风湿痹六经辨证论（上篇）
风湿痹病指正气不足，风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，痹阻经络，气血运行不畅所导致的，以肌肉、筋骨、关节发生疼痛、麻木、重着、届伸不利，甚至关节肿大灼热为主要临床表现的病证。《黄帝内经》最早提出了痹病名，对其病因、发病、证候分类及演变均有记载，为后世认识痹病奠定了基础。《伤寒论》《金匮要略》里对风湿、湿痹、历节风进行了辨证论治，现简述如下：
一、《伤寒论》《金匮要略》相关条文解析
（一）痉湿暍篇
1、太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名中湿，亦名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，此当利小便。
陈修园曰：湿者六淫之一也．亦如中风伤寒自太阳始．但风寒之太阳病．病在肌表．湿之太阳病，病在关节．关者机关之室．真气之所过也．节者骨节之交．神气之所游行出入者也．今病湿．则神真之气．为湿邪所伤．故关节疼痛而烦．湿为阴邪．故脉沉而细者，湿不在外而在内．此名中湿．亦名湿痹．痹之为言闭也，湿痹之候．闭气不化．则小便不利．闭湿于内．则大便反快．治者但当利其小便．则湿从小便而去矣。
此言湿流关节之病也．然湿者六气之一也．但一气中犹有分别．雾露之气．为湿中之清．伤人皆中于上．雨水之湿．为湿中之浊．伤人皆中于下．亦称太阳者．病由营卫而入．营卫皆属太阳也．此条论地气之湿．乃湿之浊者．故曰但当利其小便．若雾露之邪．当以微似汗解之。
曹颖甫曰：太阳汗出不彻，由腠理流入关节空隙，因病酸痛，是为历节之所由起。阳气为寒湿所遏，故而内烦。脉沉为水在里不能被阳气所化。湿者，为水及膏液合并，滞而不流若痰涎。从而导致下焦垢腻而小便不利，水道拥塞不通而流入回肠而大便反快。（利小便后阳气得散而病愈）。
胡希恕：湿痹类似于伤寒，但脉沉细，脉得诸沉，当责有水，水性主寒，故脉沉。湿痹有一个确定的症候，就是湿气郁于里而气化不灵而导致小便不利，由于小便不利，水谷不别而大便溏泄。
黄元御：湿流关节，经脉郁阻，故生烦痛。土湿木遏，清阳不达，故脉沉细。此名中湿，亦曰湿痹。木郁不能疏泄水道，肠胃滋濡，故大便反快，而小便不利。但当利其小便，以泄湿气也。
解 析：本条揭示了在里之湿邪，鼻塞阳气而出现头疼发热的太阳表证，湿流关节而疼痛剧烈，脉沉细（浮为风寒脉紧）此处的主要症状为：一是湿流关节疼痛而烦热（胡希恕），也有认为烦为剧烈之意。陈修园认为是地气之湿（雨水之湿而重浊）：二是湿者，为水及膏液合并，滞而不流若痰涎，阳气不能疏泄水道而导致下焦垢腻而小便不利；三是水道拥塞不通而流入回肠而导致大便溏薄而排除较快；四是脉象为：沉细。五是治疗法则：因病位偏于里（胡希恕认为是少阴病），区别于表之汗解，故以利小便为主要治疗法则。
关于此条的应对治疗，胡希恕认为：在伤寒论里有两条，应区别辩证而采用附子汤、真武汤治疗。
①伤寒论305条：少阴病，身体疼，手足寒，骨节疼，脉沉者，附子汤主之。
附子汤方：附子二枚（炮，去皮，破八片）茯苓三两，人参二两，白术四两，芍药三两。
此条为湿痹的定义：中气虚导致手足寒，脉沉为有水气而致骨节疼、身体疼的湿痹，湿遇寒而痹。主要症状大多表现为：下肢关节疼痛，下肢拘急、屈伸不利。手足寒，甚至于腹部疼痛。脉象：沉脉。因区别于太阳表病，所以治疗不用解表发汗而用温中祛饮的附子汤。同时，因为呈现纯阴寒证而并无表证，所以区别于麻黄附子细辛汤之法。
②第316条 少阴病，二三日不已，至四五日，腹疼，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或渴，或小便利，或不利，或呕者，真武汤主之。
真武汤方：茯苓三两 芍药三两 白术二两（附子汤为四两）
生姜三两 附子一枚（附子汤为二枚）（炮，去皮，破八片）
真武汤证为少阴太阴并病，就是因为有水气，出现的主要症状为：一是四肢沉重疼痛的少阴证；二是因水气转入太阴而出现腹痛、自下利；三是出现口渴、或小便利、或不利、或呕的兼证。
2、湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。
陈修园：湿家之为病．（湿盛于外者．阳必郁于内．湿盛于外．则）一身尽疼．（阳郁于内．则）发热．（湿热郁于肌肉之间．则）身色如（烟之）熏黄（而带黑）也．上节言湿邪痹于内．而不能化热。此节言湿邪郁于内而发于外，化热而为黄也。
曹颖甫：此证实则恶寒，继而发热，重则湿热蕴蒸，而身色晦暗熏黄，湿痹小便不利证，随病者体温进退，若热胜则化燥，水胜则化寒。
胡希恕：此为湿入阳明而发黄，详见黄疸。湿热在里一般有两种：热盛而为阳黄，如茵陈蒿汤；湿胜则为阴行，如茵陈五苓散证。此提示为湿在里之症候。
金鉴：湿家为素病湿之人，初病即关节疼痛，郁久化热，而充经表而发黄。
解析：此为素有湿之人（凡为家者为宿病），因湿盛于外则导致一身尽疼，阳久郁于内而发热，湿热交蒸而熏黄晦暗。揭示了体内湿盛的一种湿痹症候。治疗方法胡希恕认为应以茵陈篙汤、茵陈五苓散治疗。
3、湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火，若下之早，则哕。或胸满，小便不利，舌上如苔者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥，烦也。
陈修园曰：湿家．（病在太阳．太阳之脉．上额交巅．夹脊背而行于两旁．雾露之湿．清邪中上．着太阳．阳气聚而不行．故）其人（他处无汗．）但头汗出．（湿邪滞碍．而其经输不利．故）背强．（湿为阴邪．阴气盛于表．故）欲得被覆（而喜）向火．（病尚在表．）若下之（太）早．则（寒湿之邪陷于胃．而为）哕．（胃病则上下二焦亦病．上焦之气不降．则气道壅塞．而）或胸满．（下焦之气不升．则气化不行．而）小便不利．舌上如苔者．（乃湿滑而白．似苔而非苔也．总由寒湿之邪．陷于胸膈．命门之阳．郁在下焦．）以丹田有热．胸上有寒．（八个字为不易勘语．丹田有热．故）渴欲得饮．（胸上有寒．故欲饮）而不能饮．则（其）口燥（似喜水而又恶水．其懊不可明言之意．则为）烦也．此言清邪中上．病在上而误下之．其变证有如此之多也．
曹颖甫：湿家，毛孔闭塞故他处无汗，寒湿郁于经输所以背强，此时当以麻黄加术汤发其汗，使水汽外达。如果是中气化燥，不得已而需要下，但也不能下之太早。如太早，水气太甚，湿留上而胸满。湿留于下则阻腻水道而小便不利，寒湿在上而郁热在下，所以渴欲饮水而入口不得下。曹注陈修园于此处补黄连汤。
胡希恕：此条提示不能因为头汗出而误以为有热而用下法。但头汗出，需联系伤寒论但头汗出，手足温，系在太阴章节，联想到身体有湿而不可下。下则胃虚客邪满而胸满，水气上冲而小便不利，津液不化而口渴（与少阴津液虚而口渴同），但胃有停饮而不能饮水而哕。口燥而烦。
金鉴：湿家头汗出者，乃上湿下热蒸使然，非阳明内实之热蒸而上越之汗。
尤在泾：寒湿居表，阳气不得外通，而但上越为头汗出。
黄元御：湿郁发热，皮毛蒸泄，则汗自出。若但头上汗出，是其阳郁于上，而犹未盛于中也。湿在太阳之经，脉络壅阻，是以背强。（太阳行身之背）。阳郁不得外达，是以恶寒。俟其湿热内盛，而后可下。若下之太早，则土败胃逆，哕而胸满，小便不利，舌上如胎。以太阴土湿，乙木遏陷，而生下热，在于丹田。至其胸中，全是湿寒，虽渴欲得水，却不能饮，止是口中燥、烦而已。以其阳郁于上，故头汗口渴。舌窍于心，阳虚火败，肺津寒凝，胶塞心宫，故舌上如胎，实非盛热生胎也。盖湿证不论寒热，总因阳虚。阳郁不达，是以生热。阳气极虚，则不能化热，止是湿寒耳。
