“完善”病历被推定全责，病历书写不能大意！| 医法汇
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案情简介
患者李某入院待产被诊断为：1孕1胎0产妊娠39＋6周LOT先兆临产，脐带绕颈1周。医院对患者及胎儿状况评估后告知患者：第一胎，骨盆外测量正常，估计胎儿体重3.2kg，可经阴道试产，在试产过程中可出现脐带牵拉胎盘、胎儿窘迫、头盆不称、产程异常等情况，必要时需钳产或剖宫产终止妊娠。患者在《阴道分娩知情同意书》上签名，并确认决定阴道分娩。当日下午17时医院向患者告知其被诊断为“1孕1胎0产妊娠39＋6周LOT先兆临产”、“胎儿窘迫？”、“脐带绕颈1周”，告知病情：“胎儿窘迫有胎死宫内的可能，入院后予吸氧，改善胎儿宫内供氧、左侧卧位对症治疗”。患者在该病情告知记录上书写“明白，不同意剖宫产，坚持要求阴道分娩，后果自负”，并签名确认。第二日早晨6时，患者经被查多普勒听不到胎心音，胎死宫内。患者认为该院妇产科医师责任心不够，医院管理有问题，导致没能及时发现胎儿胎心异常并能及时处理而致死胎，要求医院赔偿。
法院审理
法院认为，现存的病历原件中《产程图》和《护理记录单》与医院向法院提交过的复印件记载内容不一致，而医院作出病历是为完善而修改、病历内容没有实质性不同的解释并不合理，故认定医院存在篡改病历的行为，从而推定医院对患者的损害结果有过错。综合考虑医院的过错程度、侵害的后果、法院所在地的平均生活水平等因素，酌定医院赔偿患者医疗费及精神损害抚慰金共计41000元。
法律简析
一、关于病历的书写规范
《侵权责任法》第六十一条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态。电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。
二、病历管理制度的基本要求
病历管理制度指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。根据国家卫健委《医疗质量安全核心制度要点》中病历管理制度的规定，医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。病历的书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。
三、篡改病历的法律责任
《侵权责任法》第五十八条：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。“本案中医院现存的病历原件中《产程图》和《护理记录单》与医院向原审法院提交过的复印件记载内容不一致，医院解释为产妇出院后医院质检科对病历原件进行检查质控、归档，在此过程中，质检科发现其中的《产程图》记录不规范、有错漏，于是要求当值护士重新规范绘制《产程图》，质控后，病历原件归档。医院收到法院送达的起诉后，医院委托律师代理诉讼，办理相关手续的部门是医务科，代理律师要求医务科提供病历复印件，医务科工作人员于是将此前保存的病历复印件，再补充部分此前未复印的病历（因争议发生后的诊疗病历原件仍继续记录）的复印件一起交给律师，于是就出现了代理律师提交的《产程图》复印件与病历原件不一致的情况。但是该解释因为不符合《病历书写基本规范》等法律法规的规定而未得到法院的认可，并以此推定医院对患者的损害结果有过错。
病历是对患者诊疗过程的记录，医疗机构应当按照规定及医疗质量安全核心制度的要求规范书写并保存病历，以确保对诊疗过程的真实反映，病历的修改也应严守规范，避免类似案例的重演。
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