切脉法二
第十二讲：典型案例分析
患者 宋某 男 50岁
头昏三月。
患者三月来，无明显诱因出现头昏，无头痛、恶心，无视物旋转，在本地三甲医院就诊，行TCD检查，结果提示椎基底动脉供血不足，静滴丹参注射液五天，未见明显好转，自购盐酸氟桂利秦胶囊，服用半月，病情未见明显减轻，经邻居介绍请来就诊。就诊时症状同前所述，头昏沉，精神较差。血压120/75mmhg，心率68次/分。
切脉：左寸浮取无脉，沉取细软，左关郁涩，右关郁涩，右尺沉细。舌根部苔白滑。
问诊：大便是否不规律，时干时稀，患者点头；上楼或干体力活时是否短气，患者点头；心情是否烦躁，患者点头。
诊断：眩晕
处方：附子40克（先煎2小时） 红藤30克 艾叶10克 小茴香15克
人参15克 桂枝15克 生牡蛎30克 枳壳10克 桔梗15克 葛根30克
木香20克 虎杖15克 甘草8克 三剂
疗效：患者服用一剂后解稀大便许多，头昏大为减轻，三剂病若失。
分析：
患者左寸浮取无脉，即左寸阳脉绝，无小肠脉，此反应患者小肠经气不通畅；右尺沉细，反映肾阳虚衰，结合小肠脉无，可以推断小肠受寒邪所困，患者大便不规律即是明证，治疗上采用附子、红藤、艾叶、小茴香来解决小肠寒邪淤滞问题；
左关及右关郁涩，反映患者中焦气机不畅，上楼或干体力劳动就会感到气不足，提不上气来，且已有化火的征象（患者心烦躁），采用枳壳陪桔梗，条畅中焦气机，桔梗量大于枳壳，以提气为主，同时用虎杖清泻肝胆火，用木香醒脾理气；
心与小肠相表里，小肠经与心脏相邻，小肠有寒，心脏也受寒邪影响，用人参补心气，桂枝温心阳，生牡蛎入肾，收摄肾水，水制约则火自旺；
葛根升发阳气，甘草调和药性。
通观全方：心阳得振、心气得充、中焦气机得畅、小肠寒邪得温、下焦肾阳得补，所以起效较快。在辨证用药当中，如果不会切脉，只是问诊出头昏，则无法知病之根源，取效较难。
我的诊脉方法
现在很多人都不信脉诊，有西医，也有中医，我初学时，我临床进修的一位老师也这样认为，在他的眼里，脉只不过是一小段血管，只能说明心脏的搏动，所谓的脉，只不过故作神秘罢了。然我不以为然，心想，既然是老祖宗传了几千年的东西，如果真是他们所说的那样，也不会流传到今天的。
我所接触的第一位老师，诊脉就很好，每当病人来诊时，总是能很明确的诊断病情，当时我就暗暗下决心，一定要把脉诊学好，每当他说出病情时，我就想患者应该是什么脉象，有机会，我就试试，闲时我就看书，中医诊断大全，脉诀，然这样又过了很长时间，仍是心中了了，指下难明。心中一片茫然，不知从何下手。我会烹饪，技术还是很好的（我是这样认为的，呵呵）我可以用几十种方法作出不同味道的鱼来，我发现，我共跟了8位老师，每个人都喜欢烹饪，一谈起吃来，都很兴奋，故可作为谈资，一次谈的的高兴，我就问，有关脉诊方面的问题，老师说，其实你应该从浮沉迟数来学习这样你进步就快了。
在我看来，这样真的是一个好方法，事实证明，这是一个好方法。
相信学中医诊脉的都看28种脉象，再看5绝脉，可是有的人甚至一辈子也见不全。
我的方法是，先知道正常的脉象是什么，一个正常人一呼一吸4至，和缓均匀，即为有神，为常脉，其余即为病脉，当然也要考虑特殊人群，如老人脉略弦，小孩脉数，胖瘦，春夏秋冬，相信书里也不泛记载。