解析：此条揭示了湿邪郁于上部太阳之经（而非盛于中），导致上湿下热，阳气被郁而上越而见但头部出汗，因身寒而欲烤火取暖，医者误以为胃肠内热实证而误攻下，导致寒湿不去而误伤胃气，导致胃逆而哕，上焦之气不下客气动上隔而胸满，水气上冲下焦虚寒气化不灵而小便不利，由于下热而口渴欲饮水而又因上寒不能化饮而不得饮，从此形成心中懊烦之状。
4、湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者死。如下利不止者，亦死。
陈修园曰：（湿家误下．变证既如此之多．若不明言其死证．恐医者犹执迷不悟也．）湿家（误）下之．（头汗已后而）额上汗出．（以阳明之脉交额中．此阳明之气脱绝．而真液上泄也．且见）微喘．（以太阳之气．与肺相合．而主皮毛．此太阳之气绝．而真气上脱也．且见）小便利者．（以少阳三焦．司决渎而出水道．此少阳之气绝．而阴津下注也．三阳气绝．上下离脱．故）死．若下利不止者．（中土败而地气陷．不必三阳气绝．而）亦（主）死．
此承上若下之三字．而备言误下之死证．而为医者大加警觉也．
曹颖甫曰：湿家若下后阳气上脱，则额上汗出如珠，气喘咻咻若不续，阴液下脱而小便自利，或下利不止，都是危险症候。此处也说明伤寒阳明证，下法往往需慎重，因为阳明往往下燥不抵上湿，恐下后利遂不止，或下后阳脱与上。所以阳明证下之需极其谨慎。
解析：本条承接上条，阐述湿痹误下之后形成的危重症候：阳明胃经之气将脱上越而额上汗出；少阳三焦之气欲绝而津液下注为小便频数，或者因下利不止而已濒临死亡。
5、风湿相博，一身尽疼，法当汗出而解。值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也。盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。
陈修园：（湿又别其为风湿者．不可不知．风为阳．湿为阴．内有湿而外感于风．则为）风湿（不和而两）相搏．（以致）一身尽疼痛．（若阴阳和．则雨露降．）法当（微似）汗（自）出而解．（然阳之汗．以天之雨名之．）值天阴雨不止．医（者不知所以然之理．竟）云此可发（其）汗．汗之病（犹）不愈者．何也．盖（汗者．所以利阴阳也．若）发其汗．汗大出者．（风为阳邪．）但风气（从大汗而）去．（大汗而阳衰．阳衰则阴转盛．而阴）湿（之邪）气（仍）在．是故不愈也．若治风湿者．发其汗．但微微似欲汗出者．（则阴阳两不相负．而）风湿俱去也．
此于湿证中别出风湿之病．明其治法．而不遽出其方者．即引而不发之妙也．盖宇是答辞．周秦多用此笔法。
黄元御：湿为阳虚，汗多阳亡，风虽去而湿愈增，又值阴雨湿盛之时，是以湿气仍在。此当微汗以泻之，则风湿俱去矣。
曹颖甫：此当用麻黄加术、麻黄薏苡仁汤发汗。
金鉴：此当待天气晴明之日发汗。
章虚谷：欲使湿去者，但使阳气内蒸，肌肉关节之间阳气周流，而不得骤泄，内湿随三焦气化由小便而去，表湿随营卫流行而化微汗而解。
解析：此条揭示了内有湿而外与风相博的风湿病，在表的治疗法则，当微发汗。但正值阴雨天气，本湿气重而不愈。治疗风湿当微微发汗，另湿气蒸腾周流，随营卫合和而微汗出，或随三焦气化而从小便排除。
6、湿家病，身疼，发热，面黄而喘，头疼鼻塞，烦，其脉大，自能饮食，腹中和而无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中，则愈。
陈修园：（湿又别其为寒湿者．亦不可不知．雾露之湿为清邪．自上受之．）湿家病．身（虽）疼（而无一身皆疼．不过疼在身之上半．而）发热．（止见）面黄（而身色不似熏黄．肺司气而主皮毛．湿袭于皮毛．故气不顺）而喘．（阴证无头痛．湿未入阴．故）头痛（湿袭皮毛．内壅肺气．故）鼻塞（湿气弥沦．摄乱心主）而（发）烦．（湿邪止在上焦．未尝犯里．故）其脉大．（不犯胃气．）自能饮食．（能饮食则）腹中（尚）和（而）无病．（其）病在头中寒湿．故鼻塞．（病浅不必深求．止）内（辛香之）药（于）鼻中．（宣泄头中之寒湿．）则愈．此于湿证中．又别出寒湿之病．寒湿不止雾露之清邪．而举一邪伤高表者．以为隅．则邪伤通身者．包在言外．举一外法通其空窍者以为隅．则内服调其经络脏腑者．包在言外．下节诸方．按脉证而求其丝丝入扣．则得矣．
曹颖甫：此当用药倾盆中，以布幕首熏之，头疼甚者加独活。
胡希恕：此前一段为麻黄连翘赤小豆汤证，后半段为鼻药征，不能混为一谈。
解析：此条揭示了寒湿邪侵袭上半身，导致上半身疼痛而非一身尽疼，阳气内郁而发热，湿袭皮毛而内犯肺气而喘，湿未入阴仍在太阳（阴症无头疼）而头疼，寒湿入鼻而鼻塞，湿犯其表位为犯里故而显现非沉细之脉而显现为大脉，不侵犯胃气而自能饮食，腹中无湿邪和而无病。从大脉和胃自能食，胃和排除了湿在中焦，所以以上身疼发热面黄而喘，则推断湿邪在头面部，所以用鼻药熏之则病愈。鼻药多位注家用瓜蒂散
以上六条分别揭示了湿病的几个类型：中湿（利小便）、湿家病湿，郁热而发黄、风湿相博当微发汗、湿病下后的两种重危病后、面黄鼻塞的头面部寒湿（内鼻药）六种情形。总结了湿症的几个原则：一是湿入少阴当利小便；二是在表不可下；三是入阳明发黄；四是当微发汗。
7、湿家身疼烦，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。
麻黄加术汤方：麻黄三两 桂枝二两 甘草一两 杏仁七十个（去皮尖）白术四两
上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗。
陈修园：（前言中湿．但当利其小便者．以湿之在内言之也．若）湿家（之表证．其）身烦疼．（而不发黄．可知未郁于内而为热也．且无小便不利．可知未入于里而为痹也．表则宜汗．而不宜大汗．斟酌其适）可（者．当）与麻黄加术汤．发其（微似）汗为宜．慎不可以火攻之．（致火气逼汗过多而变证也．况又有湿与热合致衄增黄之虑乎．）
此为湿之属表无汗者．出一至当不易之方也．喻氏谓麻黄得术．虽发汗而不至多汗．术得麻黄．行里湿而并可行表湿．止此一味加入．所谓方外之神方．法中之良法也。
曹颖甫：白术专去中焦之湿。
胡希恕：此为急性风湿痹发作，病在表。主要症状：出现麻黄汤证（脉浮紧，身疼药疼，骨节疼痛，无汗而喘）同时有风湿痹病：身微肿，小便不利，用麻黄汤加白术发汗。但因为不能发大汗，所以加白术利尿而减少汗出而微发汗。临床上一般用苍术。苍术一方面利尿，一方面解痹（神农本草经云：白术主风寒湿痹、死肌、痉疸、止汗，消食）。同时可与的意思是需要精细辩证，如有葛根汤，柴胡证，也可以加术。
类聚方广义云：如山行遇雾瘴、入屈井、混堂浴室，湿气热气而晕倒气绝着，均使大剂连服，急苏。
黄元御：湿郁经络，卫气壅遏，而生烦疼，可与麻黄加术汤，麻、桂、杏仁，泻营卫而利肺气，甘草、白术，补中脘而燥土湿。汗出湿消，烦痛自止。慎不可以火攻之，生其内热也。
金 鉴：湿家外证身疼痛者，羌活独胜汤，内证发黄者，茵陈五苓散，唯身烦疼而不发黄这则为外感寒湿，与麻黄加术汤发汗，则寒湿两解。
解析：此条揭示了湿痹表证（身疼烦无发黄），而采用微发汗治疗法。方以麻、桂、杏仁，泻营卫而利肺气，甘草、白术，补中脘而燥土湿。喻嘉言：“麻黄得术．虽发汗而不至多汗．术得麻黄．并可行里湿下趋水道，而并可行表湿．止此一味加入．所谓方外之神方．法中之良法也。”此加白术微发汗之含义。病在表之寒湿，不可用艾灸方法治疗，火劫发汗，必伤营血，有发黄，吐血、衄血等变证。
