专家点评：内翻畸形TKA的新三步法内侧松解术
本文为作者原创翻译
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原文标题：Efficacy and Safety of a Novel Three-Step Medial Release Technique in Varus Total Knee Arthroplasty
原文作者：Kim MW, Koh IJ, Kim JH, Jung JJ, In Y.
原文出处：The joumal of Arthroplasty 30(2015)1542-1547
曾意荣
主任医师、教授、博士生导师，广州中医药大学第一附属医院三骨科副主任。
新三步法进行内翻畸形TKA内侧松解的安全性和有效性
专家点评：
本文作者采用新三步法在全膝关节置换术中对膝内翻畸形的内侧软组织进行松解，从而达到软组织屈伸间隙平衡。作者通过回顾性分析，术后12个月的结果显示3组间KSS评分与WOMAC评分没有差异，术后均达到理想的术后膝关节对线。该方法对指导内翻膝术中软组织松解有一定的指导意义。
TKA术中屈伸间隙平衡是关节科医师最为关注的问题，要达到屈伸间隙平衡，需要通过截骨和软组织松解完成。屈伸间隙不平衡有很多种原因，多见于挛缩畸形、内翻严重畸形等病人，术中股骨优先截骨也容易产生屈伸不平衡问题。对于内翻畸形，通常我会采用胫骨优先截骨，在取得良好伸直间隙时，以伸直间隙间距为参考，在屈膝90度，牵引小腿或者撑开屈曲间隙，以伸直距离确定后髁截骨面，这样得出来的屈曲间隙和伸直间隙是等长的，术中可以很好的解决屈伸间隙平衡，内翻15度以内无需做过多软组织松解，内翻30度以内只需做内侧部分松解就可以达到良好的软组织平衡，无需做pie-crusting，此法可供大家参考。
另外该文章未能观察术后内外翻应力位及内外侧关节间隙的相关数据，如果能够纳入观察的话，对内外侧软组织及屈伸软组织平衡会更有说服力。该作者需要中远期观察，以便提供远期疗效。
膝关节内翻畸形是全膝关节置换术中一个非常常见的问题，若不能正确纠正，将对内植物的使用时效性产生非常大的影响。在进行TKA时，截骨时经常会造成内外侧间隙的不平衡，尤其是内侧间隙过窄必然引起膝关节的内翻畸形。目前在韩国有一个共识：内侧间隙的松解需根据内翻畸形的程度而定，内侧间隙过窄时解剖结构的松解包括内侧副韧带深层（deep medial collateral ligament，dMCL）、内侧副韧带浅层（superficial medial collateral ligament，sMCL）、后斜韧带、后内侧关节囊、半膜肌以及鹅足肌群等。
Verdonk教授等人的研究建议采取的方式是首先从胫骨近端的内侧副韧带深层开始松解，以此作为膝内翻畸形软组织松解的第一步，然后是根据内侧间隙及软组织的紧缩程度，在关节线处采用#11手术刀对内侧副韧带浅进行馅饼皮技术松解（pie-crusting，亦有人译为剪纸拉花技术），也可以使用剥离器（elevator）进行远端松解。Mullaji教授等人提供了一项更为复杂的技术，依顺序进行以下部位的松解：内侧副韧带深层、半膜肌、后内侧关节囊、鹅足、胫骨复位截骨以及关节内外翻矫正。此外，也有一些其他研究对TKA后膝关节内翻的松解进行相应的技术探讨，有一点可以确认，过度的松解可能导致诸如膝关节不稳以及神经血管损伤等一系列的并发症。
膝关节不稳定可导致疼痛、行走困难、不正常聚乙烯磨损、髌股关节错位以及早期的假体松动（这是全膝关节置换失败的一个重要原因）。尽管膝关节内侧软组织松解是确保内外侧间隙平衡的重要一步，但是松解方法及具体的软组织松解顺序目前仍然存在争议，并且目前很多针对全膝关节置换术后膝内翻的内侧松解技术均缺乏有力支持证据。
总而言之，最小的软组织破坏及最有效的松解顺序是全膝关节置换术取得理想内外侧间隙的前提，但关于松解后有效性和安全性的研究还未有报道，目前未见研究报道内侧松解技术后膝关节内外侧间隙稳定性随时间变化的情况。
2010年，来自韩国的Kim教授等人采用三步法进行全膝关节置换术后膝内翻的松解：（1）内侧副韧带深层松解；（2）半膜肌松解；（3）#11手术刀内侧副韧带浅层进行馅饼皮技术松解。有些膝关节在第三步时进行了经验性的过度松解，因而Kim教授等想进一步完善该项技术，从2011年开始，他们改用针刺进行第三步的内侧副韧带浅层松解，他们认为这是馅饼皮技术的一项安全有效的替代技术。
所以，近期他们对这两种技术进行了相应的比较，我们这里将其称为新旧三步法之战，其比较的目的是探讨：（1）新三步法是否能够在不加用进一步的外科操作时保证能达到恰当合适的松解程度；（2）这样一种松解的顺序是否能取得足够的内侧软组织松解，且不增加膝关节不稳的风险。他们假设新三步法及其松解顺序可取得恰当的内外侧间隙及膝关节稳定性。
研究方法：
共计有267例膝内翻全膝关节置换患者纳入研究，这些患者均采用上述新三步法顺序进行松解。