知道了常脉，下一步就是要知道4种脉象，即浮，沉，迟，数，浮脉轻轻搭手既得，沉脉需重按方得，小于4至的为迟脉，大于4次的为数脉，浮脉在人体主什么病呢，多主表证，沉脉主里证，迟脉主寒，数脉主热，也有例外的，如浮脉，如果阴分虚极，阳亢于外，也现浮脉，且多浮而有力，多属重病。
下一步，需要回到我们的手上，以枕后高骨为关脉，前面为寸，后为尺脉，然后浮，中，沉取，左手，寸脉主心，小肠，关脉主肝胆，尺脉主膀胱，肾右手，寸脉主肺与大肠，关脉脾胃，尺脉肾与命门。
在寸，关，尺，上分寸为阳，尺为阴，浮为阳，沉为阴，这样结合浮沉迟数，我们就可以对人体的阴阳，表里，寒热，大致分清了。在结合有力，无力，有力为实，无力为虚，然后看脉形长短，长为有余，短为不足。这样就可以把，阴阳表里，寒热虚实分清了。最后结合部位，看所体现的脉，在脏器分部属于何脏就可以断病了。
知道了这些，我们再把这些脉象再重新组合，因为临床会有很多脉象组合在一起，如，浮迟，浮数，浮长，浮细，同样，沉脉也是，沉短，沉而有力，沉数，都需要我们结合起来细细分析。
举个例子，如左寸沉短而无力，寸关平脉。
首先，左寸主心，病位在心。短主不足，无力也主不足心脉不足会导致什么病呢，心的功能心主血，心的搏动输送血液到全身，他的不足首先会导致脑供血不足，会出现头晕，记忆力减退，健忘。全身无力，每天懒洋洋的。
如左尺脉见沉数，沉主里证，主阴，数主热证，在病位在肾与膀胱，那么就是肾与膀胱有热，会出现小便黄，热，手脚发热，腰膝酸软，盗汗等症状。
再如，寸脉浮数，尺脉沉细，寸脉主阳，数 主热，浮脉也主阳，尺为阴细为不足，结合起来就是阴虚不制阳，阳浮于上，这样的病人必然会头晕，用药也可补阴潜阳为治。
再一个就是，要多实践，我们周围有很多人，我们的朋友亲人，我们都可以作为实习对象，每个人都有这个条件，多练才会出成绩。我刚开始时，一天有时看几十人， 看完之后对比一下，看哪对了哪错了，总结，慢慢的就熟练了。诊脉的时候一定要综合分析，分部，分脏器，每个脏器的功能都是什么，出现了寒热，表里，阴阳，虚实会有哪些毛病，另外也切莫持一诊而诊病，古人的四诊合参是很有道理的。
再说就是生男生女的问题，书上说左手脉疾为男，反之为女，老师也这么讲的，我的经验是在40天左右时很准几乎不差，过了4，5个月准确率就不那么高了，也就6，7成准吧，也许还要提高水平，呵呵。
从十五个方面练习诊脉
前言
古代医家筛选制定的二十六种常用脉象，是一个严谨而科学的组合，每一种脉象都有一定针对性，其诊断作用不能互相替代。其中，任何一种脉象的脉形规范和实际意义被埋没或被误解，都会影响对脉象的诊察，甚至影响脉诊的适用范围和诊断作用。因此，二十六种脉象中的任何一种都不能偏废，必须熟炼掌握二十六种常用脉象的诊察技术。
在诊疗实践中，一般是以二十六种常用脉象及其相兼脉概括临床错综复杂的脉象变化。因此，必须弄清每一种脉名是诊察寸口脉哪一方面的变化。否则，对脉象的诊察就缺乏依据。比如，滑涩二脉都是诊察脉的流利程度，若不明确这一点，对滑涩二脉的诊察就没针对性。再如动脉，其实际意义是诊察非窦性心律的脉形，若不明确这一点，对动脉所主病证的分析很容易与其实际意义相悖。特别是代脉和革脉，由于近代脉书误解了这两种脉象的实际意义，对其所主病证的分析已离题太远。这些实例说明，必须弄清每一种脉名是诊察寸口脉哪一方面的变化，才能充分体现脉诊的诊断作用。
