李玉宾老师临床带教课实录（二十）
王某，男，29岁，设计人员。
我们还和以前一样，先望诊，然后再脉诊和舌诊。望诊就是大家去观察，你有什么感觉，用你的心去感受一下这个人，觉得他是一个什么样的气场。大家先看，后面一块讨论，你也可以给大家简要介绍一下自己。
王某作自我介绍，大家一一望诊并发言……
望诊主要是看神和气两个层面，看一个人的神态和气的流通，最多的就是望神。神呢，打个比方，你看我们很渴了，想喝水，假如我给你一杯很混浊的泥浆水，你肯定不愿意喝，给你一杯清水，你肯定就愿意喝。你要很渴了，我给你一点点一口水，你肯定嫌少，给你满满一杯水，你肯定觉得比较过瘾。
一个人的精气神很足的时候，就像一杯水或一团光，神气很足的时候，光彩是透出来的，你看着就很亮的。首先我们看神气的强弱，强弱主要是看脸上的光啊，明暗，光比较亮，比较足，一看这个人脸上很有神光。神气比较足的人不会有太大的问题，明润而内含的那种光，一看脸上没有什么光彩，很暗淡肯定是虚，虚的话肯定是有问题的，神气的强弱主要看明暗。
再一个，刚才说，水的干净与否是判断水质好坏的一个指标，那么神气的清浊，清透不清透，浑浊不浑浊，也是一样的道理，是判断体质好坏的一个非常关键因素。神气看着很干净，一眼看上去很舒服，有些人一看灰蒙蒙的，有点发乌发沉，看着不干净甚至有些恶心，说明身上的气很脏，很浊，这一般就是病比较重。
这是最关键的两点，一个是看脸上光彩的明暗，来判断神气的强弱；一个是看脸上光彩的清浊，判断体质的清浊，郁结的轻重。
这两点，刚才大家判断得很准，一看，直觉阳气不够，脸上光彩比较弱，干净还是可以的，没有那种很脏的感觉。这个年龄的小伙子，脸上光彩稍微弱一些，应该更亮一些，就像灯泡有点暗一样，偏淡，偏白，就是阳气不足，光彩不足，从这一点你就看出神气虚弱。精和神实际上是一体的，心藏神，肾藏精，神气虚的时候，肾气必然弱，必然肾虚，阳气弱，望诊结果就出来了。
然后呢，稍微细致一些，头发稍微有些稀疏，有点细，有点干燥。头发是肾气的精华所在。肾，其华在发，肾气充沛，头发才能光彩茂密，你看一个人的头发，凡是头发比较稀，枯黄，有白头发的必然肾精亏，他这个还没有明显的白头发，还算可以。
望神之外就是望气，气的层面就很多了，一言一行莫不是气。他说话的声音，相对低一些，慢一些，不是很急的人，就是有点气虚，或者有点气缓，不象有些人中气十足，给人感觉，说话的底气稍微有点儿不足，这就是中气虚，气不足，听声音也能看出气来。
还有最重要的一个地方就是眼神，眼神儿很柔和，不是那种很急的眼神，感觉比较内敛比较秀气，不像个大小伙子，甚至像个小姑娘。小伙子应该阳光之气很足，眼神很亮，带着一股火气。为什么眼神比较柔和，有点儿内敛，甚至有一点点水汪汪的感觉，这就是气虚，有一点水气，里面水气有点儿郁，水气是阴柔之象，他的性格肯定不是特别急，特别火爆，办个事儿像百米冲刺一样。他办起事儿来应该比较柔和，比较平和，这种情况也比较好。
从眼神能够看出一个人的心性来，他的眼神比较柔和，所以心性不着急，这样的话整个气机也比较平缓，就不会太纠结，不至于有很严重的问题。他的气机虽然虚，但还能照常流通，就是弱一些慢一些而已，不至于哪个地方纠结在一块儿就跟拧麻花一样，这就相对好办一些，主要是个虚象，帮他运转一下，有力量就可以了。
