺血栓切除术、心脏低温骤停后再升温。
心脏骤停期心律失常
所有心律失常的评估和治疗都要考虑到患者的病情（稳定与不稳定）和心律失常的性质。不稳定患者危及生命的特征包括：
休克--被视为低血压（收缩压<90mmHg)和交感神经活性增加和脑血流减少的症状。
晕厥--脑血流减少的结果。
严重心力衰竭--表现为肺水肿（左心室衰竭）和/或颈静脉压升高（右心室衰竭）。
心肌缺血可能会出现胸痛（心绞痛），也可能仅在12导联心电图上发现（无症状缺血）。
心动过速
心脏电复律是治疗有潜在危及生命的不稳定患者心律失常的首选方法。
神志清醒的病人需要麻醉或镇静，然后才能试图同步心脏电复律。
要转复心房或心室性快速心律失常，电击必须与心电图的R波同步。
用于心房颤动：
根据目前的数据，在除颤仪最大输出量时进行初始同步电击，而不是升级的方法是一个合理的策略。
用于房扑和阵发性室上性心动过速：
给予70-120J的初始电击。
用逐步增加能量的方法给予后续电击。
对于带脉搏的室性心动过速。
使用能量水平为120-150J的初始电击。
如果第一次电击不能达到窦性心律，考虑逐步增加。
如果心律复律不能恢复窦性心律，患者仍然不稳定，静脉注射300mg胺碘酮大于10-20分钟(或10-15mg/kg 大于20分钟)，重新尝试电律复律。胺碘酮负荷剂量后可在24h内注射900mg。
如果心动过速患者病情稳定(无不良症状或体征)，且病情没有恶化，可进行药物治疗。
考虑用胺碘酮控制血液动力学不稳定和左心室射血分数（LVEF）严重降低的房颤患者的急性心率。对于LVEF<40%的患者，考虑使用最小剂量的β-受体阻滞剂，使心率小于110次/分。必要时加用地高辛。
心动过缓
如心动过缓伴有不良体征，给予阿托品500ug IV（IO），必要时每3～5min重复一次，共3mg。
如果使用阿托品治疗无效，可考虑使用二线药物。这些药物包括异丙肾上腺素（5ug/min的起始剂量）和肾上腺素（2-10ug/min）。
对于下壁心肌梗死、心脏移植或脊髓损伤引起的心动过缓，可考虑给予氨茶碱（100～200mg缓慢静脉注射）。
如果β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂是导致心动过缓的潜在原因，请考虑给予胰高血糖素。
不要给心脏移植的患者应用阿托品--它可引起高度的房室阻滞甚至窦性停搏--使用氨茶碱。
考虑对不稳定、药物难治性心动过缓的患者起搏。
如果经胸起搏无效，可考虑经静脉起搏。
每当诊断心脏停搏时，都要仔细检查心电图是否存在P波，因为与真正的心脏停搏不同，这更可能是心脏起搏产生的反应。
如果阿托品无效，经皮起搏不是立即可用，在等待起搏设备时可尝试拳头起搏。
循环死亡后器官捐献不受限制
当没有ROSC时，在有既定方案的情况下，根据当地的协议和法律，考虑循环死亡后的无限制器官捐赠。
汇报
利用数据驱动的，以表现为中心的救援人员汇报，提高心肺复苏质量和患者的治疗效果。
指南准则的证据
院内心脏骤停(IHCA)的预防
每1000名入院患者中约有1.5名患者发生院内心脏骤停（IHCA）。有两种主要策略可以预防心脏骤停和尝试心肺复苏的需要：
以患者为中心的决策，以确定CPR是否合适。
及早识别和治疗生理恶化，以防止心脏骤停。
急诊治疗和心肺复苏决策
很多院内死亡的患者没有进行心肺复苏尝试。ERC伦理指南促进了共享决策和高级治疗计划，它将复苏决定与紧急治疗治疗计划相结合，以提高治疗目标的清晰度，并防止意外剥夺除心肺复苏之外的其他有指征的治疗方法。更多信息请参见道德学部分。
生理上的恶化
住院时心脏骤停之前通常会出现生理恶化。这提供了一个认识到心脏病情恶化和预防心脏骤停的机会。这5个关键步骤已被概念化为医院内的生存链：“员工教育”、“监控”、“认识”、“寻求帮助”和“响应”。这个ERC指南是基于ILCOR的COSTR和对成人快速反应系统的系统回顾，以及英国关于预警评分和识别和应对医院急性病成年人的恶化的指南。
员工教育
教育应该包括生命体征的测量、包括评估和初始治疗干预在内的ABCDE型结构化方法、结构化沟通工具的使用，如情况-背景-评估-建议（SBAR），以及如何呼救和升级治疗。工作人员还应该知道如何执行当地关于不尝试心肺复苏（DNACPR）的决定、治疗升级计划和开始临终关怀的政策。
监测
大多数IHCA病例的初始节律是不可电击的，呼吸抑制或休克的前驱症状很常见。为了帮助早期发现病情恶化和危重病症，所有患者都应该有一个记录在案的生命体征监测计划，包括哪些生理测量值应该被记录以及记录的频率。这可以通过对所有患者使用标准化的预警评分（EWS）系统来解决。系统的选择取决于当地情况，并应与国家指南保持一致。例如，在英国，国家早期预警评分2（NEWS2）得到了英国国家健康与护理卓越研究所（NICE）指南的认可。训练有素的护理人员配置水平越高，对异常生命体征未能作出反应的比率越低，病人护理的质量也越高。目前缺乏随机对照试验（RCTs）或关于哪些患者应进行持续心电图监测的共识。在一项以注册表为基础的研究中，无论初始心律如何，对患者进行密切监测的环境都与生存率的提高有关。
识别
简化和标准化跟踪患者病情、识别急性疾病或恶化并引发反应的策略包括预警评分（EWS）系统。
这些系统根据患者的EWS有一个预定的分级和升级的反应。EWS用于识别需要升级护理的病房患者，增加生命体征监测，可提高对恶化的识别能力，减少急救小组启动的时间。护士和多学科团队其他成员的临床关注也可以表明患者的恶化。
求助电话
所有的工作人员都应该有能力呼救，并接受培训使用结构化的沟通工具，如SBAR（情况-背景-评估-建议），以确保有效的沟通。危重病人的风险通常由医疗急救小组（MET）、快速反应小组（RRT）或危重病人外展小组提供。医疗小组的任何成员都可以发起MET/RRT/CCOT呼叫。在一些医院，也鼓励患者及其家人和朋友启动该团队。
响应
对危重病人或面临危重风险的病人，通常由MET/RRT/CCOT提供服务。这些小组通常由危重症医疗和护理人员组成，按照特定的呼叫标准作出反应。它们取代或与传统的心脏骤停团队共存，后者通常只对已经处于心脏骤停的患者作出反应。系统性回顾、荟萃分析和多中心研究表明，RRT/MET/CCOT系统可降低IHCA率和医院死亡率。这些数据导致ILCOR建议医院考虑引入快速反应系统（快速反应小组/医疗急救小组）以降低IHCA的发生率和院内死亡率（弱建议，低质量证据）。团队干预通常涉及简单的任务，如开始氧气治疗和静脉输液，以及更复杂的决策，如将患者转入重症监护室（ICU）或发起有关DNACPR、治疗升级或临终关怀的讨论（见伦理部分）。应对措施的一个重要部分是将患者置于恶化的风险中，或将一个已恶化的病人在适当的环境中进行治疗。病人应在设备和人员配备符合病人需要的临床区域接受治疗。
院外心脏骤停(OHCA)的预防
在工业化国家，心脏性猝死（SCD）是第三大死亡原因。院外心脏骤停（OHCA）后的存活率仅为10%或更低，这使得预防院外心脏骤停变得非常重要。明显健康的年轻人如果持续发生SCD，也会有一些症状和体征（如晕厥/晕厥前期、胸痛和心悸），应提醒医护人员寻求专家帮助，以预防心脏骤停。目前还没有关于这一主题的系统性回顾。2020年2月26日，使用'院外心脏骤停'和'预防'这两个术语进行搜索，仅限于2015年1月1日以来的临床试验和综述，共找到65篇文章。还对这些文章的参考文献进行了回顾。现有指南参考了欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏协会（AHA）和欧洲复苏理事会（ERC）的指南。
心脏性猝死的流行病学和病理生理学
冠心病（CHD）占SCD的80%，特别是在老年患者中，非缺血性心肌病占10-15%。在年轻人中，遗传性疾病、先天性心脏病、心肌炎和药物滥用是主要原因。了解SCD的病因，有助于早期治疗和预防OHCA（表1）。
冠心病(CHD)
急性心肌梗死（AMI）或随后的心肌瘢痕引发的心律失常可导致SCD。大约三分之二的SCDs发生在首次发生的CHD事件被认为是低风险的。在过去50年中，一级预防和二级血管重建降低了CHD的年龄死亡率。与CHD相关的SCDs的比例仍未改变，这表明CHD与触发事件之间存在相互作用，如自主神经系统功能障碍、电解质紊乱、药物毒性和个体遗传特征。心脏电生理学研究可以确定CHD患者发生SCD的高危与低危。其他因素，如心力衰竭（HF）和左心室肥大（LVH）容易导致室性心律失常（多形性室性心动过速[VT]和VF]）。如何鉴别伴有HF和LVH的SCD高危患者尚不确定。左心室形态的改变会影响发生VT和VF的可能性。血液中B型钠尿肽（BNP）及其N端片段（NT-proBNP）的高浓度与适当的植入式心律转复除颤器（ICD）植入率和死亡率较高有关。唯一被确认与CHD和左心室（LV）功能障碍时SCD风险增加相关的指标是LV射血分数（LVEF）。LVEF被用来指示是否需要植入心脏复律器除颤器（ICD）以进行SCD的一级和二级预防。尽管取得了相当大的进展，但在事件发生前识别SCD风险的能力仍然非常有限。
