纵隔分区，一文掌握！
对一个病变准确诊断的前提在与对该病变的准确定位，这也是影像学诊断的关键所在。定位准确后便能够通过组织起源来有效地进行鉴别诊断，而不是将某一部位好发病变稀里糊涂地罗列出来，做到诊断有据，方得大乘之境！
纵隔包括重要的血管、非血管性结构和器官。正确的纵隔分区对于识别、诊断及治疗不同的纵隔病变是非常有价值的。
现如今，已有很多不同的纵隔分区方法，但在临床实践中，应用不同分区系统间术语或方法学的显著差异将会导致不同科室间诊治的混乱，也会由于每个分区系统的局限性而造成无法对某些病变进行具体定位。
由于多层螺旋计算机断层成像（MDCT）和磁共振（MR）成像是鉴别、评价和管理纵隔异常病变的主要检查方法，同时在肺部查体及心脏查体时通过CT也意外检出了越来越多的纵隔病变，因此缺少一种基于横断位成像的分类简直是捉襟见肘。
2014年，日本胸腺研究学会（JART）提出了一种基于MDCT的纵隔四分法来界定纵隔分区。该纵隔分区系统是基于一项445例纵隔病变的研究提出的。
基于多学科专家共识，ITMIG修正了JART模型并提出一种基于横断位成像的纵隔分区并采用为纵隔分区新标准。本文通过对该分区标准的学习，更好地理解和诊断纵隔病变。
原理与方法论
传统上，一般纵隔分区法将纵隔分为3个区或4个区。四分法包括前上、前、中和后纵隔，而三分法包括前、中和后纵隔。以上两种分区方法均有利弊。四分法的主要优点是分区与解剖学和影像学基础相吻合。甲状腺肿主要位于前上纵隔，这便为与其他病变鉴别提供了方法学依据。
而四分法较三分法略有复杂之处，临床医生和放射科医生对其应用较少，几点反解剖学特征，使得其应用受限。例如前上纵隔与下纵隔分界是人为界定的且与解剖学不符，因此，肿瘤性、感染性及炎性病变因无筋膜相隔，而可任意蔓延。此外，神经源性肿瘤多位于胸廓后部，这在某种程度上有违分区方法的。
三分法似乎更应和解剖学、影像学及临床应用习惯，各分区间分界均以解剖结构主。而三分法未能将前上纵隔和下纵隔予以区分，这边对发生两区的病变不能更为准确的定位，但这并不是大问题，因为像甲状腺肿占据前上纵隔的病变多能通过MDCT进行诊断。
基于更好的区分病变、应用广泛性、解剖学固有特征及使用简易性，ITMIG最终选择一种三分法为基础来提出基于横断位成像的分区方法。
ITMIG对纵隔分区的定义
由ITMIG提出的纵隔三分法包括血管前区（前纵隔）、内脏器官纵隔（中纵隔）和椎旁区（后纵隔）（见表），在MDCT上能够清晰显示特殊分区边界及其内解剖结构（见图1）。
血管前区
在ITMIG分区系统中，血管前区边界定义为：上界为胸廓入口，下界为膈肌，前界为胸骨后缘，左右两边分界为纵隔胸膜壁层，后界为心包前部。胸廓入口由胸骨柄上缘、第1对肋和第1胸椎体围成。
血管前区主要组成结构有胸腺、脂肪、淋巴结和左头臂静脉。因此血管前区最常见的病变主要为胸腺病变（囊肿、胸腺增生和胸腺瘤、胸腺癌及神经内分泌肿瘤等恶性肿瘤）、生殖细胞肿瘤（其来源于纵隔内残存的生殖细胞）、淋巴瘤、转移瘤和胸骨后甲状腺肿。
在ITMIG分区系统中，血管前区边界定义为：上界为胸廓入口，下界为膈肌，前界为血管前区后界，左右两边分界为纵隔胸膜壁层，后界为各胸椎椎体前缘向后1cm的连线。该线作为中后纵隔的分界线，即内脏器官纵隔的后界和椎旁纵隔的前界。作为椎旁纵隔的前界是因为该区多部分的病变为神经源性肿瘤，且神经源性肿瘤来自于椎间孔区的背根神经节或神经元。
内脏器官纵隔
内脏器官纵隔组成结构主要分为两大类：血管结构（包括心脏、上腔静脉、升主动脉、主动脉弓、降主动脉、心包内肺动脉和胸导管）和非血管结构（气管、隆突、食管和淋巴结）。
值得注意的是，心包外的肺动脉和静脉属于肺门结构而不是纵隔内结构，因此并不属于内脏器官纵隔。
内脏器官纵隔内最常见的病变包括淋巴结病变（淋巴瘤或转移瘤相关）、食管重复囊肿、气管病变、食管肿瘤。另外，起源于心脏、心包，以及大血管的病变。
椎旁纵隔
在ITMIG分区系统中，血管前区边界定义为：上界为胸廓入口，下界为膈肌，前界为内脏器官纵隔的后界，后界为垂直于胸椎椎体横突外侧缘连线的垂直面。椎旁纵隔主要包括胸椎、椎旁软组织；因此，该区大部分的病变属于来源于椎间孔区的背根神经节或神经元的神经源性肿瘤。该区其他病变多为感染性、创伤性或其他原发性病变（如髓外造血）。
图 1. ITMIG对纵隔的分区。CT矢状位重建图像（a）和轴位主动脉弓水平CT图像（b）、左肺动脉（c）、左心房（d）显示纵隔分区方案。值得注意的是，血管前纵隔（紫色）包饶心脏和心包，后者属于内脏器官纵隔（蓝色）。黄色为椎体旁纵隔，绿线为内脏器官-椎体旁纵隔分界线