医宗金鉴学习笔记：三化汤搜风顺气丸
作者：江海涛
三化气实风中腑，昏冒闭满小承羌。形气俱虚及风燥，搜风顺气自然康。
【注】气实风中腑，谓风邪中腑之人，形气实也。昏冒，谓神昏不知人也。闭满，谓二便阻隔腹满胀也。小承羌，谓小承气汤 --- 厚朴，枳实，大黄，加羌活，即三化汤也。若其人形气俱虚，则当以搜风顺气丸缓缓治之，自然康也。久病风之人，大便多结燥，谓之风燥。或用续命汤汗过，三化汤下过，津液枯干，以致结燥。凡病不论中经络脏腑，但有二便阻隔，形气不足，难堪攻下者，均宜此法，以搜六腑之风，通肠胃中之气，二便自利矣。
前面讲的都是中经络，后面开始到中脏腑了。能够中脏腑，正气肯定比中经络更虚，而中脏腑也可以分出虚实。腑都属三阳经，脏属三阴经，阳经可以和邪气交战的比较剧烈，阴经的性质决定了它不会激烈地反抗，所以中腑多实，中脏多虚。伤寒论中也是三阳病以实证为主，三阴病以虚为主。然而再进一步划分，中腑中脏又各有虚实，本节就是探讨中腑的实与虚证。
我们体内是有升降的，其中胃肠道也就是阳明系统是负责降，只有它们降的顺利，肝脾才能正常的升。如果胃肠系统被卡住，身体向上升散的力量也会受到限制，所以有很多医案，给予攻下的药物，大便排出以后接着会出现汗出。三化汤证的情况就是邪气比较强大，不仅侵袭了经络，还进一步向里进攻，机体的里是胃肠道，在六经中属于阳明，阳明是多气多血之经，能量非常大，一般不容易被攻破，阳明如果实力不足而被攻破，邪气就进入三阴了，那是邪气入脏，所以阳明为三阴之藩篱。由于邪气在胃肠道和正气战斗的非常激烈，病机就容易化热化燥，紧接着是胃肠的通降功能受到限制，因此会出现闭满, 即腹满胀而二便不通。这时浊气上蒸可能会出现昏冒，而且正气想达外以通经络也出不去。治疗就选择了双向的用药，一是用大黄来推荡肠胃，使浊气下降，再用羌活升散于外以祛风。枳实和厚朴是理气的，既不是纯走外，也不是纯走内，而是在中间把气机活开，使大黄和羌活都容易起到效果。枳实和厚朴本身并不是攻下的，它们起什么作用还要看配伍。如果单纯是枳实、厚朴和大黄，枳实和厚朴会跟着大黄一起向下承气了，现在还有羌活的加入，就和大黄形成了两极，枳实和厚朴只能在中间骑墙了，因此本方的组成虽然是小承气汤加羌活，对它的理解不一定看成是小承气汤的加味。
三化汤是用于体质较实的，搜风顺气丸是攻补兼施，用于体质较弱的人。本方的组成是大黄、槟榔、枳壳、车前子、牛膝、火麻仁、郁李仁、独活、防风、菟丝子、山药、山茱萸。也用到大黄来攻下，槟榔、枳壳理气协助大黄，槟榔性善下行，能坠诸药至于下极，但它的作用也不能单纯理解为像石头一样把气机砸下去，它发挥作用的途径应该还是理气，应该方书都记载槟榔能除里急后重，里急后重的本质是郁滞不通，绝不是靠向下压就能使后重感消失的，压的紧了反而可能加重症状，所以古人说“行气而除后重”。车前子和牛膝可以通利小便，牛膝有时被认为有补肾作用，但总的来看它以通利经络为主，《本经》记载：“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈，逐血气，伤热火烂，堕胎。”看不出来有补益作用，顶多说它对筋有强壮作用，它治疗腰痛并不是因为补肾，而是因为强腰部的筋，所以在本方我们也不把它和菟丝子归类在一起。火麻仁和郁李仁合用有润下的作用，火麻仁的作用比较单调，郁李仁还能利小便水道，更适用于这里的二便阻隔。火麻仁味甘性平，它的润燥只是一种油脂的湿润，郁李仁还包括一部分辛润的作用，辛味能散，辛润就像洒水车把水分喷出来滋润，因此有些文献认为郁李仁能入肝，具有疏泄作用，《本草新编》：“郁李仁，入肝、胆二经，去头风之痛。”《本草求真》认为它能行气破血。可见郁李仁在这里除了通利二便以外，还能协助独活、防风来疏散。菟丝子无疑是用来补肾，古人对中风后补肾的选药往往不选地黄，可能是因为地黄粘腻，不利于风邪的驱除，选一些种子类的补肾药更有生机，像换骨丹中就是用的五味子。换骨丹中用人参补脾，首乌补肝，这里则是用山药补脾，山茱萸补肝。
本方还治疗风邪导致的大便秘结，即风燥，也叫风秘。风邪对肠道既可以引起便秘，又可以引起泄泻。出现便秘是因为风能燥湿，把水分吹干了；出现泄泻是风能疏泄，使肠道运动过快了。不论出现哪种病症，都要想办法把这个风邪解决。风邪在体表时可以通过解表来解决，即用风药把风从体表赶跑。祛除肠道之风就很难理解了，因为阳明是一个只降不升的系统，万物所归，无所复传，像漩涡一样，被漩到里面就不可能再出去，所以肠道之风不可能再返回体表了，只能在肠道解决。在肠道里祛风当然要用风药，那么问题又来了，风药都是胜湿的，药性多燥，本来就便秘了，再加上祛风药不更燥了吗？或许有人说，燥不要紧，方子还还配伍了火麻仁、郁李仁等润药。要按这种思路，还是在润肠通便，干脆不用风药不更好吗？我们也不能笼统地解释为风药就是能消灭风邪，那没落实到机理上。
我们是这样认为的，导致风秘的风不是正常的风，正常的风是人体生理必须的，为气流舒缓流畅的运行，也是肝主疏泄功能的体现。古人说的“吹面不寒杨柳风”，正是这种生理之风的写照。而病理之风则像旋风一样，是一种紊乱的气流，怎么证明风邪就是气机的涡流呢，首先从大的形象上看，风能使肢体抖动震颤，这是气流不稳的外在表现。另外我们知道，中医认为有风就容易生痰，这和西医中有房颤就会产生血栓的道理一样，房颤的病人因为血液在心房内形成涡流，结果出现附壁血栓。中医中的无形之气形成涡流也会出现气机运行的死角，逐渐郁结产生有形之痰。要想纠正这种气流，只能用一种正常的气流来把它顺化，风药就能起到这个作用。我们也可以把病理之风理解为杂乱无章的头型，要用风药这把梳子把它梳理顺。方名叫搜风顺气丸，应该说非常贴切，搜风是用善入的风药把缝隙里的涡流搜出来，顺气就是把这团紊乱的气流理顺。风药治疗风泄应该也是这个道理，总之进入肠道之风不可能再返回到体表。
《扶寿精方》里面也记载有本方，并认为功效很好：“服一月后，自觉强健，行步轻快，久服可成地仙。老人常服，永无瘫痪之病，极验”。
《汤头歌诀》中也有本方：搜风顺气大黄蒸，郁李麻仁山药增。防独车前及槟枳，菟丝牛膝山茱仍。中风风秘及气秘，肠风下血总堪凭。