年轻人中的SCD
年轻人SCD（SCDY，5-35岁）占所有SCD的7%；每年的发病死亡率为1-8/100000。在青少年SCD，50%的患者在死亡前有被误解的症状。CHD是解释SCDY最常见的原因；25-31%的病例在死后检查后仍无法解释（心律失常性猝死综合征- SADS）。大多数遗传性心脏病如果诊断出来是可以治疗的，然而大多数年轻的SCD患者没有被诊断出来。在一项研究中，只有29%的SCDY，因此低于老年患者。QT延长剂和精神药物，单独或联合使用，都会增加SCD的风险。死后检查对鉴别不明原因的SCD病例中的遗传性心脏病至关重要，应该对一级亲属的心脏检查。这种筛查使一半以上的家庭诊断出遗传性心脏病。在一项大型回顾性SCDY研究中，113/180例患者（62.8%）确定了病因，其余患者被归为特发性VF。随着诊断的改进（如心脏通道病和冠状动脉血管痉挛的激起药物检测、基因检测），不明原因的SCDs数量应该会减少。（见流行病学部分）。
非动脉粥样硬化性冠状动脉异常
冠状动脉栓塞、冠状动脉炎(如川崎病、结节性多动脉炎)、痉挛和心肌桥接均在SCD出现的描述。
先天性心脏病
先天性冠状动脉畸形在所有患者中占1%。先天性冠状动脉异常引起的SCD与运动有关，占年轻运动SC的17%。
肥厚型心肌病(HCM)
肥厚型心肌病是最常见的心脏遗传性疾病，每200-500例中就有1例，它是SCDY最常见的原因。临床上常没有症状，直到SCD作为第一个心脏事件出现。SCD在HCM家族中的发病率可能为每年2-4%，在儿童和青少年中为4-6%。
预兆
大约50%的心脏骤停发生在未确诊的CHD患者身上。许多SCD患者在心脏骤停前都有心脏病史和预警信号，最常见的是大约有三分之一的老年患者会在心脏骤停前几天或几小时出现症状，主要是胸痛、呼吸困难、晕厥和/或出冷汗。大约三分之一的老年患者在心脏骤停前几天或几个小时内会有症状，主要是胸痛、呼吸困难、晕厥和/或出冷汗。在1960年的OHCA患者中，9.4%的患者在之前48小时内接受过救护人员的评估。对有症状的患者的紧急治疗与提高生存率有关。急救医疗系统（EMS）团队利用12导联心电图功能及早识别急性冠脉综合征（ACS），并缩短再灌注时间，可预SCD。在普通人群中，预防SCD的最有效方法仍然是量化发生CHD的个体风险，然后控制风险因素。晕厥可以是SCD的重要预兆。
晕厥
在剧烈运动、坐位或仰卧位时发生的晕厥，应始终怀疑是心脏原因；在其他情况下，更可能是血管性晕厥或体位性低血压。在已知有心脏病的患者中，晕厥（无论是否有前驱症状，尤其是最近或反复出现的）是死亡风险增加的独立危险因素。急诊科初步评估时晕厥患者的高风险（提示病情严重）和低风险特征（提示病情良性）已由ESC公布（表2）。EMS早期获取12导联-ECG可能是有帮助的。运动员的筛查项目可能是有帮助的，但各国之间有所不同。在一项来自英国的研究中，1996年至2016年间，11168名运动员接受了心血管筛查，0.38%（n=42）的运动员被发现与SCD相关的疾病。
防治SCD的措施
SCD的预防重点是可能导致或加剧心律失常的相关疾病、心律失常造成的风险和特定治疗的风险和益处。干预措施包括抗心律失常药物、植入式心律复律除颤器(ICD)和消融或手术。非侵入性遥测或传输心电图的植入式设备目前用于特定的患者群体，以检测高危心律失常和预防SCD。最近，具有心律失常检测功能的连接设备（智能手表、智能手机应用程序）被介绍，可能有助于检测无症状的心房颤动，然而其在普通人群中检测SCD心律失常的潜在作用尚不清楚。公共教育在SCD之前报告症状和帮助心脏骤停患者是很重要的。
院内心脏骤停(IHCA)的治疗
心脏骤停治疗原则，如快速除颤和提供高质量的心肺复苏术，在IHCA和OHCA情况下是一致的。在医院环境中，训练有素的临床工作人员和设备可立即提供快速识别心脏骤停和启动治疗的机会。IHCA可定义为任何发生在医院内的心脏骤停。这可能包括在各种医院环境中发生在患者、医院访客或工作人员身上的心脏骤停。对于IHCA，BLS和ALS干预通常可以同时开始和进行（图2）。这些指南基于ILCORCoSTR，2015年ERC ALS指南和ERC CPR实践和培训质量标准。
ILCOR对成人ALS认证培训进行了系统回顾。该回顾包括8项观察性研究，并确定了ALS对ROSC和出院前或30天的存活率的益处。ILCOR还对团队和领导力培训进行了系统回顾，包括16项RCTs和3项观察性研究，确定了对患者生存和技能表现的益处。
图2-院内复苏流程。AED 自动体外除颤仪；ALS高级生命支持；CPR心肺复苏 SBAR 现状，背景，评估，建议。
第一响应者
第一响应者的临床技能可以是受过基本生命支持系统培训的非临床工作人员，也可以是接受过高级生命支持系统培训的人员。无论技术水平如何，第一反应者的最初行动是识别心脏骤停，立即开始心肺复苏术，呼救和促进快速除颤。迟迟不开始治疗会降低成功的可能性。
不同医院或医院内不同地点的呼救程序可能有所不同。如果救援人员是单独一人，他们可能需要离开病人去呼救。当使用电话系统启动急救小组时，应使用欧洲标准号码（2222）。
在完成初步行动后，如果有足够的工作人员，工作人员应获取ALS设备，并准备使用SBAR（情况、背景、评估、建议）或RSVP（原因、故事、生命体征、计划）系统向复苏小组进行交接。医院的每个临床区域在确定员工的具体培训需求时，应考虑患者的急性病症、心脏骤停的风险和地理位置（即复苏团队的行程距离）。
复苏小组
复苏小组可以采取只对心脏骤停事件作出反应的传统心脏骤停小组的形式，也可以采取对心脏骤停和危重病人作出反应的MET/RRT（医疗急救小组/快速反应小组）的形式。ILCOR建议为医护人员提供认可的ALS水平的培训（基于非常低的确定性证据的弱建议）因为ALS培训与提高ROSC和患者生存率有关。ILCOR还建议对团队和领导力进行培训（基于非常低的确定性证据的弱建议），因为它与改善患者和过程结果有关。抢救团队通常根据以下情况临时组建：医院的工作名册，包括来自不同专业的人员（如急诊医学、心脏病学、重症监护）。缺乏对团队成员角色的了解，包括谁担任团队领导，可能导致IHCA心肺复苏过程中的错误。在每个班次开始时进行介绍和分配角色，可以支持在复苏过程中有效的团队工作。
设备
医院应确保临床区域能够立即获得抢救设备和药品，以便对心脏骤停的病人进行快速抢救。设备缺失或失灵会导致治疗延误。应在全院范围内实现设备标准化，并定期检查设备。
院外心脏骤停（OHCA）的治疗
本节概述了与OHCA心肺复苏有关的具体ALS问题。更多信息可参见“基本生命支持（BLS）”、“特殊情况下的心脏骤停”、“治疗系统”、“流行病学”、“复苏后护理”和“伦理”等章节。OHCA的高级生命支持系统的目的是尽早提供与医院内相同的干预措施，并将患者迅速转入医院，以提供院外无法实施的干预措施。确定了3个ILCOR系统性回顾。于3月13日进行重点检索，限于2015年1月1日以来的临床试验和综述，确定了612篇文章。对标题和摘要进行了筛选，并收录了相关文章。
OHCA初始ALS治疗
影响OHCA结果的几个病人和CPR因素（表3）。非专业旁观者心肺复苏和AED使用的社区计划可改善OHCA的结果。胸外按压和早期除颤是OHCA中CPR的基石。对VF的唯一明确治疗仍然是及时除颤。
急救人员和干预措施
ILCOR对急救人员接触OHCA和经历OHCA对结果的影响进行了系统审查。该综述中最大的研究将辅助医疗人员接触OHCA（定义为辅助医疗人员参加OHCA的次数）与患者出院前的生存率联系起来。前三年的参与量增加与出院前的存活率增加有关。6次参与(对照组)，>6-11次参与(调整后的OR (aOR)1.26，95% CI1.04-1.54)，11-17次参与(aOR1.29，95%CI 1.04-1.59)，>17次参与(aOR1.50，95%CI 1.22-1.86)。另一项大型观察性研究报道，治疗辅助人员的参与增加与ROSC增加有关（<15次参与对照组VS≥15次参与（aOR 1.22，95%CI1.11-1.36）。ILCOR CoSTR的结论是，EMS应监测其临床人员的复苏参与，并实施战略以解决低参与问题，或确保治疗小组的成员有最近的参与（弱建议，证据的确定性很低）。
