李玉宾老师临床带教课实录（四）
天气慢慢热起来了，天气一热，阳气开散，所有的气都散开了，人体也一样。所以摸脉的时候，夏季是洪脉，脉洪大、浮散，冬天脉沉，夏天脉浮，气全都散开了，所以就软。病无非就是郁结，气郁在这个地方了，夏天气一散，郁结就显得轻一些，松散一些，就好治，所以夏天是一个治病的好机会，因为夏天郁结相对比较轻，容易散开，当然也有缺点，气容易散，正气也不足，容易虚。
夏天各种病特点都是这样，郁结会减轻一些，比如以前是阴证，病在里面，夏天可能慢慢表现出来，表现为阳性的体征，病好治，但是正气也容易耗散，容易虚，这是夏天疾病的特点。
所以我们夏天治病的时候，阳气盛，水湿也盛，天热了下雨就多了，人体也是如此，阳气一起来，人体的水湿就容易多，体内的郁结如果通的不好，堵到这个地方，水湿的症状会明显一些，更容易出现。很多人夏天容易皮肤过敏呀，起小疹子呀，湿疹呀，脚气呀，是不是，湿气的原因。关节炎、类风湿呀，到冬天疼，到夏天沉呀，不舒服呀，表现得不一样，这就是一年四季，疾病的变化，季节一变，病情也就变了。
所以以前的师带徒，一个周期至少得一年，一年四季转一圈，病都见一遍，知道每一个病在每一个季节都有什么变化。经常跟着我抄方子的，就知道我的方子，过上几个月，用的药慢慢就变了，不一样了，因为节气变了，因为所有的人整个都变了，所以你也得跟着变。天地之气对人体的影响，人体之气是不能抗拒的。
所以夏天治病的时候，要注意利湿，扶正气，这两点要注意。
今天谁是模特？谁先来？
第一位病模，邹先生，男，62岁。
老爷子在这边看了一段时间，从三月初开始，快三个月了。我们还是从望闻问切，一步步来。
望诊我们可以一起来，老爷子62了，这个年龄呢，如果从一般人的体质来讲，还算可以。我们看气色，稍微偏暗一些，五行里面水色其色黑，老爷子的气色偏暗，光彩还是有的，有一点光彩的，不是那种漆黑漆黑的那种，好像是蒙了一层水气。
有光彩说明根基还可以，不至于太差，这种暗的水气，和那种瘀血的暗还是不同。有些女性，脸上黄褐斑，比较燥的那种一片一片的那种暗，那不光是肾虚，还是有瘀血的表现。这种比较均匀的整个脸这种暗，就是水气外散的一种黑，不是晒的。
从这一点，就可以判断，病根是比较深的，已经到达肾气的层次了，郁结在肾，为什么会出现水气上泛，面色发黑？就在于肾主收藏，正常情况下，水气收藏，阳气内含，出来的就是光彩，不会出来水气，水气自然就收进去了，如果水气收不住，说明肾气收不进去了。
所以的脸上出现水气，你看有些肾病病人，肿的很厉害的，脸色都是黑的,舌苔全是黑的，这就是肾气外浮，收不住，但是呢，这个黑呢，稍微偏黑一些，不是黧黑。再一个，要看神采，老爷子的光彩还是比较含蓄的，这一点说明，肾气往回收的力量还是有的，能收只是没有收进去。
为什么没有收进去，一定是里面有东西挡着，如果面色漆黑，没有光彩，那就是水气浮散，连收的力量也没有了，光彩能露出来，说明里面还是有力量的，还有收的力量，正气还是可以的，只不过是里面有东西挡着，没有完全收进去，所以，水气的颜色就露出来了。
然后我们再看，老爷子总体给人的感觉还是比较柔和的，或者说还是比较慈祥的，这种象说明老爷子的心态还是不错的，还是比较平和的，这就是很好的一个基础。我们说疾病归根结底还是心性上得来的，从不同的阶段来看，老爷子的病基本上还是身体上的病，从心性上来讲，还算比较平和，一个人心态平和不平和，只要看一下眼神儿，看一眼整个脸比较均匀，这就是气比较均和，眼神儿就比较柔和，老爷子也不是很着急。