这就是望诊，眼神啊，面部的光彩啊，说话的声音啊。你看下巴长了个小包是吧，自己抠的啊还是上火了？(王某：最近有点上火)。一般这种火象都是虚火，人的面部也是全息，额头上长痘的往往是心肺的虚火比较多，两颊长痘儿的一般就是肝胆虚火比较多，下巴有火一般就是下焦，肾气的郁火比较多，他可能有下焦的痰湿，有一点湿热。估计可能会有小便不舒服啊，不痛快啊，小便发黄啊这些问题。
中医讲望闻问切，四诊合参，我们也没有详细问他什么病，因为不管什么病，都长在人身上，人体就是一股气，只要把气机调顺了，从道理上来讲，都是可以得到改善，得到缓解的。所以我们的带教课呢，侧重点在于看气机的流通，整个气机流通的过程出现的问题，而并不侧重于身体哪个地方有什么具体的问题。身体哪个地方疼呀痒呀，哪个地方不舒服，就是整个气机流通出现障碍之后，在身体特定部位的具体反映，相对来说是个表象，根源就是身体内部气血的流通，我们看的是根源问题，外在的症状相对来说不重要，所以我看病基本上不问症状。不问症状不是说一点不管了，而是我们着重点在于引起症状的最根本的原因，我们看的更深一些，没有必要被外面的症状牵着鼻子走。
下面大家轮流摸一下脉，看一下舌头，更近一步地感受一下。学员开始一一摸脉……
脉诊和舌诊反应人体内部信息更直观一些，脉诊一般指寸口脉，按照传统的左三部，心肝肾，右三部，肺脾命(门)。如果从一气周流来讲，左边是肾生肝，肝生心，右边是金生水，左升右降正好是一圈，当然脾胃应在右关，实际上脾土的脉两个关脉都能反映出来，只是有所偏重。
开始摸脉的时候，不要求大家对某一部脉摸得很准，很精细，只要求把两手的脉当成一个整体去感受，感受整个气的浮沉、强弱，清浊，去感受整体的感觉，不要求去细分某一部脉怎么样。知道整体的气感就成，先培养一个整体气感，如果上来就想把每一部脉都摸得那么细，那么准，不太现实，而且这样往往容易钻到小胡同里，失去了对整体脉气的宏观的把握，怎么先不求细，先求粗，粗中见细才是真细。
他这个脉象，在摸到中间学员的时候有所变化，可能是有些紧张？(王某：稍微有点紧张)他的脉象明显特别有力，比较紧，到后来可能又放松下来了。你看人的心态的变化对气的改变，还是很大的。
所以，古人诊脉以平旦，阳气未动，人心比较平和，心性不乱，那时候诊脉比较准。当然我们一般诊脉，只要人不是很紧张，就问题不大，但是我们这么多人给他诊脉，对他的脉象一定是有所影响，因为每个人都是一股气，男女也不一样，每个人的清浊程度也不太一样，对他来说肯定会有影响。
所以一个好的大夫，自己的气一定要比较干净，比较足一些。一方面你在和患者气的交流上感受会比较清晰，你的气很干净就像一面镜子，他的气都逃不过你的感觉。其二你本身气足，病气就过不来。
气是可以互相影响的，就跟你到一个环境污染的地方，气味很不好闻，到一个花园感觉就舒服，不同的病气给人的感觉是不一样的，有些病气接触了会很不舒服，大家以后在慢慢学习的过程中，可能会碰到这样的朋友，有些病气比较重的，摸了可能你的手会麻啊，会凉啊，会不舒服呀这种感觉。
我们摸脉呀，也是要看气的清浊，强弱，跟望神是一样的，最简单的，先看强弱、清浊。先说强弱，一个脉，脉气摸着那种感觉，就像自行车打气一样，你要捏一捏，比较满，比较饱，按不动了，差不多了，脉气也是这样。
小王的脉，第一个感觉是比较软，一摁就下去了，弹性好像差一些，比较软，这就是虚像，跟我们望诊判断的气虚是一致的。这种软的感觉，就像我们面和软了一样，软趴趴的，没力气，这是典型的中土脾胃虚弱湿气盛的一个象。必然脾胃弱，消化功能差一些，胃口可能不会很好，吃的不会太多，吃多了肚子容易胀，容易怕凉，这是脾胃虚弱的象。