脉的变化包括很多方面，比如：脉体的大小、脉的长短、频率、脉位、节律、气势、张力、幅度、流利程度、和缓程度等。错综复杂的脉象，主要是这些方面发生变化。古代医家筛选制定的二十六种常用脉象，就是针对这些方面的变化。其中，由一种条件构成的脉象，针对一个方面的变化。由两种或两种以上条件构成的脉象，针对两个或两个以上方面的变化。二十六种常用脉象再加相兼脉，基本上概括了对脉象进行诊察的主要方面。因此，对错综复杂的脉象进行诊察，必须掌握二十六种常用脉象的诊察方法，这是诊脉的入门技术。最简便的方法是：根据每一种脉象的构成条件和脉形规范，熟识二十六种常用脉象分别涉及寸口脉哪些方面的变化。然后，按脉象的构成条件对寸口脉相关方面的变化逐一进行诊察。对初学者来说，这是简便易学的诊脉方法。
1．察至数r /> 在察至数的过程中，主要辨别迟脉和数脉。一般是用“呼吸定息”的方法。一呼一吸为一息。一息脉动四、至之间为正常。一息三至或三至以下者，是迟脉。一息六至或六至以上者，是数脉。
2．察脉位
在察脉位的过程中，主要辨别浮脉、沉脉和伏脉。具体方法是：先将寸口部位“按之至骨”，并将所用指力看成是“总指力”。然后，再用相应指力诊察脉位。凡所用指力小于“总指力”的“五分之二”便触及寸口脉，都是浮脉。凡所用指力大于“总指力”的“五分之三”才触及寸口脉，都是沉脉。不浮不沉之脉，所用指力相当于“总指力”的“五分之二”与“五分之三”之间。若用“总指力”不能触及脉体，需大于“总指力”才能触及者，则是伏脉。
3．察脉体大小
在察脉体大小的过程中，主要辨别洪脉和细脉。其具体方法是：按寸口脉划分“五部”的理论，寸口脉不论居于何部，其脉体以充盈本部为正常。在这种理论指导下，凡比正常脉体“大”者，都是洪脉。凡比正常脉体“小”者，都是细脉。这是独取寸口脉法的特殊规定，虽不必拘泥，但有一定指导意义，可灵活掌握。
4．察脉体长短
在察脉体长短的过程中，主要辨别长脉和短脉。其具体方法是：按划分“三关”的理论，寸口脉的长短以“一寸九分”为正常。在这种理论指导下，若寸口脉超过 “一寸九分”，寸、尺两端过于本位，则为长脉。若寸口脉达不到“一寸九分”，寸、尺两端不及本位，则为短脉。这也是独取寸口脉法的特殊规定，虽有一定指导意义，但可灵活掌握。
5．察脉体张力或弹性
在察脉体张力或弹性的过程中，主要辨别弦脉、紧脉和缓脉。其具体方法是：若只是脉体张力增强，按之如弓弦状，为弦脉。若脉体“紧张”或“拘急”，按之 “左右弹人手”或如“切绳状”，为紧脉。若脉体“舒缓”或“缓纵”，按之有脉体“张力”或“弹性”低下的指感特征，为缓脉。
6．察脉律
在察脉律的过程中，主要辨别结、动、促三种脉象。结脉的辨别比较简单，凡脉有间歇即是结脉。若数脉而有间歇则是促脉。动脉是非窦性心律的脉形，在实际表现时比较复杂，可根据正常窦性心律脉形的基本特点进行辨别。
7．察脉的流利程度