我们只是看，望诊，就可以判断，老爷子是肾气郁结，水气外泛。能把肾气郁结上的，只有两种东西，一种是寒气，一种是痰浊，基本上就这两种东西，就是下焦寒痰内郁，挡在里面了，肾气不能收藏。我们判断虚实的标准，只要有光彩比较含蓄的光彩，还能够透出来，就是正气还可以，正气不是很差，至少目前这个状态还行。所以你治疗的时候，就可以考虑，里面堵的东西，肯定是郁结，要把它通出来，可以考虑适当的以祛邪为主。
那么下面，大家过来看看，体会一下脉象，看一下舌苔，一个一个来。
摸脉的时候，你要体会，一个是病人本身的特征，不同的病人有不同的脉象，再一个，天气，也就是现在这个时令的气的特征，这两个肯定是融合在一块儿的。要去体会这两方面的信息。
大家开始脉诊……
我们把问诊放到最后，这样的话我们就不知道是什么病，你只管去求那股气，以后你就会发现，知道什么病和不知道什么病是没关系的，只要把气把握准了就可以了。
师：先把你父亲的情况介绍一下，这就算是问诊了。
生：好的！我父亲是从去年的差不多夏天、秋天的这个时间，感觉双手肌肉无力，严重时刷牙的时候连水杯都端不起来。到了去年的冬天又进一步加重了，冬天一直运用针灸治疗，二月底来北京后，一直都在吃药的调理。现在的情况主要就是肌肉无力，还有肌肉的萎缩，前段时间还有严重的盗汗和失眠，失眠严重到一宿都没办法睡觉，这段时间调理之后，失眠和盗汗的症状基本上都没有了，肌肉的力量来说现在还是比较虚弱，基本上是这样。
师：你看刚才，老爷子到我这边看，其实他的症状我也不是记得特别全，我只是有点印象，因为我不靠这个来看病，大家也基本上不知道老爷子是什么问题，只是有这种感觉。
从黄元御所讲的一气周流来说，凡病上盛则下虚，上热则下寒，这是固定的格局。我们刚才望诊的时候说了，老爷子肾气收不进去，原因是下面堵了，肾气在里面堵上了，所以有睡不着觉，盗汗这些症状。
睡不着觉是神气不能归位，神气回不来，神气是很清透的，除非郁的很重，一般来说不会有失眠的，所以凡是影响到失眠，这个病根是非常深的，已经到神的层面了。
盗汗呢，就是睡着了出汗，晚上睡觉出汗，白天可能不太出汗，为什么晚上还出汗呢？夜为阴，日为阳，因为晚上的那个气要往回收，往回收也收不进去，为什么呢？因为堵住啦，再收也收不进去，那怎么办，它不收你晚上就睡不着觉，神气回不去。
晚上毕竟还要休息，要休息气必然是回走，往回一走，就好比有个压力往里压，一压的话里面又堵了，那怎么办？就好比压力增大了，汗自然就往外冒.所以失眠，盗汗这些症状都是内部郁结重的一个表现，你要是单纯的照失眠盗汗去治，去给他镇静安神，收敛止汗，我估计是越治越糟，因为他的病根在下焦和内部的郁结。
包括他的上肢无力，为什么上肢无力？内经讲：五脏者，藏精气而起亟也，就是说五脏藏精气，精气充盛，外发于外，自然就骨正筋柔，肢体灵活。现在肾就根本就藏不住精气了，全堵在这儿了，没有精气外出了，或者是精气出来了，它也不能自由地运动了，都堵在那了，自然会无力。
为什么上肢没力量，下肢好一点？这说明这个精气是以郁滞为主的，并不是单纯的虚，就是说精气挡在下面上不来，下面的上不来，上面有问题，所以下面问题不大，上面呢，不光是胳膊无力，连这个记忆力呀，脑袋这一块肯定也是容易昏昏沉沉的，这是一个大的格局。