8、病者一身尽疼，发热，日哺所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。
麻黄杏仁薏苡甘草汤方：
麻黄半两（去节，汤泡） 甘草一两（炙） 薏苡仁半两 杏仁十个（去皮尖炒）
上锉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去滓，温服。有微汗，避风。
外台秘要：麻黄四两（去节，汤泡） 甘草二两（炙） 薏苡仁半斤 杏仁二两（去皮尖炒）
陈修园：（风湿之证．前既详言．犹未言其致此风湿之因也．）病者（风湿相搏．）一身尽疼．（其）发热．（每在于申酉戌之）日晡所剧者．（以阳明旺于申酉戌．当其旺时．邪正相搏．则增也．）此名风湿．（然所以致）此（风湿之）病（乃）伤于汗出当风．（汗随风复入皮腠．而为风湿也．）或久伤取冷（亦）所（以）致（此风湿）也．（致风湿者以此．而所以致寒湿．亦可类推矣．）可与麻黄杏仁薏苡甘草汤．
此又为风湿无汗者而出其方也．寒湿亦可用之．上节麻黄加术汤为大剂．此方为小剂．亦随其证之微甚而择用之．亦随其证之上下．而取亲上亲下之理也．
曹颖甫：申至戌时为太阴湿土当令，阳衰而阴盛之时，为地上蒸汽上蒸之时，所以阳明病欲解时，从申至戌上。从人体而言，日晡所剧者，为湿与湿相感而剧。
胡希恕：此条为急性偏热证的风湿关节炎，用麻黄杏仁薏苡甘草汤，此汤与麻黄加术汤的区别：去掉偏温的桂枝、白术，而以寒性解痹利尿药薏苡仁代替。薏苡仁：利水渗湿，健脾止泻，除痹，排脓，解毒散结。
病因为：汗出当风，久伤取冷。导致汗不出而陷湿热于肌肉导致风湿痹。主要症状为：发热，气喘急迫、但无气上冲头疼不明显。
以上两条举例偏寒、偏热的两种急性风湿痹病发作而发汗的两个方剂。因为没有出现阴寒证，所以没有加附子。
另外指出风湿痹病慎用火攻，越攻湿越陷于里。
关于急性风湿痹病的治疗，胡希恕认为需灵活应用：一是有麻黄汤证的风湿痹病，用麻黄加术汤；二是若有桂枝汤证，就用桂枝汤加术；三是若有小柴胡汤证（寒热往来、胸肋苦满，默不欲食、心烦喜呕，脉微细而欲寐、血弱气尽等）的风湿痹病，就用小柴胡汤加术；四是如有项背强几几的葛根汤证，就用葛根汤加术。
类聚方：当有喘满症状。发热疼风，关节肿起者，加术附有奇效。
解析：本条揭示了风湿在表属于表实症候的治疗。提成了风湿的与湿症的区别：日晡所剧。但此方治疗与麻黄加术汤有很大区别。麻黄加术汤在麻黄汤原方加白术，以散寒去湿；而本方（麻黄半两（去节，汤泡） 甘草一两（炙） 薏苡仁半两 杏仁十个）以薏苡仁代替桂枝，并去掉了白术，且药量大幅减轻，重在散寒清热，宣化表湿，且甘草倍麻黄，更成为微汗之剂。从此也显示麻黄加术汤比麻黄杏薏甘汤病情重。（金鉴）
9、风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之
防己黄芪汤方：防己一两 甘草半两（炒） 白术七钱半 黄芪一两一分（去芦） （生姜4片 大枣1枚）
胡希恕认为：防己 白术需用10克，甘草3-6克（甘草不利小便） 大枣3个 生姜4克。
上锉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水一盏半，煎八分，去滓，温服，良久再服。喘者加麻黄半两；胃中不和者加芍药三分；气上冲者，加桂枝三分；下有陈寒者，加细辛三分。（胡希恕认为加减不合理）服后如虫行皮中，从腰以下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微，瘥。
陈修园：风湿（之病）．脉浮（为风）身重．（为湿．若见此脉此证．汗不出而恶风者．为实邪．大剂有麻黄加术汤．小剂有麻黄杏仁薏苡甘草汤可用．若）汗出恶风者（为虚邪．以）防己黄黄芪汤主之．
曹颖甫：脉浮为风，身重为湿，汗出恶风为表气虚。此为卫不与营和之证。方用防己泄热，黄芪助表气托汗而畅行，白术燥湿，炙甘草补中。此也是桂枝汤助脾阳汗出肌腠之意也。
胡希恕：此条仍为在表的风湿痹病，但偏于表虚而导致湿胜的风寒湿痹病。所谓表虚就是正气不充于皮肤，“邪之所凑，其气必虚”，汗无法收摄，对于恶风非常敏感的症候。防己黄芪汤用防己，白术祛湿利尿，黄芪实表。那么假如桂枝汤证表虚特别明显，也可以桂枝汤加术加黄芪。但若是麻黄汤证，则是表实证当然不可以加黄芪。
金鉴：脉浮者，风也，身重，湿也。寒湿则脉沉，风湿则脉浮。故用黄芪益气固表，白术甘草补中燥湿，防己同行十二经开窍泄湿。
尤在经：风湿在表，发当从汗而解。乃汗不待发而自出，表未解而已虚，故汗解之法不可守。故不用麻黄出之皮毛，而用防己驱肌肤之里湿，以黄芪白术甘草振复卫阳，驱湿下行。
主要症状：脉浮，身重，汗出恶风特别明显。区别于桂枝汤证的主要因素为身重。
解析：本方所治风湿，因表虚卫气不固，风湿之邪伤于肌表，水湿郁于肌腠所致。风湿在表，当从汗解，表气不足，则又不可单行解表除湿，只宜益气固表与祛风行水并施。方中以防己、黄芪共为君药，防己祛风行水，黄芪益气固表，兼可利水，两者相合，祛风除湿而不伤正，益气固表而不恋邪，使风湿俱去，表虚得固。臣以白术补气健脾祛湿，既助防己祛湿行水之功，又增黄芪益气固表之力。佐入姜、枣调和营卫。甘草和中，兼可调和诸药，是为佐使之用。诸药相伍，祛风与除湿健脾并用，扶正与祛邪兼顾，使风湿俱去，诸症自除。
【运用】
1．辨证要点本方是治疗风湿、风水属表虚证之常用方。临床应用以汗出恶风，小便不利，苔白脉浮为辨证要点。
2．加减变化若兼喘者，加麻黄以宣肺平喘；腹痛肝脾不和者，加芍药以柔肝理脾；冲气上逆者，加桂枝以平冲降逆；水湿偏盛，腰膝肿者，加茯苓、泽泻以利水退肿。
3．现代运用本方适用于慢性肾小球肾炎、心源性水肿、风湿性关节炎等属风水、风湿而兼表虚证者。
4．使用注意若水湿壅盛肿甚者，非本方所宜。
按金匮以痉湿 三证合篇．痉证兼湿． 证亦兼湿．湿证最重．必须如此活看方得．
防 己
本草：防己，气平．味辛．无毒．主风寒温疟热气诸痫．除邪．利大小便．
叶天士：防己气平．禀天秋降之金气．味辛无毒．得地西方燥金之味．入手太阴肺经．气味降多于升．阴也．风寒温疟者．感风寒而患但热不寒之疟也．诸痫热气者．心有热而患一切风痫也．温热皆为阳邪．痫疟皆属风木．防己气平可以清阳邪．味辛可以平风木．而消风痰也．除邪者辛平之品．可除湿热之邪也．小便出于膀胱．膀胱津液．肺气化乃出．防己气平可以化气．故利小便．大便出于大肠．肺与大肠为表里．味辛可以润肠．故利大便也．但臭恶伤胃．宜慎用之．
李东垣：防己为除湿利水泻下焦湿热。长于除湿通窍利道。能泻下焦血分湿热。及疗风水要药。
黄 芪
本草经解：味甘，微温，主痈疽，久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔鼠瘘，补虚，小儿百病。
叶天士：黄芪，气微温．禀天春升少阳之气．入足少阳胆经．手少阳三焦经．味甘无毒．禀地和平之土味．入足太阴脾经．气味俱升．阳也．脾主肌肉．甘能解毒．温能生肌．所以主痈疽久败疮．排脓止痛也．风湿热壅于肌肉筋脉中．则筋坏肉败而成大麻风癞疾矣．脾主湿．胆主风．三焦主热．邪之所凑．其气必虚．黄 甘温．补益气血．故治癞疾也．肠 为痔．肠者手阳明经也．太阴脾．为阳明行津液者也．甘温益脾．脾健运．则肠 行而痔愈也．鼠 者瘰也．乃少阳经风热郁毒．黄 入胆与三焦．甘能解毒．温能散郁．所以主之．人身之虚．万有不齐．不外乎气血两端．黄气味甘温．温之以气．所以补形不足也．补之以味．所以益精不足也．小儿稚阳也．稚阳为少阳．少阳生气条达．小儿何病之有．黄 入少阳补生生之元气．所以概主小儿百病也。