在察脉的流利程度的过程中，主要辨别滑脉和涩脉。具体方法是：触及脉体时，先将指目按在脉的脊部，细心体察脉管内血液运行的流利程度，若脉管内的血液运行滑利，较正常流利程度更流利，则为滑脉。若运行艰涩，流利程度不及正常，则为涩脉。
脉的流利程度没有具体指标，可结合脉的形体变化综合体会。因此，必须加强基本功练习，多根据正常脉象体察正常脉的流利程度，然后，可掌握滑涩二脉的脉形特点和指感特征。
8．察脉的圆敛程度和脉管与周围组织的界限
在这一过程中，主要辨别散脉。散脉有生理性散脉和病理性散脉之分。生理性散脉是脉体“大”而表现出的“散漫”之象，但脉体圆敛，无其他不适。病理性散脉的脉形是：脉体不圆敛、过度散漫或形体过度宽泛，甚至脉管与周围组织的界限模糊不清。
9．察脉的力度
在察力度的过程中，主要辨别脉的有力无力。一般说，这是对主要脉象进行详细诊察的附加条件。因此，对每一种脉象的诊察，都需要进一步诊察脉的有力无力。如，数脉有力、数脉无力、沉脉有力、沉而无力等。
10．察特殊脉形
在这一过程中，主要辨别比较特殊的脉形或二十六种常用脉象不能概括的脉形。古代医家制定的二十六种常用脉象，芤脉即是一种比较特殊的脉形。其脉形特点是“中央空、两边实”。除芤脉以外，古文献记载了很多特殊脉形，如：釜沸脉、解索脉、雀啄脉、麻促脉、虾游脉、鱼翔脉、屋漏脉、弹石脉、转豆脉、偃刀脉等。这些脉形虽然少见，但可预示异乎寻常的病变，对提供特殊诊断依据，及时判测病情，确有一定意义。所以，不应弃而不用。
11．察复合脉或相兼脉
复合脉是两种或两种以上构成条件复合而成的脉象，因有固定专名，称为复合脉。相兼脉两种或两种以上脉象相兼，没有固定专名，故称相兼脉。比如，浮脉和数脉相兼，称为脉浮数；沉脉和弦脉相兼，称为脉沉弦；这都是相兼脉。
需要在察复合脉或相兼脉过程中辨别的常用脉象主要是微脉、濡脉、弱脉、虚脉、实脉、促脉等，除此之外，若两种或两种以上脉象相兼，都是相兼脉。如，脉浮数、脉沉数、脉弦滑、脉迟缓等。对这一类脉象的诊察，可根据每一种脉象的构成条件，按相关方面的变化逐一辨别。凡复杂脉象，都在这一过程详细诊察。
12．察脉的更代
察脉的更代，主要包括两个方面，一是诊察脉象变化是否符合季节脉或体质脉的变化规律，二是诊察由一种脉象更代为另一种脉象是否符合正常规律。因此，必须掌握正常脉象的变化规律，才能诊察脉的更代。
古代医家诊脉，脉的更代是一个非常重要的方面。但是，近代脉书误解了代脉的实际意义，误将代脉认为是“脉来一止，止有定数，良久复来”的脉象，因此，察脉的更代被忽视了。现已证实：代脉的实际意义并不是“脉来一止”，更不是“止有定数”或“良久复来”，而是专指脉的更代，这是对脉象变化进行诊察和分析的一个重要方面。
察脉的更代，首先要掌握季节脉和体质脉的变化规律，若脉的更代不符合季节脉或体质脉的变化规律，表明脉的更代不正常，这对辨别脉象是否主病及其疾病的发展转归具有重要意义。比如，按季节脉的变化规律，春季之脉应显弦象，秋季之脉应显浮象。若春季其脉不弦，秋季其脉不浮，说明脉的更代不正常，这对分析脉象的变化是否主病具有重要意义。再如，女子妊娠三月，其脉应显滑象。若妊娠三月其脉不滑而涩，说明脉的更代不正常，胎元失养。又如《脉经》说：“热病七八日，其脉微细，小便不利加暴口燥，脉代……其脉代绝者死。”这些实例说明，察脉的更代，具有非常重要的意义。
