饮食干预与降尿酸、预防痛风

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痛风是与生活方式相关的疾病，所有高尿酸血症与痛风患者均应保持健康的生活方式^[1]，这其中就包括饮食干预。对于痛风患者和医生来说，“忌口”俩字简直是要刻到骨子里（注意，这里的“忌口”并非简单粗暴的不吃，而应该是科学的取舍和平衡）。但是饮食干预对预防痛风发作或改善已有的痛风到底有多大帮助呢？这个问题迄今没有准确的答案，不过相关研究给了我们很多启示。

DASH（ Dietary Approaches to Stop Hypertension，DASH）饮食最初是预防高血压的饮食干预手段^[2]，它强调大量摄入水果、蔬 菜、坚果、豆类、低脂奶制品和全麦/ 杂粮，限制摄入钠、含糖甜食及饮料、红肉及加工肉类。DASH饮食连续多年被《美国新闻与世界报道》评为“最佳饮食”。

一项前瞻性队列研究纳入了44 444名既往无痛风史的男性，分析DASH饮食模式和西方饮食模式下（高糖、油炸食品、红肉及加工肉类和精粮）痛风的发病率^[3]。随访26年，DASH饮食模式得分更高的人群发生痛风的风险更低（调整后的相对风险为0.68）；而西方饮食模式得分更高与痛风风险增加相关（相对风险1.42）。随着更多研究数据的支持，DASH饮食也被推荐给痛风和高尿酸血症患者。

然而，与降尿酸药物相比，饮食干预对尿酸水平降低的贡献并不大，仅能解释≤0.3%的尿酸水平变异（相比之下，常见的基因组单核苷酸变异能解释23.9%的尿酸水平变异）^[4]。这一方面提示我们，饮食干预不可替代降尿酸药物，另一方面也带来了一些疑惑，高尿酸血症/痛风患者还有必要进行长期的饮食干预吗？

对此，或许我们的眼光不应只放在尿酸水平上。

2020年底，Arthritis Rheumatol杂志上发表了一项研究^[5]，研究者对原始DASH研究进行了二次分析。结果显示，与典型的美国饮食（指大量摄入红肉及加工肉类、炸薯条、精粮、甜食和餐后甜点) 相比，DASH饮食能降低痛风患者的血清尿酸水平^[4]。

但有意思的是，从降低血尿酸水平角度来看，DASH饮食和大量摄入水果蔬菜的饮食相比，二者并无显著差异，两组人群的血尿酸水平分别下降了0.25 和0.17 mg/dl。那么DASH饮食对痛风/高尿酸患者的获益从何而来？

研究者注意到了食物的协同作用，推测可能是由于DASH饮食中除大量水果、蔬菜外，还包括低脂奶制品和全麦的摄入，食物的协同作用最终带来了对高尿酸血症和痛风发作的获益。

这项研究还发现，在基线无高血压的患者和基线高尿酸水平（＞6 mg/dl）患者中，DASH饮食降低血尿酸的作用更明显，在非肥胖人群也有这种趋势。无独有偶，另外一项研究也发现，基线尿酸水平更高的患者进行DASH饮食干预后，血清尿酸水平下降更多^[6]。从这一点来看，高尿酸、血压临界升高但未达到高血压诊断标准的一般人群从DASH饮食中的获益可能是最大的。

其实，高尿酸和代谢综合征家族的其他成员经常相伴出现，大家熟悉的“三高”（高血压、高血糖、高血脂）变成“四高”（“三高”加高尿酸）在生活中也不少见。例如，胰岛素抵抗可影响尿酸在肾脏中的代谢，导致高尿酸，后者则可通过损伤内皮的氧供而加重胰岛素抵抗^[7]。DASH饮食是针对代谢综合征的膳食干预，在帮助控制血糖的同时，可降低血压和降低心血管疾病风险。那么其有利于高尿酸和痛风患者，似乎也合情合理。

只是，上述推测都需要有力的证据。如果能通过经验性证据或是基于模型的分析，将采取DASH饮食后血尿酸的降低幅度与5年或10年的痛风发病率做个清晰的关联，这会给患者更深刻的体会，帮助他们坚持健康的生活方式^[8]。

而且还有很多问题等待回答，在一般人群中，DASH饮食使尿酸降低 0.25 mg/dl，这是否有临床意义？具体到患者个体，这个效应能否持续？在心血管方面的其他获益能否持续？哪种表型（临床或遗传学）的患者获益最大？治疗高血压和（或）高尿酸的药物与饮食干预是否存在交互作用，存在什么样的交互作用？

不过即便充分证实DASH饮食对于预防尿酸发作和改善结局的价值，对于患者而言，能否日复一日地坚持DASH饮食，才是最大的困难。

总之，虽然长期“忌口”并不容易，但如果可以选择，很多患者（包括医生）还是宁愿选择非药物治疗，而不是无休止地吃药。但现阶段要想将升高的尿酸降至目标水平，降尿酸药物是根本，有助于降低尿酸和改善痛风结局的生活方式干预（包括饮食调整、运动和减重）是痛风药物治疗的重要辅助手段。尽管生活方式干预只能小幅度地降低尿酸——与药物无可比性，但它能给痛风患者的功能和生活质量带来改善。我国痛风患者实践指南中也建议：无症状高尿酸血症患者首选非药物治疗，如调整饮食、控制体重等。所以，高尿酸/痛风患者们，要坚持“管住嘴、迈开腿”哦！