《本草求真》其“入肺补气，入表实卫，为补气诸药之最。”《本草思辨录》卷1亦曰:“黄芪从三焦直升至肺，鼓其阳气,疏其壅滞，肺得以通调水道，阴气大利，此实黄芪之长技。”防己大辛苦寒，通行十二经，祛风利水，除湿止痛。”《本草求真》曰:“防己辛苦大寒，性险而健，善走下行，长于除湿、通窍、利道，能泻下焦血分湿热及疗风水要药。”要注意的是，防已与黄芪的配伍是本方的关键，一补气,一利水,一扶正，一祛邪,邪正兼顾，使利水而不伤正，扶正而不留邪。白术健脾祛湿，既助防已祛水湿，又助黄芪益气固表。甘草益气健脾，培土制水，使脾气健运，水湿不留，且可调和诸药；姜、枣和脾胃，调营卫。本方加甘草、姜枣共六味药，邪正兼顾，共奏益气祛风，健脾利水。
[类方比较]
防己黄芪汤与五苓散、猪苓汤三方功用与主治证的异同点:三者皆有利水消肿作用，均可治水湿内停之水肿证。而防已黄芪汤偏于益气利水，主治气虚而湿盛之风水证;五苓散偏于化气利水，主治水湿内停，气化不行之蓄水证;猪苓汤偏于滋阴清热利水，主治阴虚而水热互结证。
疾病谱。在主治方面，后世医家遵循原方主治证乃表虚不固.外受风邪，水湿郁于肌表经络之间所致之宗旨，扩大了适应范围。
《圣济总录》卷20将本方加发散风邪，利水消肿之麻黄，使祛邪之力增强，名防已汤，治“风湿痹，脉浮身重，汗出恶风”而外邪较重者。
《普济方》卷193引《鲍氏肘后方》将本方去益气固表之黄芪,亦名防已汤，治“湿气浮肿”而表虚汗出不甚者。
《医学纲目》卷32将本方加补脾益肺，敛汗止汗之人参，名防己汤，治风湿脉浮，身重,表虚汗出较甚者。
《伤寒全生集》卷4将本方加清热解毒的大青，名防己汤，治风湿、身重、汗出而兼热者。
《观聚方要补》卷1将本方加木瓜、苍术、薏苡仁独活以祛风除湿，通痹止痛,名加味防己黄芪汤，治“风湿相搏，客于皮肤，四肢乏力，关节烦痛”等属湿气较重者。
《脉经》卷8不但将原方主治症状进行了分析补充，还用其治水湿偏于半身以下之“病者但言下重，故从腰以上和，腰以下当肿及阴，难以屈伸”。
有人还根据原方中黄芪、白术等药有益气健脾、托毒排脓、鼓邪外出之功，用本方治阴证疮疡或脾肺气虚，正不胜邪，无力托毒排脓之脓成难溃，已溃难敛，脓稀不止等证。如《类聚方广义》就用本方治“风毒肿毒，附骨疽，穿踝疽，稠脓已歇，稀脓不止，或痛或不痛，身体瘦削，或见浮肿者，若恶寒或下利者，更加附子为佳。”
《勿误方函口诀》:“此方治风湿表虚者，故自汗久不止，皮表常有湿气者用之有效。盖此方与麻黄杏仁薏苡甘草汤有虚实之.分。彼为脉浮汗不出恶风者，用以发汗;此方则为脉浮汗出恶风者，用以解肌而愈。即如伤寒、中风有麻黄、桂枝之分也。身重者，湿邪也；脉浮汗出者表虚之故也。.... 服后如虫行，腰以下如水，皆湿气下行之征。”
《汉方临床》(2卷10号，大塚敬节氏)述其目标:“防己黄芪汤证，妇女较男子多，尤其多见于所谓悠闲夫人。
虚胖之妇女有此证。大多都希望瘦。这种人身体重，起居动作无精打采，更不愿勤勉地做扫除和炊事，做起事来吃力。外出用汽车，因为身体不活动，所以愈来愈肥胖。食量很少，一次不吃饭也不在乎。喜好饮茶。每日有大便，但月经量少，且诉不调。多汗症，夏季汗多如流水。
胡希恕病案：肺结核病人，因为肺呼吸功能本身就差，若认为是肺气虚而用黄芪实表，则会导致表更实而气喘加剧。所以假如肺结核用黄芪，人参，则越用越厉害。黄芪的主要功效为去皮水，祛除肌表湿气。
【其他狐臭】
30岁未婚妇女。为治疗狐臭而来院。听其主诉，从14岁起,即开始腋下出汗，自己感到其臭气难闻。经皮科治疗不愈，并说此病做手术亦徒劳，甚为悲观，拒绝结婚。患者肌肤洁白，肥胖，皮肤肌肉松软，虚胖，面颊潮红似苹果。初诊时2月下旬余寒虽烈，但从其厚毛衣上一看就知道必定濡湿变色。脱掉上衣，有数条汗液从腋窝流出。冬夏皆如此，夏季更重，不敢到人前。其他自觉症有全身倦怠，动悸不眠、肩疫痛、下半身冷、喝牛乳不久变胖等。
余诊之为风湿所致之防己黄芪汤证，即与此方。于是开始服药，翌日起大量排尿，出汗减少，自己亦甚感惊奇。服至15日时，己不担心腋窝出汗之苦。患者如同复活似的喜悦，因担心夏天再犯，半年期间服药到7月，在严酷署夏季亦无变化，曾经苦恼15年之腋窝多汗症完全治愈而停药。
——(失数道明《日本东洋医学会志》11卷4号)
解说:肥白之人多牌虚湿盛，牌虚不能运化水湿,湿邪留注肌肤腋窝,加上肥胖之人腠理疏松，故多汗出而不收。予防己黄芪汤健脾益气，祛湿利水，使水湿下行而有出路，不再泛溢，脾健则腠理固密，汗出自愈。
肢体抽搐】
某男，42岁。患者于10日前突然发生右侧上下肢抽搐，未查出原因。后又投风药数剂，亦未取效。脑电图等检查，仍未查出抽搐原因。病情日益加重,曾因抽搐而呼吸停止3分钟。患者除抽搐外，伴有自汗、恶风，发病前曾在河水中洗砂子3天，舌淡红，苔白腻，脉浮中带滞，辨为风湿。
方用:防己15g,黄芪15g，白术12g，生姜6g，大枣2枚。水煎，分2次服。
服上方3剂后，患者未再抽搐，自感汗出减少，恶风减轻,切其脉较前略流利。又服3剂后，自汗全止，亦不恶风，腻苔已退尽，脉转流利。共服9剂后，诸症消失。——《古方新用》
解说:患者右侧上下肢抽搐，有水作业史，并见自汗恶风，苔白腻，脉浮中带滞等，断为风湿为患十分恰当。因湿性粘腻，阻滞经脉,津液不能输布，故见肢体抽搐，投防己黄芪汤而愈。
6、伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转测，不呕，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白术汤主之。
桂枝附子汤方 桂枝四两 附子三枚（炮，去皮，破八片）
甘草二两 大枣十二枚
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
修园：伤寒（至于）八九日．（九日值少阳主气之期．宜从少阳之枢而外出矣．乃不解．而复感）风湿（合而）相搏．（寒邪拘束．故）身体疼（风邪煽火．故心）烦．（湿邪沉着．故）不能自转侧．（邪未入里．故）不呕不渴．脉浮虚而涩者．（浮虚则为风．涩则为湿也．此风多于湿之证．以）桂枝附子汤主之．若（脾受湿伤．不能为胃行其津液．则）大便坚．（大便愈坚．则）小便（愈觉其）自利者．（脾受伤．而津液不能还入胃中故也．即于前方）去桂（枝）加白术汤主之．（湿若去．则风无所恋而自解矣．）
这条为呈现少阴证的风湿病。伤寒发汗不彻底，水气留侵肌肉而为湿，风乘皮毛之虚而入犯肌肉，同时因身体机能沉衰而造成风寒湿合而为痹，导致疼痛，那身体疼烦，血热被郁而身烦。不呕，说没有少阳病了，不渴，也没有阳明病。正气虚衰而脉涩，脉浮扔在表，涩为血少，属于气血虚极而陷入少阴证。
方中桂枝散风寒，通经络，附子祛风除湿，温经散寒，二药相配，散风寒湿邪而止痹痛；生姜、大枣调和营卫，甘草补脾和中。五味合用，共奏祛风除湿，媪经散寒之功。桂枝不但解肌，而且止疼。即使麻黄剂疼痛也放桂枝，因为关节痛比表证疼痛厉害，所以桂枝量也增多。附子在本草经中说:祛寒祛湿解痹，善走功能去湿痹，缓拘挛，以桂枝发表解肌，生姜、大枣、甘草以扶脾而畅中，促使里湿由里达表。为什么要去芍药，因为芍药寒性养阴，不利于去湿。但胡希恕常用桂枝汤加术附，理由是桂枝汤整个方剂是治疼痛的。另外我个人理解，本草云：芍药朱邪气腹疼，除血痹，破坚积寒热，止疼，利小便，益气。叶天士认为，芍药苦平清肺而降气，味苦散结故能除痹，清心火所以止疼。而伤寒发微认为，芍药能清营除郁。所以胡希恕用桂枝汤不去芍药也有一定道理。