其二，整个脉呢，力气不是很大，但是沉取的时候也不是没有，越沉取，力气稍微大一些，浮取主要是软，往下摁的过程中力气慢慢在加大，但是最终也不是太大，稍微大一些。这说明他的脉气主要是郁在里面，没有透出来，说明这个气偏于收敛在内，没有完全均匀的散出来，说明他是有一定的气郁的，气机郁结在里面，这就是脉偏沉，脉沉一般来讲除了虚的因素，往往都伴有气机的郁结。脉软而沉，脉软为脾虚，脉沉为气郁，这就出来了。
再一个，摸脉的当中你感觉到这个脉充盈度不够，好的脉象就跟一个水管子一样，鼓鼓的，均匀的。这个脉手一下去，好像摁下去一个坑一样，摁下去了，充不起来，充盈度不够，气血不足，这就是阴精亏，肾精不足，肾阴亏的一个象。脉气你一摁就下去了，摁下去就能感觉到他脉气分布不均匀，有这种感觉，这就是不光有气虚的因素，还有肾精亏的一面，当然这是虚实的角度。
从清浊的角度，如果一个人的脉气很浊，你摸上去会觉得很不痛快，堵得严严实实的，甚至那种粘手的感觉。他这个脉气相对来说还是比较清透的，就是摸着虽然虚，虽然软，有点不足，但是你感觉这个脉的流通还是有灵气的，有些滑象，比较流利，没有那种很生涩的，很粘滞的，很不痛快的感觉，有一点点，不是很明显，说明他内在顽固的郁结，痰浊都不是不重。
最主要的一点，有点儿气郁，以气郁为主，气机郁结，可能和他的个性，脾气秉性有关，平时可能比较柔和，不张扬，不善于向外发泄，可能不高兴了就留在心里了，偏于内藏，容易在内部形成气机的郁结，但是他还不是那种真的什么都想不开，只是性子比较缓和，稍微有一点，有些事儿压在心里，所以内部的气机稍微有点儿郁结。
看这舌头，第一个感觉就是舌头很大，伸出来满满的。肾主收藏，肾气足，收藏的力量就强，肾精充沛，大舌头给人的感觉是气虚了，散了，收不住，大舌头一定是肾气虚，跟我们刚才的望诊判断是一样的，肾气虚，肾精亏，面部的荣光不够光亮了。
其二呢，他舌头是软的，凹凸不平，软趴趴的，感觉有的地方充不起来，塌下去了，所以感觉凹凸不平，舌面相对来说连续性还是比较好的。有些人的舌头就跟岩石一样，或者跟特别硬的地面，凹凸不平，那是有很严重的郁结了。他这个是偏虚，尤其他舌头中间偏凹陷，两边稍微凸一点，典型的中土虚。为什么软啊，软就是湿气盛，和面加水加多了，脾虚湿盛舌头就是软的，甚至感觉舌头稍微有点儿颤，软软的，这就是脾胃虚，肾气虚都出来了。
再一个，舌头稍微有一点暗，不够红亮，就是阳气不足，虚嘛，气血流动无力，久病入络啊，久病必郁，有些血瘀啊，这实际上是整个气比较虚，运转比较慢，从而引起的一个并发症。
舌苔比较薄，就是胃气弱，舌苔是胃气上承的一个表现，如果舌苔很厚，说明胃气足，尽管问题很重，但至少还有胃气，有些人没有胃气了，没有舌苔的人治疗起来很麻烦，有胃气则生，无胃气则死，有舌苔就好办。舌苔比较薄，说明胃气比较弱。舌苔有点儿粘粘的感觉，就是痰湿，中焦湿气慢慢的有点儿化痰，但是呢，因为舌苔不是很厚，这个痰也不是很多，郁滞也不是很重。
所以我们通过脉诊，舌诊，望诊，基本上得出一个结论，这个患者主要是脾肾双虚，中焦有一点痰湿；从郁结的角度来讲，气郁为主，血瘀为辅，主要问题是以虚为主，气郁，血瘀，痰湿都有一些，但是不算重。那么肾虚和脾虚两个都比较明显，又是以哪一个为主？
判断脾虚和肾虚那个为主的时候，有些规律，第一，凡是肾气先虚，然后又导致脾虚的，往往白头发比较多见。其二，往往有明显的怕冷。肾虚为主的白头发和怕冷比较明显。而脾虚导致的肾虚，因为脾主运化嘛，化生气血，脾虚也会导致肾气虚，脾虚为主的时候，更多的表现是胃口不好，没有力气，不见得有白头发，怕冷不见得有多么严重，更多的表现为没精神，软绵绵的，打不起精神来。