附：中国《高尿酸血症/痛风患者实践指南》中的饮食建议

意见7：痛风患者建议限酒 。

意见 14：痛风患者提倡减少高果糖蔬果摄入。

痛风患者强调饮食均衡，须控制饮食总热量，提倡低嘌呤、低脂肪和低盐饮食。蔬果类食物是健康饮食结构的重要组分，应注意选择。

（1）不宜进食过多含糖饮料和糖分（尤其是果糖）含量高的水果，如苹果、橙、龙眼、荔枝、柚子、柿子和石榴等。

（2）相对而言，柠檬、樱桃和橄榄等对痛风患者有益。

（3）西瓜、椰子、葡萄、草莓、李子和桃等可适量食用。

（4）绝大多数瓜类、块茎、块根类及大多数叶菜类蔬菜，均为低嘌呤食物，建议食用。

（5）不宜多食香菇、草菇、芦笋、紫菜、海带及粮食胚芽等嘌呤含量较高的植物性食品。

意见 15：痛风患者建议选择白肉，以瘦肉为主，并注意加工方式。

痛风患者食用动物性食品时，应注意种类、数量、加工方式等。

（1）从种类而言，一般规律是，烹饪前颜色较深的肉类又称红肉，如哺乳动物，包括牛、羊、猪等，其嘌呤含量高于白肉（如非哺乳类动物，包括鸡、鸭、鹅和淡水鱼等）。动物内脏如肝、肾、心等，其嘌呤含量普遍高于普通肉类。因肥肉含有大量脂肪和胆固醇，易引起肥胖及加重尿酸代谢紊乱，故进食肉类宜以瘦肉为主。鸡蛋的蛋白、牛乳、海参等嘌呤含量较低。

（2）从食用数量而言，因个体差异较大、进食肉的种类不同，无统一标准。一般认为，痛风患者每日肉类摄入量不宜超过100 g。

（3）肉类食品的加工方式须予以重视。经腊制、腌制或熏制的肉类，其嘌呤、盐分含量高，干扰尿酸代谢，患者不宜食用。而应尽量进食新鲜肉类。烹饪时，提倡水煮后弃汤食用，油炸、煎制、卤制或火锅等烹饪方式均不提倡。使用佐料时，避免使用过多盐、糖和香辛料等。

意见 16：痛风患者每日饮水总量为 2~3 L，可选择小分子弱碱性水。

无肾脏病、心力衰竭等禁忌的情况下，痛风患者饮水建议如下：

（1）每天饮水总量为2~3 L，尽量保证每日尿量约为2 L，尿酸碱度（pH值）在6.3~6.8，有利于尿酸排泄，减少尿酸盐结晶形成。

（2）分次饮水，建议早、午、晚有 3 次饮水量达500 ml左右。

（3）饮用水尽量选择弱碱性、小分子水。

（4）研究提示，饮用柠檬水（如1~2个鲜柠檬切片加入2~3 L的水中）有助于降尿酸。

参考文献：

1. 中华医学会内分泌协分会. 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）. 中华内分泌代谢杂志. 2020; 36(1): 1-13.

2. Appel, L. J. et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DASH Collaborative Research Group. N. Engl. J. Med. 336, 1117–1124 (1997).

3. Rai, S. K. et al. The Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet, Western diet, and risk of gout in men: prospective cohort study. BMJ 357, j1794 (2017).

4. Major TJ, Topless RK, Dalbeth N, Merriman TR. Evaluation of the diet wide contribution to serum urate levels: meta-analysis of population based cohorts. BMJ. 2018 Oct 10;363:k3951. doi: 10.1136/bmj.k3951. PMID: 30305269; PMCID: PMC6174725.

5. Juraschek, S. P. et al. Effects of dietary patterns on serum urate: results from the DASH randomized trial. Arthritis Rheumatol. https://doi.org/10.1002/ art.41614 (2020).

6. Juraschek, S. P. et al. Effects of the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet and sodium intake on serum uric acid. Arthritis Rheumatol. 68, 3002–3009 (2016).

7. Li, C., Hsieh, M. C. & Chang, S. J. Metabolic syndrome, diabetes, and hyperuricemia. Curr. Opin. Rheumatol. 25, 210–216 (2013).

8. Morgan, S.L., Singh, J.A. How do dietary interventions affect serum urate and gout?. Nat Rev Rheumatol (2021). https://doi.org/10.1038/s41584-021-00576-4

9.  黄叶飞，杨克虎，陈澍洪等. 高尿酸血症/痛风患者实践指南. 中华内科杂志. 2020; 59(7): 519-527.