若大便硬小便自利者，小便频数，为湿困脾胃，导致水谷不运肠胃津液枯燥而大便硬，用白术加附子恢复小便沉衰机能。因为小便数、或者渴、下利，都不可发汗，再发汗会亡失津液，所以去掉桂枝。
与桂枝去芍药汤加附子汤的区别：桂枝去芍药汤治脉促胸满。微寒者，加附子1枚。但因为有风湿，所以桂枝增量，再加附子三枚而变为桂枝附子汤。
若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白术汤主之。
此条因为小便频数而导致大便干，所以去掉桂枝不发汗而加白术，与附子同用，使小便功能恢复正常，同时术附去湿痹。
所以桂枝去芍药再去桂后加附子再加白术，而成为白术附子汤。
白术附子汤方 白术二两 附子一枚半（炮，去皮） 甘草一两（炙） 生姜一两半 大枣六枚
上五味，以水三升半，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气，未得尽除故也。
7、风湿相搏，骨节疼痛，全身掣疼，不得屈伸，近之则痛剧，汗出，短气，小便不利，恶风不欲去衣。或身微肿者，甘草附子汤主之。
甘草附子汤方
甘草二两 白术二两 附子二枚（炮，去皮）桂枝四两（去皮）
上四味，以水六升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服，初服得微汗则解，能食，汗出复烦者，服五合。恐一升多者，服六七合为妙。
金鉴：此条为风湿病表里阳气皆虚。汗出恶风为表虚，短气，小便不利为里虚，恶风不欲去衣为内寒外寒。沈明宗说：用甘草白术附子助阳健脾除湿，固防汗脱，桂枝宣行阳卫，兼祛风，此乃不驱邪而风自除。风湿症需识无热自汗，阳气太虚，便当先固阳为主。
曹颖甫：仲景不用麻黄发汗，正以湿邪陷入关节而幻弓，否则发其汗而大汗出，风去湿不去。
陈修园：（伤寒合风湿而病．上既详言之矣．若其病较剧者．用药亦须较缓．今）风湿相搏．（业已深入．其）骨节疼烦掣痛．不得屈伸．近之则痛剧．（此风寒湿三气之邪．阻遏正气．不令宣通之象也．）汗出短气．小便不利．恶风不欲去衣．或身微肿者．（荣气卫气三焦之气俱病．总由于坎中元阳之气失职也．务使阳回气暖．而经脉柔和．阴气得煦．而水泉流动矣．以）甘草附子汤主之。此承上节．言风湿相搏．在外者利在速去．深入者妙在缓攻．师恐前方附子三枚过多．其性猛急．筋节未必骤开．风湿未必遽去．徒使大汗出而邪不尽耳．故减去一枚．并去姜枣．而以甘草为君者．欲其缓也．
解析：此条症状较上条寒湿重，主要症状为：骨节疼痛而不得屈伸，汗出恶风表虚，湿阻于胃而短气，水停肌肉但身不重，胃停水湿而上逆故而小便不利，肌肤停湿故微肿。恶风不欲去衣为内寒。甘草附子汤益气健脾，温经助阳，祛风除湿。本方是桂枝附子汤去生姜、大枣加白术组成。方中炙甘草益气补中，缓急止痛；炮附子辛热，温表里之阳，散寒除湿，止痹痛；桂枝辛甘温，走表入里，温经通阳化气，祛风散寒；白术甘苦温，健脾益气，除表里之湿。四味药配伍，扶正祛邪，表里俱治。以甘草为方名者，意在凸显甘缓药的缓治及扶正祛邪作用，使药力缓行于筋肉骨节表里之间，以散寒除湿。陈修园《伤寒论浅注》云：“此方甘草只用二两而名方，冠各药之上，大有深意。受业门人答曰：此方中桂枝视他药而倍用之，取其入心也。盖此证原因心阳不振，以致外邪不撤，是以甘草为运筹之元帅，以桂枝为应敌之先锋也。彼时不禁有起予之叹，故附录之。”胡希恕认为，这种情况，在恶风十分敏感的情况下，可以加黄芪剂。
按：关于风湿关节炎，胡希恕认为有用越婢汤加术的机会。但他大多用桂枝汤加术附。
名医医案
1、门纯德。门纯德(1917~1984)，河北蔚县人，是山西名中医，山西中医临床有“北门”之誉。
《金匮要略》曰：“风湿相搏，骨节烦疼，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”此方是《金匮要略》治风寒湿痹的方子，也是我治疗寒痹的主要方子之一，要比桂枝附子汤、桂芍知母汤、和白术附子汤的疗效好，应掌握寒痹的主证是：剧痛，关节不能屈伸。在我35、6岁的时候，我老家的南山有一人女患者当时30岁左右，因关节剧痛邀我到其家中诊治，到她家里后，我见患者在炕角上坐着，当她儿子从旁边爬过来时，她因害怕触动关节疼痛而惊叫，这正好符合“近之则痛剧”的条文。诊见，关节肿大发亮，局部发热，诊其脉沉，小腿以下发凉，当时疼得很严重，就开了甘草附子汤：炙甘草，附子，白术，桂枝各三钱（9克）。嘱其服两剂，两付药后出现了奇效，关节肿消了，局部也不疼了。从此病例可知，我们不能因为关节局部发热就不敢用热药。还需指出的是，用此方绝不能加减，也就是不能画蛇添足，如果变为腿疼，再加些牛膝、杜仲反而无效。我曾给太原一患者用此方治愈寒痹证，后来这人患者对我说：“门大夫，您开的这几味药，其他医生给我开的方子里都有，但是那些方子服了都没效，服了您的这个方子后效果就很好。”可见仲景的经方药味虽少，却能治好很顽固的疾病。
倪海厦 桂枝量最大。用过一例，效果确实很好。门纯德医案中对于此方的应用指征描述详尽，听黄师教诲，熟读伤寒论，用好仲景方！药专力宏，又学一招！记得实习时中医专家门诊的一位老师给我们讲课，他说他用药的特点是：药味少、多生用、药量大。当时感觉真是给力！这位老师的门。今观此案、又增对伤寒信心。我们门诊使用的是台湾明通制药的“上中下通用痛风丸”，主药是黄柏、苍术、南星、桂枝、威灵仙、红花、羌活、防己、桃仁、川芎、龙胆草、白芷、神曲等组成。经治疗后的几例，关节红肿热痛消失，关节活动正常，血沉、尿酸，化验正常均好转，病例总结中，年轻时实习，见一老中医用甘草附子汤原方治一高热数日不退之小儿，药后2小时热退。时值盛夏，称奇不已。曾用：山茱萸20g，黄芪15g，当归15g，白芍15g，甘草10g。治疗过我爸类似痛风的症状（到现在还没确诊），亦是两剂即愈，医案已经发贴了。当时没什么使用经方的经验，现在又学到新法了！
黄惶 入夏以来，痛风高发，许多人出现脚趾红肿疼痛，常常无法行走。那天，有位警官来短信，询问痛风急性发作有无好方法。原来她的上司痛风发作，下肢关节肿胀疼痛，无法下地，十分痛苦。我见过那位上司，体型壮实，肤色黝黑，本是寒湿体质，我曾给他服用过葛根汤。这次痛风发作，想来是入夏以后，起居不当，受寒所致。痛风多有湿，无寒不会痛。用什么经方能够尽快止痛消肿？我想到《伤寒论》甘草附子汤。此方主治“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者”。如此传神的描述，与痛风十分相似。而且方中的附子是止痛良药，骨节疼痛必用；白术，也能用于关节痛，《神农本草经》记载主“风寒湿痹”。遂发去甘草附子汤原方：炮附子30克（先煎30分钟），白术30克，桂枝30克，生甘草10克。-水煎，一天分三次服药，嘱服三天。三天后，警官来信，说疼痛大减，关节消肿。后又嘱原方隔天服用一周，疼痛全无。经方神效如此，《伤寒论》岂可不熟读？
（二）中风历节篇
8、寸口脉沉而弱，弱即为筋，沉即为骨，弱即为肝，沉即为肾。汗出水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。
这是类风湿关节痛。主要原因是筋骨弱，出汗因浴冷水而导致汗不出而成历节。
9、趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。
这条是说因为多食宿食，导致阳明内热汗出，汗出当风而成历节。