刚刚大家摸脉的时候，一个是摸病人本身的脉，另一个就是结合现在初夏气候的这个脉，把两个结合起来看,看看对应不对应。
夏天的脉相对来说应该比较洪大，比较软，老爷子的脉，还是能摸到一点软的感觉，但是更主要的感觉,是张力比较大，比较紧，比较有力，饱满有力的。而且这个脉不是轻易能摁下去的，要用力的，你要是摁上一分钟你会感觉比较吃力，这就是里面的气比较紧，那当然这也是一个实证。
这个脉并不是飘在上面的，比较有力，不是无根，越按劲越大，这就是有根的脉，肾气还不算太差，只是堵得太厉害，正气尚可，郁结较重，或者说是正邪相当，是个阳证，从这一点来说这是个好事，正气足，有能力去抗邪。
另一方面，就是这个脉摸的时候，你会感觉有点稍微发粘，就是这个肌肤、皮肤稍微有点发粘的感觉，这就和夏天湿气重有关系，同时也暗示了，他的脾胃也是偏虚的。
这是从脉象的角度来讲的，跟我们的望诊比起来了，证明他的郁结在肾气，是一个有形的郁结，这种实证是有形的郁结在里面，摸着很瓷实，凡是有形的郁结在里面，无形的气郁肯定是伴随的。
然后再看舌苔，他的舌头有两个特征很明显，一个特征，整个舌头比较暗，不够红润，说明久病入络，有瘀血了，病的时间很久了。舌头比较暗，说明郁结是比较深的，舌头的苔，根部比较偏腻一点，也说明下焦的郁结比较重的。
还有一个特征是，舌头比较水润，水气比较多，这个就和天时有关系，他并不是一个单纯的肾气虚水湿泛滥，还不完全是，天气一热，体内的水湿自然就多，郁在里头流通的不好，所以水湿相对多一些，这个水湿和天气的关系可能更明显一些。
还有，舌头的中缝比较明显，任督二脉和太阳膀胱经、肾经相并而行，所以肾有问题督脉受影响很大。
如果我们只是单纯针对胳膊没劲这个症状的话，可能就是一般的疏风通络治疗了，那这样的话用防风，秦艽，独活，桂枝，只是在上部给他疏通的话，就没有考虑到病根是在下焦郁结，就没治到点上。所以单纯听病人说自己哪里不舒服就给开那方面的药，治病就是靠运气了，碰巧能够治好一个。
所以我看病经常什么也不问，因为在我看来问了这些东西也没多大用处，不是说一点用没有，问了只能给你印证一下他就是这个原因。
我们从望诊、脉诊、舌诊这几个方面，得出来的结论基本上是一样的。所以我们知道老爷子是在下焦郁结，再准确一点是痰气郁结，以痰为主的一个痰气郁结。痰是一个阴性的病邪，必然带有寒性，就相当于下焦陈寒伴有气郁，怎么去处理？就好比说，这个屋里，有一块大石头，埋在这了，怎么把它清理出去，就要想办法。
首先呢，把通路先清理好，什么叫通路，我们说一气周流，左升右降，中土斡旋，这就是通路。这个痰浊在里头出不来，一般来说是两个因素，一个因素，病气比较粘，被粘在这了；再一个就是没有出路。
所以首先要打通出路，一般通路的问题就表现在气郁，血瘀或者是二便不畅等等，这些所谓的通路，一个大的通路就是人体的出汗排便饮食呀，这个通路，就是排邪最好的出路。再一个就是要保证一气要流动起来，体内气的经络循行这也属于通路的问题，如果气血都不动了你怎么去治病，要想办法让气血动起来，从体内气血流通的角度来讲，要从气和血两个层面来调整这个通路，凡是有有形的郁结郁在里面，无形的气郁必然存在。
所以我们可以先由易到难，先调气，把气调柔和了，气能流通了，脉摸得没那么紧了，松快点儿。调气就是柴胡枳壳等等，很常用的，就是这个脉摸着比较硬，比较满，有实证气郁的这个证，柴胡枳壳是可以用的。舌头发暗有淤血，山楂元胡 莪术 红花都是可以用的，活血行气就是开通道路。