终止心肺复苏规则
许多急救中心都在使用终止复苏规则(TOR)。ILCOR对TOR规则的使用进行的系统性回顾发现，实施目前研究的TOR规则会导致一些幸存者的漏诊。ILCOR建议使用TOR规则，以便帮助临床医生决定是在现场停止复苏努力，还是将患者送往医院，并进行持续的心肺复苏（弱建议，确定性极低的证据）。终止复苏的决定也应考虑到当地的法律、组织和文化背景。在非医生TOR不合法或文化上不可接受的系统中，工作的EMS人员应将正在进行心肺复苏的患者送往医院。伦理规范部分提供了更多关于使用终止复苏规则的具体指导。
心脏骤停中心的治疗
一项ILCOR系统回顾评估了在专门的心脏骤停中心（CAC）进行护治疗的益处。ILCOR的治疗建议包括：
我们建议成年非外伤性OHCA心搏骤停患者要做到在心脏骤停中心而不是在非心脏骤停中心接受治疗(弱建议，确定性极低的证据)；
我们无法就区域分流提出建议或反对区域分流提出建议。通过初级急救运送(分流协议)或二级机构间转送，将高血压和心脏病患者送往心脏骤停中心。
有关心脏骤停中心的更多信息，请参见“系统拯救生命”和“复苏后护理”章节。
ALS治疗流程
心脏骤停与可电击心律（室颤/无脉室性心动过速（VF/pVT））或不可电击心律（停搏和无脉电活动（PEA））有关。治疗可电击心律的主要区别在于是否需要尝试除颤。其他干预措施，包括高质量的胸外按压和最小的中断、气道管理和通气、静脉通路、肾上腺素的使用以及可逆原因的识别和治疗，对于所有的骤停都是通用的。ALS流程（图3）概述了这些关键干预措施。这些都是基于编写小组的专家共识。ALS心脏骤停流程适用于所有心脏骤停。对于特殊情况引起的心脏骤停，可能需要采取其他干预措施。
图3-高级生命支持流程。ABCDE气道，呼吸，循环，残疾，进行CPR心肺复苏；ECG心电图；EMS紧急医疗急救系统；PEA无脉搏电活动；PaCO2动脉二氧化碳分压；ROSC自主循环恢复；SpO2动脉血氧饱和度；VF室颤；VT室性心动过速。
人工除颤
除颤是心肺复苏的重要组成部分，因为它有可能终止VF/VT并达到ROSC。大约20%的心脏骤停需要进行除颤。由于其有效性随着时间和室颤持续时间而降低，因此除颤尝试必须及时，同时保持高效和安全。掌握如何使用除颤器（手动或AED）是执行高级生命支持的救援人员的关键。使用人工除颤仪的救援人员应争取在5秒内识别出可电击的心脏骤停心律，并作出给予电击的决定，以最大限度地减少胸部按压的中断。
自2015年以来，ERC的除颤指南只提到了双相能量波形，在2020年的指南中，我们只提到了除颤电极（而不是电极板）的使用。
本节的证据基于ILCOR2020 CoSTRs、ERC 2015 ALS指南和专家共识。
尽量减少电击前暂停的策略
停止胸外按压和电击之间的延迟（电击前暂停）必须保持在绝对最小的范围内；即使是5-10秒的延迟也会降低电击成功的机会。通过在除颤仪充电期间继续按压，以及由有效沟通的领导者协调的高效团队，可以将电击前的停顿减少到5秒以下。除颤的瞬间应该迅速而有效地进行。在电击后立即恢复胸外按压，可使电击和重新开始胸外按压之间的延迟（电击后暂停）降到最低。如果有ROSC的临床和生理症状（如动脉波型、ETCO2增加），可短暂暂停胸外按压以进行心律分析。整个人工除颤的过程与胸外按压的中断时间应小于5s中。
心肺复苏与除颤作为初始治疗的比较
2020年ILCOR的一项系统性综述探讨了电击前指定时间（通常为1.5-3分钟）的胸外按压与电击前短时间的胸外按压相比，是否存在差异产影响复苏结果。与心律分析和先尝试除颤相比，在尝试除颤前提供长达180秒的CPR时，结果并无不同。因此，常规提供预先规定的心肺复苏时间（如2-3分钟）前的心律分析和电击是不被推荐的。救援人员应提供短暂的心肺复苏，直到除颤器准备就绪，可以对未监测的心脏骤停进行心律分析(弱建议，确定性极低的证据)。然后应根据指示进行除颤，不得延误。在每个2分钟周期结束时，应尝试对任何振幅的VF进行立即除颤。
2015年ERC ALS指南指出，如果对心律是否为停搏或极细VF有疑问，不要尝试除颤，而是继续进行胸部按压和通气。我们希望澄清，当明确判断为VF的心律时应给予电击。
预先除颤仪充电
使用这种方法，当一个按压周期即将结束时，但在检查心律之前，除颤仪就会充满电。当短暂暂停按压以检查心律时，可立即用已充好电的除颤仪进行电击（如有必要），从而避免除颤仪充电时间的进一步胸部按压。ILCOR在2020年对这一方法进行了回顾，因为该技术已经作为传统方法的替代方法在使用。人体模型研究表明，预先充电是可行的，可以减少胸外按压的整体中断，但会增加电击前后和电击的暂停时间。这种技术可能是一种合理的选择，可供训练有素的团队使用，以尽量减少电击前和电击后暂停时间。还需要进行临床研究，以确定人工除颤的最佳技术。
除颤期间安全使用氧气
在氧气充足的环境中，除颤仪电击板使用不当而产生的火花，可能会引起火灾，并对患者造成严重烧伤。虽然除颤电极在电弧和火花产生方面可能比电击板更安全，但在除颤期间安全使用氧的建议保持不变。通过采取以下预防措施，可以将尝试除颤过程中发生火灾的风险降至最低。
取下任何氧气面罩或鼻导管，并将其放置在离患者胸部至少1米远的地方。
让通气袋或通气回路连接到气管导管或气门上气道，任何氧气的排泄都是从胸部排出的。
如果病人连接了呼吸机，例如在手术室或重症监护室，请将呼吸机管（呼吸回路）与气管导管连接。
除颤电极与胸部的接触和解剖位置
自2015年指南发布以来，没有关于除颤电极最佳位置的新证据。下面描述的技术旨在将体外除颤电极（自粘性除颤电极）放置在最佳位置，以最大限度地提高经心肌电流密度，并最大限度地降低经胸阻抗。没有任何人类研究评估过除颤电极的位置是决定ROSC或VF/pVT存活率的因素。当除颤电极的位置直接位于心肌颤动的心脏区域时（即VF/pVT时为心室，AF时为心房）除颤期间的心肌电流可能是最大的。因此，对于室性心律失常和房性心律失常来说，最佳的除颤电极位置可能并不相同。
室性心律失常和心脏骤停的除颤电极放置方法
以常规的前外侧（胸骨-心尖）位置放置除颤电极。右侧（胸骨）垫放置在胸骨右侧，锁骨下方。心尖垫放置在左腋中线，大约与V6心电图电极水平。这个位置应该沒有任何乳房组织。重要的是，这个除颤电极应放置在腋窝的正下方(图4)。其他可接受的除颤电极位置包括
将每个除颤电极放在侧胸壁上，一个在右侧，另一个在左侧（双腋下）。
一个垫在标准的顶点位置，另一个垫在右上背。
一个除颤电极在前面，在左心前区，另一个除颤电极在在心脏的后方，左肩胛骨的下方。
两种除颤电极可以放在任何一个位置（顶点或胸骨）。一项对使用体外除颤器电击板进行选择性心脏复律的患者进行的观察性研究显示，当电击板朝向颅-尾方向时，经胸阻抗较低。如果胸部毛发很茂盛，电极粘不牢，可以考虑剃毛。不要延迟电击的进行，必要时考虑替代垫的位置。
图4-除颤电极的放置位置
房性心律失常的除颤电极放置方法
房颤通常由左心房的功能性再入路维持。由于左心房位于胸廓后方，因此理论上，导致电流通路更后方的除颤电极位置可能对房性心律失常更有效。尽管一些研究表明，在房颤的选择性心律转复中，前后置垫位置比传统的前心尖位置更有效，大多数研究未能显示任何特定除颤电极位置的明显优势。当使用双相阻抗补偿波形时，心律转复可能不太依赖于除颤电极的位置。以下垫的位置对于房性心律失常的心律转复是安全而有效的。
传统的胸骨顶位。
前后位（一个除颤电极在前面，在左心前区上方，另一个除颤电极在后方，在左肩胛骨下方的心脏处）。
除颤垫位置避开植入医疗设备
越来越多的患者出现了植入式医疗设备（如永久起搏器、植入式心律转复除颤器（ICD））。建议为这些病人佩戴Medic Alert手环。如果电流通过直接放置在设备上的除颤电极放电，这些设备在除颤过程中可能会损坏。将除颤电极放置在远离裝置的位置（至少8cm）或使用其他除颤电极位置（前外侧，前后侧）。
徒手除颤
通过允许在除颤电击的传递过程中进行持续的胸部按压，徒手除颤可以最大限度地减少电击周围的停顿，并允许在除颤过程中继续进行胸部按压。这种方法的益处尚未得到证实，需要进一步的研究来评估这种技术的安全性和有效性。一项多中心试验的事后分析没有观察到在不暂停人工或机械胸外按压的情况下进行电击时有任何益处。只有1级电气安全手套，而不是标准的临床检查手套（或裸手）可以为手部除颤提供安全的电气绝缘水平。自2015年指南以来，没有新的研究，因此建议保持不变。
呼吸期
呼气末正压通气(PEEP)会增加经胸阻抗，因此在除颤过程中应尽可能减少。哮喘患者的自动PEEP（气体储存）可能特别高，可能需要比平时除颤的能量值高。
单次电击与三次叠加电击
