病历封存不规范 | 院方：有理说不清
转载请注明来源微信公众号：医法汇
案情经过
2012年3月21日，张某因身体不适由120急救车送往被告医院进行诊治，在急诊科接受治疗后出现喘憋、呼吸困难等症状，经抢救无效死亡。
2012年4月6日，原、被告双方对患者的所有病历资料原件共同进行了封存，由被告医院进行保管，后复印病历时发现封存病历的档案袋有破损。
2013年12月25日， 法院在双方的见证下对封存病历档案袋的破损情况进行了确认：“档案袋”三个字（以本面为正面）的左上顶端（从左边起）有一8.2厘米的撕裂口（侧方宽度为2.5厘米），从左边起第15.5厘米至17厘米止处亦有一处撕裂口，口径大约在1.5厘米。在该档案袋的背面左上端向内7.3厘米处开始向内下斜形延伸裂缝，该处封存条的外缘断裂，左侧源向内十厘米处开始向右下方斜行至档案袋封存条的右端，该处封存条断裂，长约13厘米左右。其他各处外观完好。
2014年4月11日，原审法院在经双方核对无误后，将双方封存的盛装病历的档案袋从双方确认完好无损的底端拆封，将张某的病历资料取出，经审查发现，该病历存在多次装订的痕迹。
被告医院辩称，病历在封存后就未有人对该病历进行改动，破损情况是由于封存过程中的自然脱落。至于出现多次装订的现象是因为抢救的病人在抢救完后需要补医嘱，因此存在多次装订的现象，并且这些装订都是封存前装订的。庭审中对封存病历进行审查，通过当庭验证，在原破损程度的情况下，用二指即可将病历从封存缺损处拿出并放入。
法院审理
法院认为，本案中，患方对被告医院对患者张某的治疗行为是否存在过错负有举证责任，而该举证责任需要依据张某的病历资料进行相应的司法鉴定。双方在争议发生后，虽就张某的病历资料进行了共同封存，但被告医院在保管封存病历期间造成了封存病历的档案袋顶端有裂缝一处长约8.2厘米，在该档案袋的背面左上端向内7.3厘米处开始向内下斜形延伸裂缝，该处封存条的外缘断裂，左侧源向内十厘米处开始向右下方斜行至档案袋封存条的右端，该处封存条断裂，长约13厘米左右，且病历资料存在多次装订的现象，导致了双方之间就病历资料是否存在添加或替换发生了争议。在此种情况下，被告医院对该封存病历资料的真实性、完整性负有举证责任。对于封存病历资料的档案袋的破损，被告医院仅辩称系其工作人员理解错误领导的意思所致，其并未进行添加和替换的病历资料，但未提交其他证据加以证实，且患方对被告医院的辩称意见亦不认可。法院认为，封存病历即为了保证病历的真实性和完整性，病历封存后由被告医院保存，其即应保证保存完好。被告医院未能保证病历封存的完好，使病历的真实性、完整性得到质疑。被告医院也不能证明病历的真实性和完整性，从而导致通过司法鉴定确定过错责任的鉴定程序缺少真实完整的依据而无法进行。被告医院具有过错，病历的问题导致无法启动鉴定，对此应承担对其不利的后果，应推定被告医院对死者的损害后果负100％责任。
法律简析
这是一起法院通过证据规则判决医院败诉的医疗案件。在本案中患者张某因身体不适到医院诊治而死亡，可能是自身存在某种疾病，也可能是医院的诊疗过程中诊疗行为存在失误导致，还有可能是多因一果。诉讼中法院委托多家司法鉴定机构进行病历鉴定，皆因缺少完整真实的证据材料原因导致鉴定不能，无法确定被告医院是否存在过错，被告医院的诊疗行为与死亡后果是否有因果关系。最后法院根据证据规则推定医院存在过错。病历材料缺乏真实性完整性的原因是被告医院对封存病历材料保管不善操作不当所导致，鉴于此，本文对医院管理中病历封存的相关法律问题做简要分析。
在医疗纠纷中，病历资料占着举足轻重的位置，没有病历材料作为所主张的依据，即使舌灿莲花也很难得到支持。那么医疗纠纷中病历材料患方提出封存病历，无非是想达到固定证据的目的，以此阻止医务人员私自进行篡改损害患方的合法权益，也即证据保全。都知道出现纠纷第一时间封存病历，那么具体怎样的操作才是最有效的固定证据，要从以下几点进行。
一、封存病历前的准备
申请人的主体身份文件：病人或者死者的近亲属的身份证明，带上原件和复印件。患方可以在诊疗过程中任何时候提出封存病历的要求，院方不得拒绝。病历是患者所有的诊疗，没有经验的患者往往会忽略掉一些重要信息，最好有相关临床经验的人陪同前往，可以清楚的知道封存的病历是否有遗漏或缺失。
在诊疗中患方可以随时提出封存的要求，作为院方往往因为病历记录不全还未来得及记录，比如，规定抢救记录需要在抢救结束后6小时内据实补记，但患方可能会在抢救结束后立即要求封存病历的，出现纠纷后患者会对该病历的真实性完整性提出质疑，因此作为院方应当在封存病历的同时向患者讲明，并在封存记录中注明该种情况，从而避免后续出现纠纷院方有理说不清的情况。
二、封存病历的流程
患方可以到医疗机构的医务科进行封存病历的要求，院方不得拒绝。如果院方拒绝封存的，可以向当地的卫生行政部门进行举报，由相关部门进行义务履行的监督。《医疗机构病历管理规定》第二十四条规定，医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公正的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。
b) 封存病历的参与人员
原则上应当医患双方共同在场对该病历进行封存，建议加入作为见证人的第三方参加封存病历，能够避免双方之间的不信任等造成的诸多问题。但是作为第三方见证人可不是随便就可以，需要具备一定的条件：（1）权威性。具有一定的权威性方能取得医患双方的信任。（2）专业性。了解医学与法学相关知识。（3）公正性。不偏不倚独立于医患任何一方。
c) 封存病历
病历往往涉及的专业性强，内容多，作为患方不是专业人员一般很难搞懂，这时封存病历就需要患方清点病历的页数，并且制作封存记录，以文字形式记载封存的过程，以避免日后出现纠纷，缺乏一定的证据。封存记录应当载明时间、地点、人物、具体实施的事项、操作方法等，此外需要参加人员的签名盖章，一式两份医患双方保留。然后选取不易破损的密封条，以防止出现在保管途中出现开口破损的情况出现，导致出现纠纷。对于封存后的病历原则上由医疗机构进行保管，但也可以由第三方代为保管。
封存病历不规范保管不善导致医院承担全部责任，此案例也为各家医疗机构做了警示。虽然《民事诉讼法》修订后对于责任原则不再适用举证责任倒置，而是谁主张谁举证，表面上看似对医疗机构有利，但还是需要由医疗机构提供由其负责保管的病历资料。根据《侵权责任法》第五十八条之规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。同本案中医院对封存的病历负有保管的义务，期间出现损毁灭失的风险都要由医院承担相应的责任。
实际上，出院医疗纠纷时，及时的封存病历、器械、药物等证据，既可以保障患者的合法权益不受侵害，也避免医疗机构因为病历材料问题所带来的风险。同时作为医疗机构也应当建立有效的病历资料管理的规定，制定封存病历资料的预案，有效的避免病历资料缺失灭损等风险出现所导致的医疗纠纷。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
往期精彩回顾