全膝关节置换均由有资历的医生进行，手术通过股内侧肌下方入路植入后稳定膝关节假体。截骨前，首先进行交叉韧带切除及半月板切除。所有患者均于半月板关节囊连接部位采用骨膜剥离器进行内侧副韧带深层松解。将骨膜剥离器插入内侧关节囊的中间部分，利用手术刀自内侧副韧带深层向前内侧关节囊方向进行松解（松解第一步，图1）。
图1 第一步：骨膜剥离器和手术刀进行内侧副韧带深层松解。
截骨先从股骨远端开始，首先是股骨远端解剖轴外翻6°截骨。利用后髁轴（posterior condylar axis）、上髁轴（transepicondylar axis）和前后轴（AP axis）使股骨外旋。选定股骨假体元件尺寸后进行前后髁斜面截骨。胫骨截骨与胫骨的机械轴垂直，胫骨外侧缘髓外截骨厚度约10毫米。仔细剥除股骨及胫骨髁上的骨赘，以获得一个对称的矩形间隙，开口器（spreader device Aesculap, Tuttlingen, Germany）测量屈伸间隙，当内外侧间隙相差小于2毫米时，我们认为其屈伸间隙平衡。
作者所纳入研究的267例膝中，117例膝（43.8%）在内侧副韧带深层松解及截骨后获得了屈伸间隙平衡（此为组1），剩余的膝关节在第一步松解后还残留有屈伸间隙的梯形不平衡，对于这些膝关节，作者进行了第二步松解：半膜肌松解，自其胫骨附着部位切断半膜肌达到其完全松解，同时也包括后骨膜剥离器对内侧关节囊的松解（第二步，半膜肌松解，图2）。
图2 自半膜肌胫骨附着部位切断，达到其完全松解
140例膝关节（42.6%）在进行了第二步松解后取得了屈伸间隙平衡（此为组2），仍有36例膝关节（13.5%）在进行了第二步松解后还存在内侧间隙较紧的问题，对于这些患者，作者进行了第三步松解，内侧副韧带浅层松解。作者所采用的松解方式是18G腰椎穿刺针对内侧副韧带浅层进行多点针刺，直到实验性假体元件可以插入。这36例患者无论在伸膝还是屈膝90°时均存在内侧间隙过窄的问题。首先，采用手指触摸的方式寻找内侧副韧带浅层股骨附着处最为紧张的部分，然后针刺该部位最紧张的肌纤维，5针为一个组，一组针刺过后，插入开口器缓慢牵开。间隙牵开后，再次评估内外侧间隙的屈伸间隙平衡，若取得平衡，则膝关节屈曲时可插入实验性假体元件，然后缓慢伸膝。若伸膝时膝关节内侧间隙过窄，再次寻找内侧副韧带浅层最为紧张的部分，再次针刺直到我们获得伸膝时的间隙平衡（松解第三步，图3）。最终，剩余的这36例膝关节均取得了内外侧间隙平衡（此为组3）。
图3 18G腰椎穿刺针对内侧副韧带浅层进行多点针刺进行松解
本研究的主要目的是提出新三步法进行内翻全膝关节置换的内侧松解：第一步，内侧副韧带深层松解；第二步，半膜肌松解；第三步，多点针刺进行内侧副韧带浅层松解，并按此技术对267例内翻膝关节进行全膝关节置换且不加用其他技术，术后一年，所有膝关节稳定性良好，膝关节内外侧松紧无显著性改变。
采用以上三步法进行内侧结构松解可有效避免过度松解，但其他一些研究对于松解的结构及松解的顺序还是有所不用的，本研究中，根据软组织松解的级别对患者进行分组后，发现3组患者术前的内翻畸形程度存在非常显著的差异，畸形极为严重的患者，需要进行更多的松解步骤才能达到膝关节的间隙平衡。这就意味着本文所述的新三步法松解技术无论在松解部位还是松解顺序上都是维持膝关节稳定的非常可靠有效的技术。
虽然有些骨科医生喜欢先进行内侧副韧带浅层的松解，但绝大部分骨科医生还是推荐首先进行内侧副韧带深层的松解。本研究作者认为将内侧副韧带深层松解放在第一步是非常有效和安全的，因为本研究中进行松解的患者中，267例膝关节中的117例（43.8%）在进行了第一步后就获得了屈伸间隙平衡。半膜肌的松解对于屈伸间隙平衡的作用具有重要意义，近期，Koh教授等人的研究就指出半膜肌松解对于内翻膝关节全膝关节置换可取得非常理想的间隙平衡效果，这一点同时在本研究的第二步松解中得到证实。
由于内侧副韧带浅层是限制膝外翻的主要结构，因而保护内侧副韧带浅层对维持膝关节的稳定性非常重要，但对于膝关节内翻畸形患者，内侧副韧带浅层也是内侧间隙狭窄的主要维持结构，其松解对于取得屈伸间隙平衡是非常重要的。
传统上，多数医生喜欢从其胫骨附着点开始进行内测副韧带浅层的松解，Meneghini教授等人在尸体研究上比较#15号手术刀对内侧副韧带浅层采用馅饼皮技术松解及传统的骨膜下剥离内侧副韧带浅层的前方纤维，结果显示馅饼皮技术松解于关节线处造成典型的阶梯失效模型（stair-step failure mode），而传统技术组则于胫骨附着处崩断。
Verdonk教授等人的研究指出馅饼皮技术安全有效。但就本研究作者的经验来讲，用手术刀进行馅饼皮技术很难掌握这个度的问题，如切割的深度以及尺寸，有很多患者采用馅饼皮技术后松解是过度的，因而，作者将内侧副韧带浅层松解放在第三步，且将馅饼皮技术所用的刀换成了腰椎穿刺针进行针刺，这就保证了比用刀进行松解更具安全性。
总之，该项研究指出，新三步法内侧结构松解技术：第一步，内侧副韧带深层松解；第二步，半膜肌松解；第三步，多点针刺进行内侧副韧带浅层松解，对于内翻畸形全膝关节置换术的畸形矫正是安全有效的。