2010年，建议当需要进行除颤时，应提供单次电击，并在电击后立即恢复胸部按压。这有两个原因：首先，尽量减少电击前对胸部按压的干扰；其次，考虑到双相电击的疗效较好，如果双相电击未能除颤，再进行一段时间的胸部按压可能是有益的。研究并没有显示任何特定的电击策略对任何生存终点都有好处。与三次叠加电击相比，没有确凿的证据表明单一电击策略对ROSC或VF复发有益处，但鉴于有证据表明，尽量减少胸外按压的中断可以改善结果，我们在2020年继续推荐在大多数情况下采用单一冲击（见下文）。
当有必要进行除颤时，应进行单次电击并在电击后立即恢复胸外按压。在电击后，不要为了重新分析心律或立即检查脉搏而推迟心肺复苏。继续进行心肺复苏2分钟，直到进行心律再分析并给予另一次电击（如有必要）。即使除颤尝试成功，休克后的循环建立起来也需要时间，除颤后立即摸到脉搏的情况非常罕见。在多达25%的成功除颤患者中，患者可保持无脉搏状态2分钟以上，ROSC前的收缩期可超过2分钟。在除颤达到灌注心律的患者中，胸外按压对重新诱发VF的影响尚不清楚。
如果患者被监测并目睹了心脏骤停如在导管室、冠状动脉护理单元或其他监测的院外危重监护设置，可快速使用手动除颤器。
确认心脏骤停，大声呼救。
如果初始心律为VF/pVT，最多给予三次快速连续（叠加）电击。
每次除颤尝试后快速检查心律变化，适当时检查ROSC。
开始胸外按压，如果第三次电击不成功，继续心肺复苏2分钟。
如果患者已经连接到手动除颤器，此三次电击策略也可考虑对初始、见证的VF/pVT心脏停搏患者实施。虽然在这些情况下，没有数据支持三次电击策略，但在电阶段早期去颤动发生在VF/pVT开始后，胸部按压不太可能提高已经很高的ROSC几率（专家意见）。
颤动波形分析
可以根据颤动波形预测除颤的成功率，其可靠性各不相同。如果在前瞻性研究中能够确定最佳除颤波形和最佳电击时机，就有可能防止不成功的高能电击，并将心肌损伤降至最低。该技术正在积极开发和研究中，但目前的敏感性和特异性还不足以将VF波形分析引入临床实践。自2010年指南回顾以来，尽管有一项大型包括20项观察性研究发表了关于VF波形分析的报告，该技术已显示出前景和一些改进，但仍没有足够的证据支持常规使用VF波形分析来指导最佳的电击尝试时间。
波形
双相波形作为一种安全有效的除颤波形，现已得到广泛认可。双相除颤器通过电子调节波形的幅度和持续时间来补偿经胸阻抗的巨大变化，以确保向心肌输送最佳的电流，而不考虑患者的大小（阻抗补偿）。双相波形主要有两种：双相截断指数（BTE）和直线双相（RLB）。脉冲双相波形在临床上也有应用，即电流在基线和正值之间快速振荡，然后再反转为负值模式。
能量水平
除颤术需要提供足够的电能来除颤临界质量的心肌，消除VF的波，并使其能够以有组织的节律的形式恢复自发的同步电活动。除颤的最佳能量是它实现除颤，同时造成心肌损伤最小的能量。除颤术的最佳能级尚不清楚。关于能量水平的建议是基于在仔细审查当前文献后达成的共识。虽然选择了传递的能量水平用于除颤，但实现除颤的是透心电流；电流与成功的除颤和心脏复律密切相关。除颤电击能量与2015年的指南保持不变。
第一次电击
对2010年指南中设定的当前除颤能量水平的研究发表相对较少。没有证据表明一个双相波形式件比另一个更有效。使用150-200J的BTE波形的第一次电击有效率为86-98%。使用120J的RLB波形的第一次冲击有效率为85%。2014项研究表明与低和高的起始能量双相除颤具有等价性。尽管有人认为最初的低能量（150J）除颤与改善生存率相关。虽然人类研究没有显示任何高达360J的双相波形的伤害（提高生物标记、心电图变化、射血分数），但一些动物研究表明，更高的能量水平有可能造成伤害。
对于RLB波形，初始双相电击应不低于120J，对于BTE波形，初始双相冲击应至少150J。对于脉冲双相波形，从120-150J开始。理想情况下，所有双相波形的初始双相电击能量应至少为150J，以简化所有除颤仪的能量水平，特别是由于除颤仪提供的波形类型没有标明。制造商应在双相除颤仪的表面显示有效波形剂量范围。如果救援人员不知道除颤仪的推荐能量设置，对于成年人来说，所有的冲击都使用最高能量设置（专家意见）。
第二次电击和后续电击
2010年指南建议采用固定或递增能量策略进行除颤。几项研究表明，虽然与固定剂量双相除颤相比，递增策略减少了恢复节律心律所需的电击次数，并且可能是成功除颤所需的，不同策略之间的ROSC率或出院存活率并无显著差异。相反，使用固定能量水平的双相协议显示出高心脏复苏率（>90%），但不能排除复发性VF的ROSC率显著降低。几项使用递增休克能量策略的院内研究显示，在非心律失常的情况下，心脏复苏率有所改善（与固定剂量方案相比）。
在2020年，仍然没有证据支持固定或升级的能量方案。两种策略都可以接受；但是，如果第一次电击不成功，而除颤器能够提供较高能量的电击，那么增加后续电击的能量是合理的。
复发性心室颤动（再颤)
纤颤复发通常被定义为在有记录的心脏骤停发作期间VF的复发，发生在VF初始终止后，而患者仍在同一提供者的治疗下（通常在医院外）。复颤是常见的，在VF初次冲击终止后，>50%的患者会发生。两项研究表明，当分别使用固定的120J或150J电击方案时，后续重颤的终止率没有改变。但一项较大的研究显示，除非选择增加能量水平（360J），否则当重复使用200J的电击时，再颤的终止率会下降。在一项回顾性分析中，如果VF是在灌注心律后首次出现，则VF转化为有规则心律的比率高于PEA或心脏停搏。
鉴于更大规模的研究表明，更高的后续能量水平对除颤有好处，我们建议，如果使用ROSC成功除颤后再次出现可电击的心律，且除颤器能够提供更高能量的冲击，那么增加后续电击的能量是合理的。
难治性心室颤动
难治性VF定义为经过三次或三次以上冲击后仍持续存在的纤颤，约有20%的VF患者出现。VF持续时间与良好结局呈负相关。积极寻找并纠正任何可逆的原因（图3ALS流程）。确保除颤能量输出处于最大设定值--升级方案对治疗难治性VF可能更有效。检查除颤电极是否放置正确（尤其是心尖垫，当使用前侧垫位置时）。考虑使用其他除颤垫方位(如前后方)。
双次除颤
难治性VF患者的生存率明显低于对标准复苏治疗有反应的患者。双顺序除颤是指使用两台除颤器进行两次重叠电击或两次快速顺序电击，其中一台使用标准垫放置，另一台使用前-后或额外的前-外侧垫放置。该技术已被认为是提高VF终止率的一种可能手段。随着许多病例报告和一些观察性研究，ILCOR回顾了该技术的有效性，与具有难治可电击节律的标准除颤策略相比，基于极低的确定性证据反对常规使用双次除颤。
胸外按压时的心律分析
一些除颤仪中的新软件技术可以消除胸部按压过程中产生的心电图运动伪影，以显示心肺复苏过程中的实时基本波形。ILCOR的系统性综述没有发现任何评估该技术的人体研究，因此基于非常低的确定性证据，提出了反对在心肺复苏期间常规使用伪影过滤算法分析心电图心律的弱建议。在提出建议时，ILCOR优先考虑的是避免新技术的成本，因为新技术的有效性还有待确定。ILCOR工作小组承认，一些EMS已经在心肺复苏过程中使用伪影过滤算法来分析心律，并强烈鼓励EMS报告他们的经验，以建立这些技术在临床实践中的证据基础。
植入式心脏复律除颤器
植入式心律转复除颤器（ICD）正变得越来越普遍，因为它们在老龄人口中的植入频率越来越高。植入ICD的原因是因为病人有可能或已经发生了危及生命的可电击心律失常。它们通常嵌入左锁骨下方的胸肌下（与心脏起搏器的位置相似，无法立即区分）。最近，血管外装置可以植入左胸壁的皮下，导线平行于胸骨左侧。在最近的一项随机对照试验中，在装置相关的并发症和不适当的电击方面，皮下ICD并不低于经静脉ICD。
当感测到可电击心律时，ICD会透过置于右心室的起搏线放电约40J（皮下装置约80J）。当检测到VF/pVT时，ICD设备将放电不超过8次，但如果检测到新的VF/pVT时，可能会复位。ICD导联断裂的患者可能会因电噪声被误认为是可复的心律而反复进行内部除颤。在这种情况下，病人很可能是清醒的，心电图显示心率相对正常。在 ICD 上放置一块磁铁会使除颤功能失效。
ICD放电可能会引起病人的胸肌收缩，有记录显示救援者会受到电击。由于传统的ICD所释放的能量值较低，因此不太可能对救援人员造成任何伤害，但是，在设备放电时尽量减少与患者的接触是谨慎的。皮下ICD的表面电流非常大，可能会对救护者造成明显的电击。在体外除颤后，应经常重新评估心脏复律器和起搏功能，以检查装置本身和装置导线的起搏/除颤阈值。
单极起搏装置产生的起搏器峰值可能会使AED软件和急救人员混淆，并可能防止检测到VF。现代AEDs的诊断流程可能对这种峰值不敏感。
呼吸道和通气