开通道路之后，底下的陈痰、痰浊不是一下能去掉的，这种病痰浊在下焦，下焦的概念就是人体比较深的层面。比方说，你的痰只是在肺，一咳嗽都能吐出来，这叫上焦，这个好办，气管很宽，好出来。如果在脾胃，一呕就吐出来了，肚子不舒服，一吐是粘痰，小孩吃多了，这个都叫做中焦的痰，这个也好办。
那么下焦的痰在哪里呢？下焦的痰比较轻的在肠道，在肠系膜就是腹内，比较轻的层次，再深一点的层次就是在细胞间液中，在每一个细胞的周围,这是很难去的，老爷子的下焦的痰就相当于是在细胞间隙，这是从西医的解剖学角度来比喻。
这并不说是真的那里有这么一块儿痰，是说身体比较深的一个层次堵上了，也就是全身性的问题，所谓的下焦就是比较深，所以不是一蹴而就,不是一个大黄一个黑丑泄一泄就能泄出去，要把这个问题化解，痰要慢慢的化解，慢慢的分离开，然后再把它流通出来。
这个时候，用什么比较合适呢？你看他的舌面，粘痰还不是特别多，不是很粘，就是说他那个痰还没有显出来,还没有融化开，还在里面,还冰着，所以凡是痰浊都要温化，温化痰浊，是张仲景传下来原则性的办法，所以适当的用点细辛呀，肉桂呀，这样温通下焦寒气，就可以温开一下。
问：那附子呢？
答：附子的话不太合适，附子只是散，只是往前开通，没有温的作用。温的话还是要用细辛呀，肉桂。
问：干姜呢？
答：干姜偏于中焦，层面比较浅，深的话还是要细辛，比较好。
这个痰肯定是比较粘滞，所以可以相机用点皂角，或者用点甘遂，在城里我用的比较少，大毒排痰的一个药。老爷子是可以适当的用些甘遂的，甘遂是有毒的一个药，或者模仿仲景桔梗白散的意思，再配点巴豆，都是可以的，也就是说像这种情况，我给大家讲这个思路，就是温化他下焦的寒痰，你可以用点甘遂呀，巴豆呀，是可以用的。
为什么不用呀？因为城里人相对来说比较娇气，反应会比较大，拉肚子拉得很厉害，会很痛，可能就上不了班了，可能家里就会惊慌失措，所以我就没有用。在乡下我就用，乡下的农民不在乎，可能会停两天,不干活，没事他不上班。
我给老爷子还是从调通路调气血，稍微用点破下焦郁结，可能还会用点细辛，就类似这样的为主，来给他调，让里面的寒痰,靠他的自身的正气恢复，慢慢地去融化。目前基本上是这样一个思路，比较柔和，因为年龄大了，经不起折腾，城里人来说还是虚一些，慢慢去恢复，如果是你想快实际上是有方法的，只是人会比较受罪，相对有些风险。
我以前治疗一个老头，乡下的，肾病,血尿呀，白细胞呀都是一塌糊涂。我就告诉他，给你开的这个药量比较大，可能有20几克黑丑，还有化痰的,会拉肚子比较厉害，你千万不要去止泻，一止泻你就好不了，只要拉干净了，哪怕拉得起不来床也别管，拉干净了很快就能好。
老头在当地也是个退休干部，条件相对来说好一些，他也答应了，给他解释了半天,可能出现的问题都给他讲了。结果他回去拉了两天就坚持不住了，回来说这不行，赶紧住院去，住院用止泻的药，泻一止住马上高烧不退，正在往外排，排到半道上了,你生生给他堵上了，我说我也没办法，这就是你的命，实际上拉了以后无非就是虚一点，后来他自己也明白过来了。但是他用很凉的抗生素一下收住了，你再去开通就很难了，所以这个后来慢慢的这种生猛的办法，慢慢的就用的少了，后来就比较柔和了，那个时候年轻一些，初生牛犊不怕虎。
像老爷子呢病根儿在下焦，就是深层次的一个郁结,慢慢的化一下，相对来说还比较简单一些。我给开个方子。
问:湿气怎么处理?