13．察革脉
察革脉主要是诊察在疾病过程中脉象的变化和转变，这是古代医家对脉象进行诊察和分析的一个重要方面。但是，后人误解了革脉的实际意义，使其诊断作用未能充分体现出来。据考证，古代医家诊脉，既诊察脉的更代，又诊察脉象在疾病过程中的变化和转变。这两个方面的诊察，既可诊断脉象变化是否主病，又可诊断脉象变化与病症的内在联系，还可诊断疾病的发展变化及其转归。后世脉书误解了革脉的实际意义，是脉诊的重大损失。应该提倡按病变规律诊察和分析脉象的变化和转变。这是充分发挥脉诊诊断作用的一个重要方面，绝不可忽视。
14．察独
在察独过程中，主要诊察脉象在某一“部”或某一“关”出现的异常变化，这是诊察病脉的具体方法之一。如《素问．三部九候论》说：“察九候，独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病，独热者病，独寒者病，独陷下者病。”这是根据发生“独变”的脉象辨别病脉。后世医家继承和发扬了这种辨别病脉的方法，将 “察独”作为发现病脉或辨别病脉的主要手段。这是一种实用性很强的方法，深受后世医家推崇，如张景岳说：“此独字，即医中精一之义，诊家纲领莫切于此。”
古代医家积累了很多“察独”的具体方法，其一是从脉的形象变化入手，以一部之脉的形象异于其余各部为独。如《诊家枢要》说：“一部之内，独大独小，偏迟偏疾，左右强弱相反，四时男女之相背，皆病脉也。”《医原》说：“六脉之中，有一脉独乖者，即当于独乖之一脉求之。”这是因某一部脉的形象变化异于其余各部，故为“独变”，“独”则为病脉。其二是从脉在各部的显现入手，以脉体独显于某部为“独”。如《脉理求真》曰：“有以五脏五脉各应互见，而六部六脉偏见一脏之脉者，是其病根伏是，而更可以独名也。”以上两种方法，是根据脉体的显现部位和脉体的形象变化“察独”，确有一定诊断意义。张景岳的方法略有不同，他认为可以从三个方面察独，其曰：“独之为义，有部位之独也，有脏气之独也，有脉体之独也。部位之独，谓诸部无恙，惟此稍乖，乖处藏邪，此其独也。脏气之独者，不得以部位为拘也，如诸见洪者，皆是心脉；诸见弦者，皆是肝脉；肺之浮，脾之缓，肾之石，五脏之中各有五脉，五脉互见，独乖者病，乖而强者，即本脏之有余，乖而弱者，即本脏之不足，此脏气之独也。脉体之独者，如经所云：独小者病，独大者病。”显然，张景岳对察独的方法又有所创新。
总之，察独是对脉象进行诊察的一个重要方面，但是，首先要掌握正常脉象的普遍规律和不同体质的脉象特点，在同中求异，在常中求变。这种方法，若能运用自如，不失为诊察病脉的捷径。
15．察胃、根、神
古代医家认为，胃、根、神是脉的三要素，是正常脉象必须具备的三个方面。因此，察脉的胃根神，具有非常重要的意义。
察胃根神的具体方法，非常复杂，且因字数太多，请大家参见其他脉书，具体内容没太大出入。故从略。
以上是对脉象进行诊察的十五个方面，从诊察这些方面的变化入手，首先掌握二十六种常用脉象的诊察方法，然后，循序渐进，触类旁通，抓关键，识要领，逐渐积累诊察复杂脉象的经验，再图精益求精。