气道和通气
2015年，ERC推荐了CPR期间气道管理的阶梯式方法。自2015年以来，已发表了3项OHCA气道管理的大型RCTs.查看最新的ERC指南，了解COVID-19气道管理期间所需的注意事项。
ILCOR的一项系统性回顾探讨了与其他气道管理策略相比，特定的高级气道管理策略是否能改善心脏骤停（CA）的结果。纳入了78项观察性研究，其中有9项研究涉及晚期气道管理的时机问题。11项对照试验，但其中只有3个是RCTs。第一个RCT在医生配备的EMS系统中比较了早期的气管插管(TI)和面罩具通气(TI延迟到ROSC之后)。这项招募了2000多名患者的非劣效性试验结果并不确定（28天生存率4.3% VS4.2%，功能结果良好（CPC1-2），无显著差异）。值得注意的是，TI成功率为98%，面罩通气组有146名患者进行了'抢救性插管'(即交叉插管)；其中100名患者是因为反流。在美国辅助医务人员对3000例OHCAs进行的初始喉管(LT)插入和TI比较中，LT组的72h生存率(主要结果)较高(18.2% VS 15.3%；p=0.04)。然而，TI的总体成功率仅为51%，使得TI组较低的生存率有可能是TI成功率较低的反映。第三项RCTs是对英国（UK）医护人员治疗的OHCA初始插入声门上上气道（SGA）与TI的比较。在9000多名入组患者中，主要结果是有利的，没有差异。功能性生存（mRS<3；6.4% VS 6.8%；P=0.33）。
来自美国心脏协会(AHA)的IHCA的大型观察性队列研究与指南-复苏(GWTG-R)注册表匹配的患者在心脏停搏发作后的前15分钟内插管与患者仍然接受CPR有在同一时间内插管的风险。匹配基于时间依赖性倾向性评分，将43,314名插管患者与具有相同插管倾向但在同一分钟内未插管的患者进行匹配。与不插管相比，TI与较低的ROSC发生率相关（风险比[RR]=0.97；95% CI 0.96 0.99；p＜0.001），较低的出院生存率（RR=0.84；95% CI 0.81 0.87；p＜0.001），以及较差的神经系统结果（RR=0.78；95% CI 0.75 0.81；p＜0.001）。
在回顾了心脏骤停期间气道管理的证据后，ILCOR ALS工作组提出了以下治疗建议：
我们建议在任何情况下使用面罩通气或高级气道策略治疗成人心脏骤停（推荐不足，证据确定性低至中等）。
如果使用高级气道，我们建议对TI成功率低（推荐薄弱、证据确定度低）的成人使用SGA。
如果使用高级气道，我们建议OHCA成人使用SGA或高成功率TI（推荐弱，证据确定性很低）。
如果使用高级气道，我们建议对患有IHCA的成人使用SGA或TI（推荐薄弱，证据确定性非常低）
患者通常会接受一种以上的气道干预治疗，通常从基本的技术开始，然后发展到更复杂的技术，这些技术在心脏骤停期间不可避免地会在以后应用--这就是循序渐进的方法。气道技术将根据患者因素、复苏尝试的阶段（心肺复苏期间、ROSC后）以及救援人员的技能而有所不同。如果基本的气道技术能够实现有效的通气，那么在ROSC之后才有可能需要发展到高级技术。插入高级气道的一个潜在优势是，它可以在通气过程中不间断地进行胸外按压。大多数ROSC患者仍处于昏迷状态，需要气管插管（TI）和机械通气（参见复苏后治疗）。
气道阻塞
需要抢救的病人往往有气道阻塞，通常是继发于意识丧失，但偶尔也可能是心肺功能停止的主要原因。及时评估，控制气道和肺部通气是至关重要的。这将有助于防止对大脑和其他重要器官的二次缺氧损伤。如果没有足够的氧合，可能无法达到ROSC。这些原则可能不适用于在除颤器附近有目击的原发性心脏骤停，在这种情况下，优先考虑的是立即进行除颤。
基本气道管理和辅助措施
有三种手法可以改善被舌头或其他上气道结构阻塞的气道的通畅性：头部倾斜、下巴抬起和下颌推力。尽管完全缺乏关于在心肺复苏过程中使用鼻咽和口咽气道的公开数据，但它们对于保持气道通畅往往是有帮助的，有时甚至是必不可少的，特别是当心肺复苏时间过长时。
心肺复苏术中的氧气
在心脏骤停期间，即使进行了有效的心肺复苏，到达大脑的血流量和氧气也很低。根据生理学原理和专家意见，ILCOR建议在心脏骤停期间给予最高可行的吸入氧浓度，以最大限度地将氧气输送到大脑，从而最大限度地减少缺氧缺血损伤。在ROS后，一旦动脉血氧饱和度可以可靠地监测到（通过脉搏血氧仪或动脉血氧饱和度仪），就立即滴定吸氧浓度，使动脉血氧饱和度维持在94-98%之间或动脉血氧分压（PaO2）为10-13kPa或75-100mmHg。（见复苏后治疗）。
窒息
在疑似异物气道阻塞的无意识患者中，如果初步基本措施失败，则使用喉镜和镊子在直视下取出异物。要有效地做到这一点，需要进行培训。
通气
高级生命支持提供者应尽快为自发通气不足或不通气的患者进行人工通气。通常使用连接在面罩或高级气道上的自动充气袋进行人工通气。每次呼吸时间约为1秒，呼吸量与正常胸廓运动相一致（专家意见）。胸部应明显上升；这代表着在提供足够的容量、最小化胃膨胀的风险和允许足够的胸外按压时间之间的平衡。尽管在面罩通气期间进行持续胸外按压曾被认为会增加反流的风险，但一项在心肺复苏期间进行持续胸外按压与间断胸外按压的试验（CCC试验）在23,000多名患者中进行，结果显示在出院前的存活率上没有统计学上的显著差异。ILCOR随后建议，当使用袋式面罩时，EMS提供者在进行CPR时，使用30:2的按压-通气比（暂停胸部按压进行通气），或在提供正压通气时不暂停地进行连续胸部按压（强烈建议，高质量证据）。在欧洲，在使用无保护气道的心肺复苏过程中，最常见的方法是在每一序列30次胸外按压后进行两次通气。
一旦插入气管插管(TT)或SGA，以10次/分钟的速度对肺部进行通气，并在通气过程中不暂停地继续进行胸部按压(专家意见)。使用SGA所达到的喉部密封性可能不够好，至少要防止以下情况的发生当吸气与胸腔压迫同时进行时，会有一些气体泄漏。适度的气体泄漏是可以接受的（除非有严重的感染风险，例如参见ERC COVID-19指南），尤其是这些气体大部分会通过患者的口腔上行。如果过量气体泄漏导致患者肺通气不足，胸部压缩必须中断通气，按压通气比为30：2。
被动送氧
在气道通畅的情况下，单胸部按压可能会导致一些肺部的通气。氧气可以被动输送，可以通过适应的TT（Boussignac管）或结合口咽气道和带非呼吸器储氧器的标准氧气面罩。理论上，SGA也可用于被动输送氧气，但这还有待研究。一项研究显示，与VF OHCA后的袋式面罩通气相比，被动输氧（口腔气道和氧气面罩）的神经系统存活率更高，但这是一项回顾性分析，且受许多混杂因素影响。CCC试验包括了一个接受被动供氧治疗的患者亚组，但在有进一步的数据之前，不建议在CPR期间常规使用不通气的被动供氧。
气道装置的选择
与袋式面罩通风相比，TI的缺点包括：
未识别错位TT的风险，在OHCA患者中，有可靠记录的发生率从0.5%到17%不等：急诊医生-0.5%；护理人员-2.4%，6%，9%，17%。
长时间不进行胸外按压，而试图TI。在一项由辅助医务人员在100次CA期间进行的院前TI研究中，与TI尝试相关的CPR中断总持续时间为110秒（IQR 54-198秒；范围13-446秒），25%的中断时间超过3分钟。气管插管尝试几乎占所有CPR中断的25%。
失败率相对较高。插管成功率与个别辅助医务人员获得的TI经验有关。PART试验中记录的51%的高失败率与20多年前一些院前系统记录的失败率相似。
气管插管是一项很难掌握和保持的技能。在一项研究中，麻醉住院医师在手术室环境中需要进行大约125次插管，才能在这种最佳条件下达到95%的TI成功率。
进行院前诊断的医护人员只能在一个结构化的、受监督的方案中进行，该方案应包括基于能力的综合培训和定期更新技能的机会（专家意见）。
ILCOR的建议是，只有实现高气管插管成功率的系统才能使用该技术。ILCOR没有推荐一个特定的成功率，但建议它应该类似于在一个医生配备的EMS系统中比较早期气管插管和袋罩通气（TI推迟到ROSC后）的RCT所达到的成功率。该研究中TI的成为98%。本编写组的专家共识是，在最多尝试2次插管的情况下，
高成功率为大于95%。
救援人员必须权衡插管的风险和益处与提供有效胸外按压的需要。为了避免胸外按压的中断，除非其他气道管理技术无效，否则合理的做法是将TI推迟到ROSC之后进行。在有熟练的高级气道管理人员的情况下，应在不停止胸外按压的情况下进行喉镜检查；只有当导管通过声带时，才需要短暂暂停胸外按压。尝试TI时应中断胸部按压少于5s（专家意见）；如果在这些限制条件下无法实现插管，则重新开始袋罩通气。TI后，必须立即确认插管位置（见下文），并充分固定插管。