在气色上肾虚气色偏黑一些，脾虚的人面色偏黄一些。小王的气色微微有点淡黄，有一点点暗，不够亮，但是不黑，所以是以脾虚为主。
从舌头也可以看出来，肾气是一身的根本，如果肾虚很厉害，脾虚也会很明显。肾虚为主的人，舌苔分布啊，郁结的程度啊，都会比较深，因为一旦肾虚的比较厉害了，整个流通的动力就没有了，随处都可以郁结，可能脾胃也会虚，但是郁结的分布，相对来说不太均匀，要不就是舌苔更薄一些，要不就是有的厚有的薄，更差一些。
如果是脾虚为主的话，虽然看着是个大胖舌头，有肾虚的一面，肾气的根本还可以，问题相对偏于中焦，整体的气机还可以。往往会表现为中焦的舌苔比较腻一些呀，整个苔的分布还是比较均匀的，整个舌头的形态可能只是软一些，相对比较柔和，没有一个特别大的差距。从整个象上来讲，总体的一气周流相对来说还可以，不至于太差。
所以小王相对来说还是脾虚为主，肾虚为辅的一个问题。为什么会有脾虚，可能是由于饮食习惯啊，工作习惯啊，都有关系。还有一点，从五脏藏神的角度来讲，脾主思，他的个性，思虑可能相对多一些，担心，琢磨，忧思，这种性格容易导致脾气的郁结，导致中土运转缓慢。
所以凡是脾胃不好的，要么就是饮食不规律，象出租车司机呀什么的，吃饭根本没有点儿。还有一种，就是容易琢磨事儿，思虑比较多，包括很多老师，每天要想很多问题，备课，批改作业啊，用心比较多，所以好多老师脾胃不好。
从神的层面来讲，由于思虑呀，关注比较多，容易郁在脾胃这一块儿，这种气机郁结的程度刚好是和脾气是相应的，容易引起脾胃运化缓慢，气机郁结，然后首先脾胃出现问题，慢慢的会波及到肾气，慢慢的会形成体内气血的郁滞。
对这个问题的处理，我们要从脾胃入手，温运鼓动脾胃，让它能够转起来。脾胃运转的同时，稍微加上流通气血的药物，打开通路，调气的呀，活血的呀，辅佐着收收肾气，补补肾。平时来讲就是不能吃凉东西，吃凉东西伤脾胃。心态方面可以去唱唱歌啊，吼两嗓子啊，把气机往外发越一些，这样有利于调整心性，从气机和秉性两方面来调节，慢慢就会好转起来。
像他这种情况，平时会感觉累啊，腰酸背痛啊，身上比较沉啊，没劲儿啊，甚至坐着老挺不起来，一会儿就趴下了。内经讲，病在脾，俞在脊，凡是脾胃弱的人，后面都直不起来。所以从根本上来讲，主要是脾虚，同时肾虚，兼有气血的郁结。不是大问题，好调理，有基础的同学可以开个方子，没有基础的知道这个思路就行了。
先没有用太多补药，就是先把气血流通开。
刚才小王说他平时工作压力比较大，这种外在的影响，对气机的影响也是很大的方面，有一些人，就是因为工作的原因，工作压力很大，就一直放松不下来，这种外在的压力，就是我们觉得心理压力很大，是在精神层面的一个影响。精神层面的影响，对气机的影响是很大的，老是处在一个紧张的状态，气机放松不下来，不能很好地流通，这个影响也是很大的。
所以致病的因素是各方面的，当有些方面不能去改变的时候，那怎么办呢。改变不了外界的时候，就要改变自己，改变自己的内心，不要把这个当成压力，就没有压力了，说起来容易，做起来就难了。人要是学会用一个很平淡的心去对待一切的时候，可能就没有那么多烦心事儿了，没有那么多不愉快了。你觉得是个压力的时候，肯定是你和它有抵触的，干嘛让我干这么多活，是不是，我根本就干不完呀。干不完就干不完呗，尽力问心无愧就行了，这样你就不会觉得是压力了，所谓的调整心理就是这个意思。
第一次给他用的，主要还是流通气机为主，补肾的药也用了，用的不是很多。