患儿口服「腹泻药」后死亡,只因忽略说明书中这一项!

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治疗腹泻的药竟致命?
复方地芬诺酯是一种非特异性治疗腹泻的药物,用于急、慢性功能性腹泻及慢性肠炎,在基层医院应用广泛。
然而不规范的用药可能引发严重后果,甚至导致患者死亡!下面这个案例[1]就是一个血淋淋的教训,来一起充充电。
案例回顾

入院

患者男,8月龄,入院前7天无明显诱因出现腹泻,有少量黄色稀水便,每日3~4次不等,伴有呕吐、发热,呕吐物为胃内容物,不含胆汁、非喷射状,测体温38.5℃。
曾就诊于当地私人诊所,医生给予口服白色药片(后证实为复方地芬诺酯片)治疗7天,具体给药剂量不详,患者呕吐缓解,但腹泻及发热无明显改善。
后转入当地县中医医院就诊,行胸腹部平片示:双肺纹理增重,腹部大量胃肠胀气,不完全性肠梗阻不排除。此时患儿逐渐出现精神差、尿量减少。随后转入当地县人民医院治疗。

检查

T35.5℃,P156次/min,R36次/min,BP84/44mmHg。
头颅及胸部CT检查提示:①脑缺氧、水肿表现,蛛网膜下腔少量出血;②双肺多发感染、渗出病变。
血常规:WBC5.9×109/L,NE%21.4%;降钙素原:1.2ng/ml;血清钾:2.6mmol/L;
谷丙转氨酶(ALT)203.6U/L,谷草转氨酶(AST)321.0U/L,碱性磷酸酶(ALP)231.5U/L,总蛋白50.7g/L,肌酸激酶(CK)3646.0U/L,肌酸激酶同工酶(CKMB)287.0U/L,乳酸脱氢酶2471.0U/L,羟丁酸脱氢酶2401.0U/L。

诊断

①复方地芬诺酯中毒;②呼吸衰竭;③中毒性脑病;④心肌损害;⑤重度脱水;⑥不完全性肠梗阻。

突发

入院立即给于洗胃,洗出少量褐色胃内容物。1小时后患儿突发颜面发绀,后呼吸、心跳骤停,立即胸外按压,静脉注射肾上腺素、纳洛酮,行气管插管,患儿心率恢复至84次/min,但自主呼吸未恢复,给于呼吸机辅助呼吸,查体深度昏迷,双侧瞳孔等大等圆,直径约5mm,无对光反射。
药物治疗给于补液,甘露醇辅助呋塞米交替降颅内压,静脉给于纳洛酮拮抗地芬诺酯毒性,美罗培南抗感染,西咪替丁预防消化道出血等治疗,神经节苷脂促进脑功能康复,保肝等药物治疗:患儿病情无明显好转,并持续性加重,治疗过程中患儿自主呼吸始终未恢复,住院第21天患儿再次出现心率逐渐下降,四肢末梢冰凉,经抢救无效,宣布临床死亡。

死因分析

1.选药错误
从复方地芬诺酯说明书[2]看:新生儿和幼儿可引起呼吸抑制,故2岁以下小儿禁用,而本例患者8月龄,不属于复方地芬诺酯片的用药人群。另外急性腹泻一般在治疗后48h得到改善,若未改善应该及时停药[3],而本例患者连续使用7天,腹泻和发热均无改善,应该考虑治疗是无效的并及时停药。
2.抢救措施不合理
第一,对于复方地芬诺酯中毒,首先就是清除胃内毒物,反复注洗,直到洗胃液无色无味为止,而本例患者病例只说明洗出少量褐色胃内容物,毒物是否完全洗出无从得知;
第二,大剂量复方地芬诺酯可致呼吸抑制,应尽早使用纳洛酮解毒。有研究表明,患儿呼吸抑制(10次/min),用药后5-10min呼吸即有所改善。 重症患者可在30-60min重复使用,直至呼吸平稳。
而本例患者在入院1小时后才开始进行纳洛酮治疗,已经错过了最佳治疗时机,患者自主呼吸始终未恢复,从而导致患者死亡。
为防止以上严重不良反应的发生,界小药总结了复方地芬诺酯的正确使用方法以及中毒的解救原则,供临床用药参考。
复方地芬诺酯片的正确使用方法[2]
复方地芬诺酯中毒解救原则[3-5]
1.立即清除胃内药物,迅速建立静脉通道
置患儿平卧位,头偏向一侧,清醒者取左侧卧位。根据不同年龄选择适宜型号的胃管,一般选用8-12号,用50ml的注射器抽出胃内容物,再抽取50-100ml0.9%氯化钠溶液注入胃内,连续注入2-4次,之后抽取胃内容物,反复注洗,直到洗胃液无色无味为止,每次灌注量不宜过多,以免导致胃扩张增加毒物吸收。
严格记录洗胃液用量,入胃量与出胃量大致相等。洗胃过程中密切观察患者面色、口唇、脉搏、呼吸及洗出液的量、色、味、性状等。
2.保持呼吸道通畅,尽早使用纳洛酮解毒
大剂量复方地芬诺酯可致呼吸抑制,保持呼吸道通畅成为急救护理的重点。将患儿头向后仰,头偏向一侧,及时清除患儿口鼻腔分泌物,必要时使用负压吸引吸痰。儿童给予鼻导管吸氧,流量2-3L/min,婴儿可用头罩吸氧,流量5L/min。应用纳洛酮首剂0.01~0.04mg·kg/h静脉注射,后予0.05mg·kg/h维持泵入。
3.保证尿液通畅
复方地芬诺酯片在使用的过程会导致患者的膀胱扩大,形成尿潴留。具体方法:先用湿热毛巾或包有干毛巾的热水袋置于患儿下腹部胀大的膀胱区2-3min,移去湿热毛巾或热水袋后,操作用右手四指并拢放于胀大膀胱区,利用四指指腹按顺时针方向,轻轻按摩膀胱1-2min后,由上向下轻轻按压膀胱,如无尿液排出,再重复以上方法进行1次。
 
4.密切观察病情变化
给予专人守护,严密观察患儿的生命体征、面色、意识、尿量等,给予心电监测、血氧饱和度监测, 发现异常,及时配合医师积极处理。

参考文献:

[1] 王勤学, 李万志, 南文庆,等. 口服复方地芬诺酯片中毒致死亡1例[J]. 中国药物滥用防治杂志, 2020, v.26(01):49-52.
[2]复方地芬诺酯片说明书.
[3]孙静, 秦侃. 复方地芬诺酯不良反应引起的儿童用药安全性问题并文献分析[J]. 海峡药学, 2016, 28(006):131-134.
[4]周佩芬. 小儿复方地芬诺酯中毒的急救及护理[J]. 临床护理杂志, 2011,10(006):37-38.
[5]袁敏,蒋春林. 小儿误服复方地芬诺酯中毒的急救与护理[J]. 医学理论与实践, 2011(15):109-110.
本文首发丨医学界临床药学频道
本文作者丨药桃桃
本文审核丨王树平 主任药师
责任编辑丨Vinjay
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