视频喉镜检查
视频喉镜在麻醉和重症监护实践中的应用越来越多。初步研究表明，与直接喉镜检查相比，心肺复苏过程中的视频喉镜检查提高了喉部视野和TI成功率，降低了食管插管的风险并减少了胸外按压的中断。一项系统性回顾得出结论，在院前环境中，视频喉镜检查降低了有经验的操作者首次尝试TI的成功率（RR，0.57；P<0.01；高质量证据）和总体成功率（RR，0.58；95%CI，0.48-0.69；中等质量证据）。有几种不同的视频喉镜系统可供选择，它们的性能并不完全相同。编写小组的专家共识是，救援者选择直接喉镜或视频喉镜时，应以当地的协议和救援者的经验为指导。
确认气管插管的正确位置
未确认的食管插管是尝试气管插管的最严重并发症。支持该指南的证据在ILCOR长期以来的建议中进行了总结。常规使用临床评估和立即二氧化碳波形图显著降低这种风险。初步评估包括观察双侧胸廓扩张、双侧肺部听诊（呼吸音应相等且充分）和上腹上方（呼吸音应消失）。TT置管正确的临床表现（管内有冷凝水、胸廓上抬、肺部听诊有呼吸音、听不到气体进入胃部）不可靠。报道的灵敏度（正确识别TI的比例）和特异性（正确识别食管插管的比例）临床评估不同：灵敏度74-100%；特异性66-100%。ILCOR ALS工作组建议在心肺复苏过程中，除临床评估外，使用二氧化碳波形图来立即确认并持续监测TT的位置（强烈建议，低质量证据）。二氧化碳波形图被给予强烈推荐，因为它在心肺复苏过程中还有其他潜在用途（见下文）。六次通气后呼出的二氧化碳持续存在，表明TT放置在气管或主支气管内。英国皇家麻醉师学院开展的'NO Trace=wrong place'活动强调，在TI之后立即进行(即使在CA期间)呼出二氧化碳的缺失强烈提示食管插管。
二氧化碳波形图是确认和持续监测心脏骤停患者TT位置的最敏感和最具体的方法，必须补充临床评估（通过电线和听诊使TT可视化）。现有的便携式监视器使在所有院外和院内设置中进行二氧化碳波形图的初始确认和对TT位置的持续监测可行。
熟练的操作人员对颈部进行超声检查或用纤维镜进行观察，也可用于确定气管内是否有气管。这需要额外的设备和技能。本指南没有对这些技术进行正式审查。
环状软骨压迫
不建议在CA中使用环状软骨压迫（专家共识）。环状软骨压迫会影响通气、喉镜、TT和SGA的插入，甚至可能导致完全性气道阻塞。
固定气管和声门上装置
意外脱管随时可能发生，但在心肺复苏和运输过程中更有可能发生。SGA比TT更容易脱落。固定TT或SGA的最有效方法尚未确定。使用传统的胶带或扎带，或特制的支架（专家意见）。
环甲软骨切开术
偶尔会出现使用袋式面罩无法给呼吸暂停的病人通气，或无法通过TT或SGA的情况。这种情况可能发生在有广泛的面部创伤或由水肿、肿瘤或异物引起的喉阻塞的病人身上。在这些情况下，通过外科环甲软骨切开术输送氧气可能会挽救生命。气管造口术在紧急情况下是禁忌的，因为它耗时、危险，并且需要相当的手术技巧和设备。
环甲软骨切开术提供了一个明确的气道，可用于患者肺部通气，直到半选择性插管或气管造口术实施。针刺式环甲软骨切开术是一种更为临时的手术，仅提供短期的供氧和最小的肺部二氧化碳清除。
药品和液体
血管通路
ILCOR建议在成人心脏骤停时，首先尝试使用静脉途径而非骨内途径给药。这一弱点建议是基于从三项回顾性观察研究中得出的低确定性证据，这些研究包括34,686例成人院外心脏骤停，这表明使用IO途径时结果更差。自ILCOR审查以来，对PARAMEDIC2和ALPS随机试验表明，药物给药路线没有显著的影响改变，尽管这些研究还不足以评估IV和IO路线之间的差异。
与ILCOR一致，急救中心建议首先尝试静脉注射，以便能够为心脏骤停的成年人提供药物。如果无法对心脏骤停的成年人进行静脉注射，则可考虑进行骨内注射。
血管升压类药物
在PARAMEDIC2试验发表后，ILCOR审查了血管升压类药物在心脏骤停中的使用情况。系统回顾和荟萃分析研究了标准剂量的肾上腺素（1mg）与安慰剂、大剂量（5-10mg）与标准剂量的关系。肾上腺素、肾上腺素与血管加压素、肾上腺素和血管加压素与单用肾上腺素。这些综述报告了肾上腺素(1mg)改善入院存活率和长期存活率(至3个月)的证据，但没有改善有利的神经系统结果。相反，使用大剂量肾上腺素或血管加压素（含或不含肾上腺素）并不能改善长期生存率或有利的神经系统结果。
这些数据导致ILCOR将建议强度提升为强烈建议，支持在心肺复苏术中使用肾上腺素（强烈建议，证据的确定性低至中等）。决策框架的理由和证据突出表明，特别工作组非常重视肾上腺素对挽救生命的明显益处，即使绝对效果大小可能很小，对存活率的影响和有利的神经系统结果还不确定。
PARAMEDIC2试验遵循了ERC ALS 2015指南，该指南建议，对于不可电击心律和可电击心律，只要获得血管通路，3次除颤尝试均无效，即给予肾上腺素。两项安慰剂对照试验（PACA和PARAMEDIC2）的Meta分析发现，肾上腺素对ROSC的影响相对于安慰剂而言，对于最初非可复心律的患者比可复心律的患者更大。在长期生存和有利的神经系统结果方面也观察到了类似的模式，尽管效果的差异不太明显。一项检查PARAMEDIC2试验中给药时间的二次分析发现，虽然肾上腺素的相对治疗效果不随时间变化，但存活率和有利的神经系统结局却随时间下降，这表明早期干预将带来最佳结局。
这些发现导致ILCOR建议，对于不可电击心律（PEA/心脏停搏），在可行的情况下尽快使用肾上腺素（强烈建议，非常低的确定性证据）。对于可电击心律（VF/pVT），ILCOR建议在心肺复苏过程中初次除颤尝试不成功后使用肾上腺素（弱建议，非常低的确定性证据）。
与ILCOR治疗建议一致，ERC建议对心脏骤停且不可电击心律的成年患者尽快给予肾上腺素1mg静脉注射（IO）。对于可电击心律持续状态的患者，经过3次初始化电击后，给予肾上腺素1毫克静脉注射（IO）。重复肾上腺素1毫克静脉注射（IO），每3-5分钟一次，同时ALS继续。
如果有目击和监测的可复律的心脏骤停已经进行了3次叠加电击，则最初的3次叠加电击应是第一次使用肾上腺素的时间。
与ILCOR治疗建议一致，ERC不支持在心脏骤停期间使用血管加压素。
抗心律失常药物
ILCOR在2018年更新了抗心律失常药物的科学和治疗建议共识.经检索文献至2020年2月10日，未发现进一步的相关研究。
ILCOR系统性回顾确定了14项随机对照试验和17项观察性研究的证据，这些研究评估了利多卡因、胺碘酮、镁、溴苄胺、尼非卡兰和普鲁卡因胺。对成人随机试验的Meta分析发现，与安慰剂相比，没有一种抗心律失常药物能改善生存率或有利的神经系统结局。Meta分析显示，利多卡因与安慰剂相比，可改善ROSC。RR=1.16；95%CI，1.03-1.29，P=0.01）。
最大和最近的随机试验比较了胺碘酮、利多卡因或安慰剂在至少一次除颤尝试后VF/pVT难治的患者。与安慰剂相比，胺碘酮和利多卡因增加了入院前的生存期。然而，各组间出院时的存活率或出院时的有利神经系统存活率没有差异。在预定义的旁观者目睹心脏骤停的亚组中，与安慰剂相比，胺碘酮和利多卡因对出院的存活率增加。在EMS目击患者心脏骤停后，胺碘酮的生存率也高于安慰剂。
这些数据导致ILCOR建议胺碘酮或利多卡因可用于休克难治性VF/pVT的成人（弱推荐，低质量证据）。价值和优选分析表明，工作组优先考虑ALPS研究中预先定义和报告的亚组分析，该研究显示，在目睹心脏骤停的患者中，胺碘酮和利多卡因的生存率更高。ILCOR不支持使用镁、溴基碱、硝基碱或普鲁卡因胺。
ERC在2018年更新了指南，建议在尝试三次除颤后给予胺碘酮，无论是否为连续电击，或被CPR打断，或心脏骤停期间反复出现的VF/pVT。初始推荐剂量为胺碘酮300mg；在尝试5次除颤后可再给予150mg的剂量。赞成使用胺碘酮的建议是基于欧洲24个国家复苏委员会中有21个报告胺碘酮是心肺复苏时的主要药物。如果没有胺碘酮，或当地已决定使用利多卡因代替胺碘酮，可使用100mg利多卡因作为替代。在尝试5次除颤后，可以额外使用50毫克的利多卡因。
溶栓疗法
2020年ILCOR关于治疗建议的科学共识汇集了TROICA试验和4项观察性研究分组分析证据，这些研究检查了溶栓药物在疑似或确诊肺栓塞（PE）引起的心脏骤停中的使用情况。这些研究没有发现溶栓药物能改善神经系统结果的证据。相反，在一项研究中，干预组的30天生存率较高（16%vs6%；P=0.005），但在其他3项研究中，研究出院前的生存率却没有提高。ROSC也在一项研究中得到改善，但在另外两项研究中没有改善。在提出一项较弱的建议时基于极低的确定性证据，国际癌症研究组织特别工作组认为，使用溶栓药物治疗疑似或确诊的急性心肌梗死和心脏骤停的潜在益处大于出血的潜在危害。