10、少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。
此为血不足而导致风邪乘虚入，导致关节疼痛
11、盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此为饮酒汗出当风所致。
这条说明身体强壮之人，因为饮酒汗出当风，导致湿热内盛而短气，流入关节而致。
12、味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄。咸则伤骨，骨伤则萎，名曰枯。枯泄相搏，名曰断泄。营气不通，卫不独行，营卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体赢瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷。假令发热，便为历节也。
此条为味酸伤筋，过咸伤骨，导致筋脉枯萎，血行不畅，津液不行而身体瘦弱，同时血虚而寒湿在下而足肿大，血虚而湿盛，阳气不达表而腋下出黄汗。湿寒关节而小腿冷。以上仅为阴亏湿胜。但如果风寒乘虚而入，郁其表气，风湿相博，便会形成内寒湿疼痛，而外发热的历节证。
从以上可知，历节证当有以下症状：脉沉弱或涩小；②身体羸瘦；③关节疼痛；④足肿大，小腿冷；⑤发热。
按:从骨伤则萎，筋伤则泄医论可知阳痿证也是因为气血不通而致病。
黄元御：肝主筋，其味酸，味酸则伤筋，筋伤则缓弱不振，其名曰泄。肾主骨，其味咸，味咸则伤骨，骨伤则痿软不坚，其名曰枯。枯泄相抟，名曰断泄。言其真气断绝于内，而疏泄于外也。筋骨者，营卫之所滋养，营虚血少，经脉内空，则卫气不能独行（此即上中风三，痒者，气欲行而血不行也）。迟缓之脉，营卫俱微，无以充灌三焦，三焦无所仰赖，以致四肢失秉，断绝不通，身体羸瘦，独足肿大。黄汗出而胫自冷，假令发热，便是历节也。黄汗之病，两胫自冷，水入汗孔，营郁内热，不能外发，故内蒸而见黄汗，卫气不出而自冷。历节之病，两胫发热，以其四肢失秉而内寒，郁格阳气也。
味酸，或是口中味酸，也或是胃反酸，此酸也对比现代痛风之尿酸。名曰泄者，是血脉内空，营风疏泄也，内不能滋养筋骨，而外疏泄腠里，窍开汗出也。味咸，或是口中味咸，此言骨伤，痿软不坚，也是现代老年骨质疏松的病理。名曰枯者，营虚血少，卫气不行，筋骨失养，则为枯也。营虚血少，血脉内空，则卫气不能独行，风泄皮毛，表阳不固而腠理开，即为断泄，此即是真气断绝于内而风疏泄于外也。营卫循行，如环无端，外达皮毛，内煦三焦，血脉内空，营虚血少，则卫不独行。脉迟而缓，营卫俱微，无以充灌三焦，三焦无所仰赖，以致四肢失秉，营卫之真气断绝不通，身体羸瘦，独足肿大。三阴经气不升，风湿寒邪下侵，经脉不通，水肿虚浮，故足肿大。
糖尿病之并发证，也有足肿大，也可用此理分析。足肿大者，若有外伤而伤口不愈合者，即为四属断绝之理，足上无气，必伤口不合也。湿寒之盛，阴邪亲下，水聚脚踝。
黄汗之病，两胫自冷，水入经络，阻其营郁，内热不能外发也。历节之病，两胫发热，以其断泄内寒，格其外阳也；历节之病，也有黄汗出，病在筋骨而黄汗出。水气病黄汗，水在皮毛经络腠理也。
医宗金鉴：将乌头汤主治列为本条下为：病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之）此条申上条，互发其义，明其治也。历节之病，属肝肾虚，肝肾不足于内，筋骨不荣于外，客邪始得乘之而为是病也。究其所由，则不知一端也。此为枯泄相博，名曰断绝（金鉴认为泄为绝之误）为荣气不通，卫不独行，荣卫虚，三焦失所，思维断绝，身体瘦弱。若独足冷肿，胫冷，寒湿凝于下也；黄汗自出，湿胜发于中也。假令发热，则属于风，便称历节。历节疼痛不能屈伸，故主之以乌头汤。通荣行卫，并驱寒湿之邪。
沈明宗：当分别风寒湿气偏重偏少，而处发表，稳中，行阳，补虚，散邪之法，泛用成方，当非良工所为之事也。
13、诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。
桂枝芍药知母汤方
桂枝四两 芍药三两 甘草二两 生姜五两 麻黄二两
白术五两 附子二枚 知母四两 防风四两（金鉴为二两）
上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。
陈修园：上言脉沉而弱．沉即主骨．弱即主筋等．尚未出方．兹更申言其虚极之证．而补其方．）诸肢节疼痛．（历节之证既成也．）身体 羸．（其虚证一望便见．而且）脚肿如脱．（气绝于下．）头眩短气．（气虚于上．）温温欲吐．（气逆于中．此三焦气血两虚．以）桂枝芍药知母汤主之．此言肝肾俱虚．虚极而营卫三焦亦因之而俱病也．徐忠可云、桂枝行阳．知芍养阴．方中药品颇多．独挈此三味以名方者．以此证阴阳俱痹也． 又云、欲制其寒．则上之郁热已甚．欲治其热．则下之肝肾已痹．故桂芍知附．寒热辛苦并用而各当也．
伤寒悬解：外闭里虚，湿侵关节，故肢节疼痛，营卫断泄不行，故肌肉消瘦，木陷而下热，故脚肿如脱，阳浮外热，此热在经络，不在骨髓，其骨髓之中，仍是湿寒。阳逆不降，则见头眩，表闭内壅，肺气不降，则见短气，胃气上逆，则温温欲吐。
桂枝芍药知母汤，麻黄桂枝防风，发汗解表，泻经络之湿，白术甘草培土泻湿，知母清表闭肺郁之热，芍药泻木陷之风热，滋血脉之内空以行营卫之断泄，附子温骨髓之寒，生姜降胃逆。桂枝芍药知母汤，温里之虚，发表之寒，正气内复，外解表寒，表里通达，病从汗解。按：无论何病，人疼者，皆是木郁也。桂枝芍药知母汤，参考加减，也能治中风身痒瘾疹病。
金鉴：此条比乌头汤证更重（尪赢、如脱）。之所以不用乌头汤，因无汗之湿胜。故桂枝芍药知母汤，以壮阳气散寒湿为急。桂枝芍药倍之麻黄防风，大加白术附子，旨在温阳行气散寒湿，多用生姜，以其欲吐，以甘草，知母，监制辛烈。李斌注：此历节病由气血两虚而致，为脚气如脱，气绝于下，头炫短气，气虚于上，温温欲吐，气逆于中。三焦气血两虚，古此汤温气血而祛风湿。
徐忠可：此言历节病由风湿邪兼肝肾虚之方。赵以德以为营卫、筋骨、三焦均被风寒湿痹。沈明宗：桂芍甘术调和营卫，麻黄防风生姜开腠理行痹，知母清肺治节，附子行阳除寒。
胡希恕：桂枝芍药知母汤以桂枝汤加减而成，去掉大枣，桂枝增量止疼，生姜增量为五两祛水气降逆气止呕。再加麻黄防风散外邪，知母解烦祛水，尤其是下肢脚肿，尤其是独足肿大。术附祛湿解痹。我们在临床上对这个方子，不要守着方子用，要类似这个证候他不想吐，这个生姜量就不要这么大。他这个生姜量很大，大概有四钱。我用这个方子治过风湿热，很好使，加石膏就是越婢汤的临床实际应用。那么头前讲的呀，就是要利小便。
解析：此条揭示了风寒湿流入筋骨关节，结于关节而疼痛，气血运行受阻，病久不解而正气受损而瘦弱，邪充三焦，胃有留饮而温温欲吐，肌肤有湿而脚肿如脱，邪范上焦而头晕短气，呈现气血两虚，寒热夹杂。本方以桂枝加术附汤的基础上，去大枣，加知母，防风，麻黄。用麻黄桂枝防风，发汗解表，泻经络之湿，白术甘草培土泻湿，知母清表闭肺郁之热，芍药泻木陷之风热，滋血脉之内空以行营卫之断泄，附子温寒解痹，生姜降逆止呕。从分量看，脚肿如脱，故重用白术，温温欲吐重用生姜。
