术后患者急性发热可占感染患者的 90% 以上，主要由外源性致热源所致，包含微生物及其产物，以革兰阴性菌产生的脂多糖内毒素及由革兰阳性菌产生的中毒性休克综合征毒素-1 为代表。
严重的外科感染使机体对感染反应失调而导致器官功能障碍和危及生命，称为脓毒症。
当术后患者突然出现寒战发热，可伴心率加快、脉搏细速；呼吸急促或困难；神志改变，如淡漠或烦躁等，本篇文章教你如何在此时做到不慌不忙，心中有数，合理应对。
普外科术后因消化道吻合口或残端漏、肝胆胰术后胆汁漏或胰漏等造成腹腔脓肿及感染性腹膜炎。机体免疫力低下者，如糖尿病、尿毒症、长期或大量应用皮质激素或抗癌药的病人，一但发生化切口化脓性感染，也易波及全身。老年或术前存在肺部基础疾病的患者，在接受全麻腹部大手术后，由于疼痛致呼吸、咳痰、活动受限，若护理不当，易出现肺部感染。静脉留置导管，尤其是中心静脉置管，如果护理不慎或留置时间过长，很容易成为病原菌直接侵入血液的途径。一旦形成感染灶，可不断向机体播散病菌和毒素。因各种原因留置导尿，如果护理不慎或留置时间过长，细菌可经导尿管逆行感染，严重者症状不仅局限于尿路本身，可发展为急性复杂性尿路感染。肠道是人体中最大的「储菌所」和「内毒素库」。健康情况下，肠黏膜有严密的屏障功能。但是，在危重病人肠黏膜屏障功能受损或衰竭时，肠内病原菌和内毒素可经肠道移位而导致肠源性感染。让患者平卧，做好保暖及降温措施。心电监护，给予吸氧，维持氧饱和度在 94% 以上。立刻建立 2 条以上静脉通路，有条件开放 1 条中心静脉路，以利于快速补液及特殊药物使用。高风险患者计液体出入量，监测每小时尿量及动态测量中心静脉压。围术期应使用组胺 H2 体拮抗剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡。尽量拔除可疑尿管和血管内植入装置；对易于清除的感染灶，包括腹腔内脓肿、胃肠道穿孔、胆管炎、胆囊炎、肾盂肾炎伴梗阻或脓肿、肠缺血、坏死性软组织感染和其他深部间隙感染（如脓胸），应在病情稳定后，尽快控制感染灶。推荐物理降温联合口服药物，避免迅速退热。首选阿司匹林或对乙酰氨基酚（用法均为一次口服 500 mg，若持续发热或疼痛，可间隔 4-6 小时重复用药一次，24 小时内不得超过 4 次），二者在减轻发热方面没有差别。布洛芬（按需给予 200-400 mg 口服，每 4-6 小时一次，最大剂量 1200 mg/d）也是极佳的退热剂。慎用地塞米松和氨基比林，可能导致严重并发症。异丙嗪使患者镇静，同时可阻滞肌肉收缩，减少产热，常规一次性肌注 25 mg。需要注意的是，异丙嗪并不是真正意义上的退热剂，因为它不依赖下丘脑控制而使核心温度下降。若存在疼痛，可使用短效阿片类药物镇痛。退热阶段，患者大量出汗造成体液迅速丢失以及感染造成血管扩张，应及时补液维持有效循环血容量。若无肺水肿及心脏功能疾患，最初 3 个小时，可给予 30 mL/kg 平衡盐晶体液治疗，补液量以维持大循环稳定（心率、平均动脉压及中心静脉压在正常范围）以及动脉血乳酸正常为标准。不推荐使用人工胶体。暂停肠外营养。糖尿病患者将血糖水平维持在 7.8-11.1 mmol/L。行血常规、生化常规、凝血功能和感染指标检测，必要时结合临床症状和体征行相应影像学检查辅助诊断。白细胞计数增高是急性细菌感染最具特异性的改变之一，分类检测时出现中性粒细胞增高或明显核左移，是支持急性细菌感染的有力证据。CRP 通常作为鉴别细菌或病毒感染的参考指标之一，CRP>40 mg/L 时考虑细菌感染。当 PCT 为 0.10-0.25 ng/mL 时，提示细菌感染的可能性不大；PCT 为 0.25-0.50 ng/mL 时，可能存在需要治疗的细菌感染；而 PCT>0.5 ng/mL 时，很可能存在需要治疗的细菌感染。在不显著延迟抗生素使用的前提下，建议在抗生素使用前采集样本，以明确致病菌及进行药敏试验。对至少两个不同部位抽取血液行需氧和厌氧培养，明确是否存在菌血症。若怀疑静脉导管感染，应从导管内采一组血标本，另一组血标本经皮肤穿刺抽取。若怀疑尿路感染，行尿液检查及培养。若怀疑腹腔感染，采集腹腔引流液或穿刺引流液送检。若伤口感染，采集切口脓液送检。若肺部感染，采集痰标本或胸水送检。尽量在怀疑感染一小时内，不超过三小时开始抗生素治疗。治疗感染前应知道引起感染的可能的常见病原菌。软组织或创伤感染以革兰阳性球菌为多，其次是革兰阴性杆菌；腹腔感染主要是肠道杆菌、绿脓杄菌、肠球菌和厌氧脆弱类杄菌；静脉导管相关感染主要是表皮葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌和金黄色葡萄球菌；给予靶向作用于可疑病原体的广谱抗生素，多数情况下可使用一种碳青霉烯类或广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂组合，也可使用三代或更高级别的头孢菌素，特别是选择多药治疗方案时。经验性抗感染方案实施后，应观察临床疗效、临床反应（一般需 3 天）并注意细菌培养和药敏试验结果，在确定致病菌的情况下，应降阶梯至最窄谱抗菌药物治疗以缩小覆盖范围。① 早期干预：外科感染处理的关键在于及时控制感染源和合理应用抗菌药物。去除感染灶和通畅引流是外科治疗的基本原则，抗菌药物不能取代引流等外科处理。② 动态评估：若感染造成休克，休克未纠正以前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染。③ 整体观念：既要对损伤脏器进行支持，同时应兼顾正常脏器的保护，保持机体功能的平衡。[1] 武正炎. 普通外科手术并发症预防与处理 [M]. 北京: 人民军医出版社, 2002.[2] 陈孝平, 汪建平, 赵继宗. 外科学第九版 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 2018.[3] 曹钰, 柴艳芬, 邓颖, et al. 中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南 (2018)[J]. 感染、炎症、修复, 2019, 20(01): 3–22.[4] 王仲, 魏捷, 朱华栋, et al. 中国脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识 [J]. 临床急诊杂志, 2020, 21(07): 517–529.