夏天的湿气大，我们可以稍微用些茯苓、泽泻，就可以了,如果里面有些郁热，可以加一点茅根，茅根比较清凉一些，小便有些黄什么的，有点郁热,水湿郁在那里化热了可以用点茅根，热的厉害了用点黄柏都可以，一般来说用点泽泻、茯苓、车前就可以。
问：他适合用滑石么？
答：还不需要用滑石，为什么？滑石用于什么情况，用在湿气不光是多，郁结以一种黏着的湿气为主,老爷子这个是结成一疙瘩的一块儿陈痰。湿气的话，脉也是很有力，但相对更软一些，来的更急，一摸的话能摁到底，老爷子这个就摁不到底，里面比较实在一些。一般需要用滑石的都是那种流感，脉也很急，但是它是临时来的,郁的没那么紧，就好比一锅水比较脏了，还是可以流通的，就可以用滑石快快通开，老爷子这个滑石通不开,它是一个实心的。
问：乳香呢？
答：乳香的效果也不好，滑石偏于水淤，乳香偏于血瘀，用在郁结不是那么瓷实的时候，为什么老爷子用莪术、红花去破，久病入络，就是他的脉比较瓷实。
其实我给老头子用的药还是很柔和的，劲儿不是很大，没有用泽泻，用了点炒麦芽，为什么？因为他的舌头稍微还是有点瘦，中间稍微有点凹，炒麦芽即能利湿又能固中焦，一举两得，所以没用泽泻。
牵扯到肾气的问题，周期都比较长,一般来说，气分和血分的郁结都要通开，一般要三个月左右,然后再有一两个月的时间，去恢复中焦和排下焦的痰浊。只要通路打开了，痰浊一两个月的时间大概就能排的差不多，这是有可能的，调中焦的时候同时排痰浊，大概最后一个月，给他恢复一下肾气，稍微收一下，比较理想的情况大概是这样一个过程。
如果有时候碰到一些什么意外，病情反复的过程可能会延长。牵扯的程度比较深,恢复的相对就慢一些，按照我们这种平和的治疗方法,不要寄希望于几天就快快的把问题解决，要快快的解决就不是这样轻描淡写的来治疗了，就得大刀阔斧，那就不是一般人能承受的起的。
在治疗的全过程中，都会对他表症都会有改善，因为他上肢无力，肌肉萎缩的原因，就在于脏腑的精气不能到达上肢，当我们调气调血，改善气血的流通的时候，过来的精气就会相对多一些，马上就会感觉到缓解，就会好一些，尤其是那种实证的，堵的不通的都会改善一些，但是虚证就会改善得慢一些。
随着精气的恢复，下焦的精气能够比较充沛的输送上来，慢慢的就改善了,如果从治标的角度来讲，刻意想把标治一下，什么时候比较好呢，我觉得是在下焦痰浊、痰气郁结破的差不多的时候，再去考虑治标，为什么呢？因为你要集中优势的兵力去搞一个攻坚战，首先要把里面的问题解决了，因为这个根源，里面的的问题不解决，你把气血都调动到上面来疏通气血了，好转也是暂时的，因为那个根源还是堵在那，很快就又反复了，所以刚开始不要急的去治标，除非这个标很紧急受不了，你临时给他处理一下。
问：他可以用点桂枝么？
答：象这么紧的脉，不建议用桂枝，桂枝破郁结的力量很弱，桂枝会在里面横冲直撞，根本就通不开，添乱去了，所以不建议用桂枝，但是用点肉桂是可以的。为什么？因为肉桂的气聚的比较紧，偏沉一些，桂枝皮很薄，里面的那个心有通达的力量，比较明显，桂枝气偏浮，浮在上面，肉桂的气稍微偏沉一些，用肉桂是可以的。用上桂枝老爷子的头晕就会加重。胳膊不见得能好转，因为桂枝的力量不足以破开这个郁结。