方 解：桂枝芍药知母汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》，临床应用广泛，疗效卓著。该方由桂枝，芍药，甘草，麻黄，生姜，白术，知母，防风，炮附子9味药组成。方中芍药酸苦柔筋，活血逐痹，用以抑制卫气，这里的抑制不是单纯的打压之意。而是调节的意思，对于卫气实而亢奋者，使其疏通而不涩滞。现代药理也表明白芍中的有效成分白芍总苷通过对免疫T细胞及B细胞具有调节作用，并且能够杀死肿瘤坏死因子(TNF)及白细胞介素1(IL-1)等细胞，通过多途径抑制自身免疫反应，以及具有抗炎、止痛、保肝的作用。白术、生姜、大枣、甘草皆可补益中焦脾胃，恢复营气的物质来源，从而卫强荣弱的营弱得治。且湿为痹症之关键，故重用白术甘温入脾胃中焦为臣，以健脾化湿，杜湿之源，治之求本。以上药物全面针对卫气亢盛，营气衰弱的病机，此举与现代医学治疗类风湿关节炎使用免疫抑制剂，调节肠道菌群有异曲同工之妙。但较有区别的是中医不是一味的对人体免疫系统进行打压，而是通过调节来调动自身正气驱除邪气。而桂枝、麻黄、防风、附子等祛风除湿，通络止痛，则是针对痹症的启动因素——风邪。桂枝辛甘温，辛甘化阳，温经通络，活血止痛，《神农本草经》谓其能“利关节”，《名医别录》中载其“温筋通脉”，现代药理学也证实桂枝具有抗炎、抗病毒、抗肿瘤、解热镇痛等作用[李丽萍,徐锋]；附子辛甘大热，通行十二经，长于温经散寒止痛，《神农本草经》谓其能治“寒湿，痿躄拘挛，膝痛不能步行”，现代药理证实抗炎镇痛、提高免疫作用佳[袁雯]。麻黄、防风透络达表，散寒祛邪；且防风长于祛风除湿止痛，李时珍谓其为“风药中走卒”。四药合用，能温经散寒，通络止痛。知母苦寒，《神农本草经》云：“除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气”。以知母、芍药之苦寒敛降为佐，防其余药辛温发散药太过。使以甘草调和诸药，且与芍药相合，又能缓急舒筋止痛。全方合用，扶营阴，抑卫阳，祛风通经络，全面针对病因病机。白芍、桂枝还可调和营卫。同时知母苦寒，清络热，镇痛； 白术、白芍、甘草化湿；白芍、甘草还可缓急止痛。全方合之，寒温并用，补益肝肾与袪邪之药物同在，散时有收， 不耗伤气血。《金匮名医验案精选》中曾言道“桂枝芍药知母汤邪正兼顾，既可养阴气，又能助阳气”，正是此意。
药解
桂枝：味辛，温，主上气咳逆，结气，喉痹吐吸。利关节，补中益气。久服通神、轻身、不老。生山谷。
芍药：味苦，平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积、寒热、疝瘕，止痛，利小便，益气
知母：味苦，寒。主消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。一名母，一名连母，一名野蓼，一名地参，一名水参，一名水浚，一名货母，一名母。生川谷。
麻黄：味苦，温。主中风，伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破症坚积聚。一名龙沙。
附子：味辛，温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿，（《御览》作痿）拘挛，脚痛不能行步（《御览》引云：为百药之长。《大观本》作黑字）。
干姜：味辛，温。主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠，下利。生者，尤良。久服，去臭气、通神明。生川谷。
术：味苦，温。主风寒湿痹、死肌、痉、疸。止汗，除热，消食，作煎饵。久服，轻身、延年、不饥。一名山蓟（《艺文类聚》引作山筋），生山谷
防风：味苦，温，无毒。主大风、头眩痛，恶风风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹（《御览》作痛），烦满。久服，轻身。一名铜芸（《御览》作芒）。生川泽。
甘草：味甘，平。主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创 ，解毒。久服，轻身、 延年（《御览》引云：一名美草，一名密甘，《大观本》作黑字）。生川谷。
14、病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。
乌头汤方
麻黄 黄芪各三两 芍药 甘草三两（炙） 川乌五枚（㕮咀，以蜜二升，煎取一升，取出乌头）
上五味，㕮咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，纳蜜煎中，更煎之，服七合。不知者，尽服之。
伤寒悬解：风湿寒邪，伤其筋骨，筋又聚于节，则疼痛不可屈伸，乌头汤主之。乌头去筋骨之湿寒，麻黄开皮毛以泻水，黄芪大补肝脾之气以逐水，甘草芍药，培土而滋肝，舒筋而止疼。
陈修园：尤在泾云、此治寒湿历节之正法也．徐忠可云、病历节．括足肿发热言．承上文也．按足肿而膝胫不冷．似可加黄柏知母（曹颖甫讥讽之，夫使胫膝不冷，岂用乌头五枚？）
解析：此为寒湿历节，以疼痛，关节屈伸不利为主要症状。并可见手足、肢体不温，舌淡苔白腻，脉沉细。方解：乌头温经散寒，麻黄通阳开痹，芍药甘草养血止疼，黄芪补气达表，驱逐寒湿。
与桂枝芍药知母汤的区别：桂枝芍药知母汤为风寒湿痹阻关节化热伤阴，关节肿疼，可伴发热，身体消瘦，治疗以祛风除湿，温经散寒，滋阴清热为主，寒热并用；而后者以寒湿痹着关节，损伤阳气，以关节疼痛不可屈伸为特征，治疗则温经散寒，益气逐痹。
与麻黄加术汤的区别：麻黄加术主治寒湿在表，以关节疼痛剧烈而烦扰不宁为主，伴有恶寒发热，无汗等表实证，病位主要在肌腠；而乌头汤以关节疼痛剧烈，不可屈伸为主要特点，病位在筋骨。
1、麻黄温经散寒，麻黄是痹症主要药物之一，同时可以透发伏邪外出；
2、乌头祛风散寒止疼痛；
3、芍药甘草缓急舒筋止痛，芍药甘草汤帮助附子止痛（有芍药甘草附子汤之义），同时可以缓解大剂量乌头的燥性，让乌头的燥性从小便利走；
4、黄芪一是益气固卫，走气分，白芍调营血，形成气血同治；二是助麻黄、乌头以温经止痛，又可防麻黄过于发散；三是同时黄芪扶正，运大气，利水湿，气的充足可以带动血液的运行，正气的强盛有利于邪气的排除，水湿的利走；
5、白蜜甘缓，能解乌头毒。
6、炙甘草可以解乌头的毒，同时可以固中焦脾胃。
运用要点
1、本方是太阳表实合并少阴证，属于麻黄和乌头类方。
2、本方有麻黄应该是不出汗的太阳表实状态。
3、本方疼痛比较剧烈，痛得不可屈伸了，所以乌头用到了五枚对付剧烈疼痛（50--75克），乌头要和（生姜，最好再加）蜂蜜炙甘草先煎一个小时以上，量越大煎煮的时间就越长；其他药物不能浸泡，直接加干药与煎煮好乌头一起混合，不能加冷水，开始煎煮乌头时一次加足量冷水。
4、本方中的黄芪，其实三两都偏小，表实虚弱无力驱动的痹证，只有大剂量的黄芪，才能够有气力推动痹证的外出，黄芪可以用到200多克，只有气足才能活血，气血才能流动，气血流动才有利于痹证达表而解，就是李可大师说的“黄芪运大气”
5、本方的麻黄一定要用生麻黄，麻黄是起透发伏邪，解表而蠲痹的，用量也要大，才能透发伏邪，必须先煎，不管有没有泡沫，必须先煎煮5分钟倒掉水留药渣再跟其余药物煎。
6、本方的痹证是寒证实证的痹证，是见冷加重，加热缓解，脉浮紧或是沉紧。
病机辨证：太阳表实证合并少阴痹痛证
类方区别
1、《千金方》的乌头汤是桂枝汤的加味，属于太阳表虚，属于桂枝类方，还有，有乌头，细辛，花椒，附子四味猛烈止痛药物，效果非常好；本方属于麻黄类方。
2、附子汤是少阴阳虚疼痛证，是桂枝附子类方，温阳益气止痛，可能要出汗，有背心冷，四肢冷，四肢无力，疼痛。
3、甘草附子汤也可以治疗剧烈疼痛，它是太阴少阴寒湿痹痛证，伴肿和出汗。