ERC赞同ILCOR的建议，该建议与2015年的ERC指南一致ERC不支持在心脏骤停时常规使用溶栓药物，除非原因是怀疑或证实的PE。在使用溶栓药物后，考虑继续尝试心肺复苏，在复苏终止前考虑持续心肺复苏至少60-90min。
液体疗法
没有随机对照试验评估常规输液与不输液作为心脏骤停的治疗策略。两项大型随机试验提供了旨在诱导低体温的治疗策略的间接证据，其中包括在OHCA期间或ROSC后立即给予高达2L的冰冷静脉输液。这些研究发现短期或长期结果没有改善。研究报告了VF患者ROSC减少，再骤停率增加，肺水肿率更高。无法根据这些研究确定有害影响是否与流体体积本身或注入流体的温度有关。然而，根据专家的共识，ERC坚持建议在没有证据怀疑心脏骤停的血容量减低的情况下避免常规注入大容量液体。
高级生命支持期间的二氧化碳波形图
本指南基于ILCOR证据更新和范围审查，最近的系统综述查叙述性综述和以前的2015年ERCALS指南。呼气末二氧化碳是在呼气结束时测量的二氧化碳分压（PCO2）。它反映了心输出量、组织灌注和肺血流量，以及通气分钟量。二氧化碳在灌注组织中通过有氧代谢产生，由静脉系统输送到右心，再由右心室泵入肺部，通过肺泡通气排出。二氧化碳波形图可以在心肺复苏过程中对呼出气中的PCO2进行连续、无创的测量。在典型的二氧化碳波形图中，高原期结束时记录的ETCO2最能反映肺泡PCO2。当患者气管插管时，呼气末二氧化碳最可靠，但它也可以与SGA或袋式面罩一起使用。
在心肺复苏过程中监测二氧化碳波形图的目的包括：
确认气管插管的正确位置（见气道部分)
监测心肺复苏的质量（通气率和胸外按压）。监测通气速率有助于避免心肺复苏期间的过度通气。在一个儿科复苏模型中，胸部按压深度越大，呼气末二氧化碳值越高。能否以此指导治疗工作，提高治疗效果，还需要进一步研究
在CPR期间检测ROSC。当ROSC发生时，呼气末二氧化碳可能会比CPR期间的数值增加3倍。二氧化碳波形图可能因此有助于在复苏期间检测ROSC，并避免ROSC患者不必要的胸部按压或肾上腺素。然而，没有特定的呼气末二氧化碳的增加的阈值已被确定为ROSC的可靠诊断。在检测到可触及的脉搏前几分钟，ETCO2就会开始增加。
心肺复苏的预后。心肺复苏过程中ETCO2值未能达到>1.33kPa（10mmHg），则与观察性研究的不良结果有关。，该阈值也被认为是对难治性心搏骤停停止进行电子心肺复苏的标准。然而，心肺复苏过程中ETCO2的值取决于几个因素，包括测量的时间（初始与最终，心脏骤停的原因，胸部按压质量，通气速率和体积，心肺复苏过程中是否存在气道关闭和肾上腺素的使用。一般来说，在心肺复苏过程中，复苏不成功的患者ETCO2趋于下降，而在继续达到ROSC的患者中ETCO2趋于上升。因此，ETCO2趋势可能比点值更适合预测CPR期间的ROSC。然而，这方面的证据仍然有限。评估ETCO2预后价值的研究并未致盲，这可能导致了自我实现的预言。因此，尽管测量的ETCO2>1.33kPa（10mmHg）。因此，尽管在气管插管或20分钟CPR后测量的ETCO2>1.33kPa（10 mmHg）可能是ROSC或出院生存的预测因素，但不建议使用ETCO2阈值单独作为死亡率预测因素或决定停止复苏尝试。在选定的患者中，继续进行心肺复苏，以促进其他技术的实施，如E-CPR，争取时间为解决心脏骤停的可逆原因的治疗(例如意外低温后再升温，原发性经皮冠状动脉介入术治疗急性心肌缺血）
在ALS过程中使用超声成像技术
床旁超声(POCUS)成像已经普遍应用于急救环境。在心肺复苏过程中的使用也在增加。以前和现在的指南都强调需要熟练的操作者。
一项ILCOR系统性回顾评估了心脏骤停期间POCUS作为预后工具的作用。该综述发现了一些局限性，如围绕心脏运动的超声证据的定义和术语不一致，结果的评级间可靠性低，对结果的敏感性和特异性低，在非盲法环境下终止复苏时来自自我实现预言的混杂，以及POCUS的时间不明确。该综述的结论是，没有任何超声检查结果具有足够或持续的高敏感性，支持将其作为终止CPR的唯一标准。ILCOR系统性综述的作者建议，临床医生在心脏骤停期间采用经胸方法进行POCUS时，应谨慎引入额外的胸外按压中断。
POCUS可用于诊断可治疗的心脏骤停原因，如心脏瓣膜病或气胸。ERCALS2015指南推荐在胸外按压暂停前放置一个枕下探针位置，以便进行有计划的心律评估。[Soar2015100] ILCOR系统性综述中没有涉及这些应用，然而，该综述强调了将右室扩张的发现单独作为大面积肺栓塞的诊断指标进行过度解释的问题。右心室扩张在心脏骤停开始几分钟后开始，因为血液沿着其压力梯度从全身循环向右心转移。右心室扩张在由低血容量、低钾血症和原发性心律失常引起的猪心脏骤停模型中被持续观察到，并且是一种心律失常。在急诊室进行的经食管超声心动图检查中，无论OHCA的原因是什么，都是常见的发现。目前，人们对在心肺复苏过程中使用POCUS评估深静脉血栓以帮助诊断肺栓塞、评估胸腔积液和FAST评估腹部和主动脉的知识有限。
机械式胸外按压装置
根据8项RCTs的证据，《ILCOR 2015 CoSTR和ERC指南》没有推荐常规使用自动机械胸外按压装置，但确实表明，当持续的高质量人工胸外按压不切实际或损害提供者的安全时，它们是一种合理的选择。
此次证据更新的重点是随机对照试验和系统回顾。
确定了两项新的随机试验。一项研究 调查了OHCA后在急诊科应用自动按压的情况（n=133）。试验发现自动按压组的出院存活率较高（18.8%对6.3%，p = 0.03），但在有利的神经系统结果方面没有差异（16.2%VS13.4%）。一项涉及374名患者的随机非劣效性安全研究报告称，LUCAS装置与手动胸外按压相比，没有造成明显更严重或危及生命的内脏损伤。对于自动按压装置，不能排除比手动按压明显更严重或危及生命的内脏损伤。
自ILCOR综述以来，共发表了6篇系统综述和元分析，包括一篇Cochrane综述。在一次系统的回顾和元分析中，出现的重大方法错误导致其被排除。4篇综述得出的结论与ILCOR 2015年的综述类似，即机械性心肺复苏不能改善关键或重要的结果。一篇仅关注院内环境下机械性心肺复苏的综述，报告了机械性胸外按压能改善该环境下患者结局的极低确定性证据。一项贝叶斯网络荟萃分析报告显示，人工心肺复苏比自动按压机械式胸外按压装置更有效，与LUCAS机械式胸外按压装置相当。
写作小组认为，新的数据并没有实质性地改变ERC之前关于使用机械式胸部压缩装置进行心脏停搏的指南。
考虑使用机械式胸外按压装置的情况
一项回顾确定了几种难以实施高质量人工心肺复苏术的特定情况，在这些情况下，可以考虑将机械心肺复苏术作为替代方案。包括用救护车或直升机运送到医院、经皮冠状动脉介入治疗期间、CT扫描等诊断性成像期间、作为建立体外心肺复苏术的桥梁或在复苏不成功时在器官取出前维持循环。专家的共识是，当高质量的人工按压不切实际或对救援者的安全构成风险时，应考虑使用机械装置。
设备部署
观察研究表明，胸外按压的中断，尤其是在尝试除颤前或前后的中断是有害的。一些研究报告称，胸部按压的长时间停顿与机械性胸部按压装置的部署有关。对负责部署机械装置的人员进行培训，可将中断时间减少到15秒以内。专家共识是，机械装置只应在团队经过部署培训的情况下使用。
体外心肺复苏术
ELSO（体外生命支持组织）将体外心肺复苏（eCPR）定义为应用快速部署的静脉-动脉体外膜氧合（VA-ECMO）为常规心肺复苏无法成功实现持续ROSC的患者提供循环支持。近年来，IHCA和OHCA都有所增加。
2019年ILCOR CoSTR 在系统回顾的基础上提出了以下建议：
我们建议，当传统心肺复苏在可以实施的情况下失败时，eCPR可以被视为选定心脏骤停患者的救援治疗（推荐较弱，证据确定性非常低）
最近有一项小型随机对照试验，对OHCA难治性VF心脏骤停进行eCPR，还有其他几项试验正在进行中。对于常规ALS期间的患者和最佳时间点，还没有普遍同意的心肺复苏适应症。这里有一些关于什么时候开始做心肺复苏术的指南，纳入标准并未在试验中持续使用或进行前瞻性试验。
常用的标准包括：
目睹心脏骤停，旁观者心肺复苏。
从开始心肺复苏到建立eCPR的时间小于60min。
年轻患者(如65-70岁以下)，无重大合并症，不影响恢复独立生活。
已知或疑似可治疗的心脏骤停基本原因。
论述了eCPR对特殊原因的心脏骤停的作用。特殊情况下的心脏骤停。建立eCPR计划需要全系统的方法（院内和院外）和大量的资源来有效实施，并不是所有的医疗系统都有足够的资源。
围停搏期心律失常