4、真武汤是少阳寒湿水饮证，水肿证为主，其他为辅助。
历节小结
历节病（类风湿，痛风，坐骨神经等可参照历节）以多个关节肿痛甚至变形、身体尪羸为主症，其形成有肝肾亏虚、胃有宿食温热、气血不足、阳气虚弱等内因，加之汗出入水中、饮酒汗出当风、久伤取冷等外因，形成风寒湿闭阻关节、气血受阻而致病。
历节兼有伤阴者（津液受损）用桂枝芍药知母汤，温经散寒，祛风除湿；寒湿者用乌头汤，温阳驱邪。
黄元御认为，历节病主要部位在足三阴，以桂枝芍药知母汤治疗偏风轻证，若病重寒湿者，加黄芪以行经络，乌头以驱湿寒，无有不愈。一切膝风、脚气诸证，不外此法。
即在下肢“”足之三阴，起于足下，内循踝膝，而上胸中。肉主于脾，骨属于肾，筋司于肝，湿淫则肉伤，寒淫则骨伤，风淫则筋伤。筋骨疼痛而肌肉壅肿者，风寒湿之邪，合伤于足三阴之经也。寒湿，地下之浊邪，同气相感，故伤在膝踝。诸如膝风、脚气，色目非一，而究其根原，正自相同。凡腿上诸病，虽或木郁而生下热，然热在经络，不在骨髓，其骨髓之中，则是湿寒，必无湿热之理。《金匮》义精而法良，当思味而会其神妙也。
历节风证，以桂枝芍药知母汤术、甘培土，麻、桂通经，知母、芍药，泻热而清风，防风、附子，去湿而温寒。湿寒内消，湿热外除，肿痛自平。若其病剧，不能捷效，加黄芪以行经络，乌头以驱湿寒，无有不愈。一切膝风、脚气诸证，不外此法。
15 《千斤方》三黄汤 治中风手足拘急，百节疼痛，烦热心乱，恶寒，经日不欲饮食。
麻黄五分 独活四分 细辛二分 黄芪二分 黄芩三分
上五味，以水六升，煮取而生，分温三服。一服小汗，二服大汗。心热加大黄二分（黄连），腹满家枳实一枚，气逆家人参三分（一般加生姜半夏） 心悸家牡蛎三分，渴加瓜蒌根三分（阳明内渴一般加石膏），先有寒加附子一枚。
方用细辛 黄芪治疗关节痛。麻黄，独活，黄芩是发表解热。独活类似葛根，为滋润清凉性发汗药，但发汗的力量不大。古人一两为四分。此方为有外证，表证，无汗出，但是恶风相当严重，同时百节疼痛。
16 崔氏八味丸 治脚气上入，少腹不仁
干地黄八两 山茱萸 薯蓣各四两 泽泻 茯苓牡丹皮各三两 桂枝 附子（炮）各一两。
主要症候为少腹不仁，就是小腹特别的虚软无力，主治小焦虚寒。
此方主治血液、津液虚，同时小便不利，血痹不行，肾机能沉衰的一种病，方用地黄治疗血痹，清烦热，山茱萸强壮，与山药配伍健胃强中，泽泻、茯苓利湿，附子主代谢机能沉衰。桂枝温阳。
17、《千斤方》越婢加术汤 治疗肉极，热则身体津脱，腠理开，汗大泄，历风气，下焦脚弱。
麻黄四两 石膏半斤 生姜三两 甘草二两 大枣十五枚 白术四两
上六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风加附子一枚，炮。
此条为表不解，汗出，身上浮肿，小便不利，行走困难的一种症候，如果关节疼，加附子。
18、古今录验续命汤 治中风痱．身体不能自收持．口不能言．冒昧不知痛处．或拘急不得转侧．
麻黄 桂枝 干姜 甘草 石膏 当归 人参（各三两） 杏仁（四十粒） 川芎（一两五钱）
上九味．以水一斗．煮取四升．温服一升．当小汗．薄覆脊凭几坐．汗出则愈．不汗更服．无所禁．勿当风．并治但伏不得卧．咳逆上气．面目浮肿．
徐忠可云、痱者．痹之别名也．因营卫素虚．风入而痹之．故外之营卫痹．而身体不能自收持．或拘急不得转侧．内之营卫痹．而口不能言．冒昧不知痛处．因从外感来．故以麻黄汤行其营卫．干姜石膏调其寒热．而加芎归参草以养其虚．必得小汗者．使邪仍从表出也．若但伏不得卧．咳逆上气．面目浮肿．此风入而痹其胸膈之气．使肺气不得通行．独逆而上攻面目．故亦主之．
方解：续命汤是大青龙汤变化而来
麻黄汤：麻黄六两(去节) 桂枝二两(去皮) 甘草二两(炙) 杏仁四十枚(去皮尖) 生姜三两(切) 大枣十枚(擘) 石膏如鸡子大(碎)
续命汤：麻黄三两 桂枝三两 干姜三两 甘草三两 杏仁（四十粒） 石膏 当归 人参（各三两） 川芎（一两五钱）
从以上对比可看出，续命汤桂枝，麻黄、甘草各加了一两，生姜变干姜，以以增添发表散邪之力，增加石膏三两以清内热。再此基础上增加了当归（活血补血）、人参补充阳气（与桂麻等份）川芎活血。从而达到外散风寒，里清邪热，同时行血散风之功效。
18、矾石汤
矾石三两 治脚气冲心。
以地浆水一斗五升，煎三五沸，浸脚良。
曹颖甫：陈修园以此方作为外治方。但曹颖甫特记载了一个经验方：、
白矾二两，地浆水十大碗（掘地灌水和泥取出，名曰地浆），新杉木三四片，煎六七沸，用杉木桶盛之，浸脚，留一半徐徐添入，上用衣被围身，使略有微汗，洗毕，饮温稀粥一碗。如不愈，前方加硫磺三钱（虽燥，能引大大肠污秽下行），无不愈矣。然则矾石不如皂矾（引浊下行）
颖甫按此为仲景原方，错漏特补此。矾石燥湿，地浆水“以土伏水，风自平也”，杉木治疗脚气肿疼。
柳子厚救死方：得脚气，夜半痞绝，肋块如石，晕困且死，郑循美传衫木汤（杉木节一升，橘子叶一升，枣儿槟榔七枚打，童便三升煎，一服下，之后服）食顷大下，块散而气通。
（三）血痹虚劳篇
19、《金匮要略·血痹虚劳病》：“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”
黄芪桂枝五物汤方：
黄芪三两，芍药三两，桂枝三两，生姜六两，大枣十二枚。
药以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。
曹颖甫：此为阴血不充，阳气郁塞，而导致的气血不通，身体麻木不仁，如风痹，甚则两足萎弱，麻木不知疼处。所以用解肌之桂枝汤，去甘草而用黄芪，以补里之虚而达表。主治:血痹。肌肤麻木不仁，脉微涩而紧。
修园：血痹（症脉之通体）阴阳俱微．（前言微涩．今言微而不言涩．以涩即在微中也．）寸口（脉在）关上（者亦）微．尺中小紧．（前言紧在关上之寸口．今言紧在尺中．非前后矛盾也．邪自营卫而入．故紧止见于寸口．既入之后．邪搏于阴而不去．故紧又见于尺中也．）外证身体不仁．（虽）如风痹（之）状．（其实非风．以）黄 桂枝五物汤主之．（经云．阴阳形气俱不足者．勿刺以针．而调以甘药．兹方和营之滞．助卫之行．甘药中亦寓针引阳气之意也．）此节与上节合看．其义始备．其方即桂枝汤．妙在以 姜易草．倍用生姜也．
方义:方中黄芪为君，甘温益气，补在表之卫气。桂枝散风寒而温经通痹，与黄芪配伍，益气温阳，和血通经。桂枝得黄芪益气而振奋卫阳；黄芪得桂枝，固表而不致留邪。芍药养血和营而通血痹，与桂枝合用，调营卫而和表里，两药为臣。生姜辛温，疏散风邪，以助桂枝之力；大枣甘温，养血益气，以资黄芪、芍药之功；与生姜为伍，又能和营卫，调诸药，以为佐使。倍用生姜而加黄芪，是增强温阳走表之力。
运用:本方为治疗素体营卫不足，外受风邪所致血痹的常用方。临床以肌肤麻木不仁，肢节疼痛，或汗出恶风，脉微为辨证要点。加减化裁:凡证属气虚血滞，营卫不和者，皆可选用。血痹病舌质紫暗，脉沉细涩者，可加当归、川芎、红花、鸡血藤。治疗产后身痛可重用黄芪、桂枝，下肢痛加独活、牛膝、木瓜，上肢痛加防风、秦艽、羌活，腰疼重加杜仲、川断、狗脊、肉桂等。
《金鉴》：以黄耆固卫；芍药养阴；桂枝调和营卫，托实表里，驱邪外出；佐以生姜宣胃；大枣益脾，为至当不易之治也。
《金匮要略方论本义》：“黄芪桂枝五物汤，在风痹可治，在血痹亦可治也。以黄芪为主固表补中，佐以大枣；以桂枝治卫升阳，佐以生姜；以芍药入营理血，共成厥美。五物而营卫兼理，且表营卫里胃肠亦兼理矣。推之中风于皮肤肌肉者，亦兼理矣。固不必多求他法也。”