及时识别和治疗危及生命的心律失常可防止心脏骤停或其复发。本节为非专业的ALS提供者提供指导和治疗流程。本部分关注引起危及生命的不稳定的心律失常围手术期。如果患者病情稳定，有时间可以向专科医生或更有经验的医生寻求建议。其他的国际组织已经制定了全面的循证心律失常指南。患有临床不稳定心律失常的危重病人需要电复律。而起搏则用于难治性心动过缓。主要的干预措施总结在图5和图6。
图5-心动过速流程图。ABCDE气道、呼吸、循环、残疾、血压暴露；DC直流电；ECG心电图；IV静脉注射；SpO2动脉血氧饱和度；VT室性心动过速。
图6-心动过缓流程图。ABCDE气道、呼吸、循环、残疾、血压暴露；ECG心电图；IV静脉注射；SpO2动脉血氧饱和度。
这些指南遵循了国际心脏病学协会的建议，包括欧洲心脏病学协会（ESC）、美国心脏协会（AHA）、美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学院（ACC）和心律协会（HRS）。表4总结了迷走神经操作的支持证据和一些治疗心律失常的常用药物。
药物性心律转复术可使约50%的新发房颤患者恢复窦性心律。在ESC推荐的几种药物转换药物中，β-受体阻滞剂和地尔硫卓/维拉帕米优于地高辛，因为它们起效快，对高交感神经张力有效。对于LVEF<40%的患者，考虑用最小剂量的β-受体阻滞剂使心率小于110次/min，必要时加用地高辛。胺碘酮是非专业人士最有可能熟悉的药物，可考虑用于房颤、血液动力学不稳定和左心室射血分数严重降低(LVEF)患者的急性心率控制。
ESC已经发布了关于在没有确诊的情况下常规心动过速的急诊处理指南。治疗常规窄QRS（<120ms）和宽qrs（>120ms）心动过速的指南已被纳入心动过速流程。一旦对节律进行了具体的诊断，ESC指南就为治疗节律提供了更详细的建议和证据。
在一项涉及血流动力学稳定、病因不明的宽QRS-复合型心动过速患者的随机试验中，与胺碘酮相比，普鲁卡因胺与较少的主要心脏不良事件和40min内终止心动过速的比例较高。然而，在许多国家，普鲁卡因胺要么无法获得，要么未获得许可。
心动过缓患者的治疗证据被纳入2019年发布的ACC/AHA/HRS指南（图6心动过缓流程）。如果心动过缓伴有不良体征，阿托品仍为首选药物。当阿托品无效时，二线药物包括异丙肾上腺素（5ug min起始剂量）和肾上腺素（2-10ug min）。对于由以下原因引起的心动过缓下心肌梗死、心脏移植或脊髓损伤，可考虑给予氨茶碱（100-200mg缓慢静脉注射）。阿托品可引起心脏移植患者高度房室（AV）阻滞，甚至窦性停搏。
如果β-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂是导致心动过缓的潜在原因，则考虑静脉注射胰岛素。对于病情不稳定、对药物治疗有症状的心动过缓耐药的患者，考虑使用起搏器（见下文）。
心律转复术
对于表现出潜在生命危险的不良体征的不稳定患者，电复律是治疗心动过速的首选方法 (图5. 心动过速算法)。电击必须与心电图的R波同步，而不是与T波同步: 如果在心脏周期的相对难逆部分发生电击，则可诱发VF。由于室性心律失常的形式广泛复杂多变，因此在VT中同步是很困难的。仔细检查同步标记是否能一致地识别 R 波。如果需要，选择另一条导联和/或调整振幅。如果同步化失败，对VT中不稳定的患者给予不同步化电击，以避免长时间延迟恢复窦性心律。心室颤动或无脉搏的VT需要不同步冲击。神志清醒的患者在尝试同步心律转复前需要麻醉或镇静。
心房颤动的心律转复术
一些研究，但不是全部，已经表明，前后垫位置比前侧垫位置更有效，但两者都是可以接受的位置。在具体推荐最佳双相能量水平和不同双相波形之前，还需要更多的数据。双相直线和双相截断指数(BTE)波形在房颤的选择性心律转复中显示出相似的高疗效。最近的一项RCT显示，最大固定能量电除颤（本研究中为360J BTE）比能量递增策略更有效地实现心脏除颤后1min的窦性心律。不良事件没有增加。根据目前的数据，在除颤器最大输出量时进行初始同步电击而不是升级的方法是一个合理的策略。在稳定的患者中，在心脏复律前遵循适当的抗凝需求指南，以将卒中风险降至最低。
心房扑动和阵发性室上性心动过速的心律转复术
房扑和阵发性室上性心动过速(SVT)一般来说，心律失常比心房颤动需要的能量要少。给予70-120J的初始冲击，随后用逐步增加的能量给予电击。
无脉性室性心动过速的心律转复术
心律失常的心律转复所需能量取决于心律失常的形态特征和速率。室性心动过速，脉搏的反应良好，初始冲击的能量水平为120-150J。如果第一次电击不能达到窦性心律，考虑逐步增加。
起搏
对药物治疗不稳定、难治的有症状性心动过缓患者考虑起搏。特别是当阻滞达到或低于His-Purkinje水平时，应立即起搏。如果经胸（经皮）起搏无效，可考虑静脉起搏。每当诊断为停搏，都要仔细检查心电图是否存在P波，因为这很可能会对心脏起搏产生反应。心脏手术后使用心外膜导线给心肌起搏是有效的，在其他地方也有讨论。除非出现P波，否则不要尝试对停搏进行起搏，它不会增加院内外的短期或长期生存率。对于血流动力学不稳定、有意识的患者在心律失常的患者中，可以尝试用叩击式起搏作为电起搏的桥梁，但其有效性尚未确定。用闭合的拳头在胸骨左下缘进行连续有节奏的击打，使心脏按一定频率生理速率为50-70/分钟起搏。经胸和叩击起搏可引起不适考虑对意识清醒的患者给予镇痛或镇静药物。
循环死亡后器官捐献不受限制
心脏骤停后，不到一半的患者达到ROSC。当标准ALS不能达到ROSC时，大致有三种广泛的治疗策略：
停止抢救，宣布死亡。
在特定的患者中，继续进行心肺复苏，以促进其他技术的实施，如体外心肺复苏，为解决心脏骤停的可逆原因的治疗赢得时间（如意外低温后的再次保暖、骤停内早期经皮冠状动脉介入治疗急性心肌缺血）。
继续进行心肺复苏，维持器官灌注，并通过循环死亡后器官捐献不受限制转移到医院。
本指南重点关注uDCD（马斯特里赫特I/II类捐献者）。复苏后治疗指南包括实现ROSC或接受eCPR的脑死亡或循环死亡后控制性器官捐献（马斯特里赫特III类捐献者）。我们承认，道德、文化和立法问题导致了使用uDCD方面的差异。
在整个欧洲，对移植器官的需求持续超过供应。循环死亡后不受控制的捐献（uDCD）为无法实现ROSC的心脏骤停患者提供了捐献器官的机会。在欧洲，循环死亡后无控制捐献目前在西班牙、法国、荷兰、比利时和意大利等地区进行。可以回收的器官包括肾脏、肝脏、胰腺和肺。观察数据显示，长期uDCD移植成功率与其他器官恢复方法相当。
在选择uDCD患者的标准方面没有达成普遍共识，目前确定潜在的捐赠者遵循区域/国家协议。这些标准一般包括：年龄在18岁以上(成年人），且年龄不超过55岁或65岁，无血流时间（心脏骤停与心肺复苏开始之间的时间间隔）在15-30分钟内，总的温热缺血时间（心脏骤停与器官保存开始之间的时间间隔）不超过150分钟。排除标准一般包括外伤、凶杀或自杀作为停滞原因，以及癌症、败血症等合并症，根据当地方案和目标移植器官，还包括肾脏和肝脏疾病。
循环死亡后的无控制捐献是一个时间紧迫、资源密集、复杂且具有伦理挑战的过程。在完成积极的抢救努力并确认死亡后，会有一段'无接触'期，以排除自动复苏的可能性。随后，器官保存程序立即开始，并继续进行，同时征求家属对器官回收的同意，并评估器官是否适合用于捐赠。对于腹部器官，器官保存通常使用通过女性-股骨旁路进行膜氧合的体外循环。使用带球囊的导管来限制腹腔内的血液循环。在同意和完成实际安排后，病人被转移到手术室进行器官恢复。
在这一过程中，尽快从代理决策者(如家庭成员)那里获得器官捐献的同意，或通过检索以前在捐献卡上或公共登记处(如果有的话)登记的同意。这个过程的紧迫性和性质给uDCD带来了一些独特的伦理挑战，突出了明确的地方协议的重要性，以及立法和社会对这个过程的接受。这些问题将在指南的伦理部分进行讨论。
汇报情况
ILCOR在2020年对心脏骤停后的情况汇报进行了系统性的回顾。这项回顾包括了四项观察性研究，证实汇报与医院生存率、ROSC和CPR质量提高相关。这些研究描述了代码汇报的使用情况，该汇报纳入了从除颤器下载的心肺复苏质量数据。基于这些数据，ILCOR极低确定性证据的弱建议继续提出支持使用数据驱动的性能简要汇报。决策框架的理由和证据指出，不同研究之间的汇报干预有很大的异质性。ILCOR还指出，利益相关者很可能接受干预，实施成本可能适中。汇报的一个潜在危害是讨论具有挑战性的临床事件对救援人员的心理危害。ILCOR纳入的研究总结没有记录损害证据，但强调在实施汇报干预时需要考虑这种影响。
来源：心肺复苏 哈尔滨