疼痛是骨科患者的重要主诉之一，根据持续时间不同分为急性疼痛和慢性疼痛。专家预测80%的人群一生中会经历数次背痛。国外对于年龄＞45 岁的成年人调查研究发现，多关节疼痛发生率高达68%。膝关节置换术后慢性疼痛发生率为10%~34%，髋关节置换术后慢性疼痛发生率为7%~23%；约7%全膝关节置换患者和2%全髋关节置换患者术后疼痛程度甚至比术前更严重。
规范化的疼痛管理可以在提高医疗质量的同时节约医疗成本，降低患者的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验。通过收集临床常见问题，查阅文献，遵循循证医学原则，经过全国专家组反复讨论，针对骨科常见疼痛的管理的《骨科常见疼痛管理临床实践指南（2018版）》于今年3月发布。本期我们整理了其中10个与临床相关的常见问题，供广大骨科医师在临床工作中参考应用。骨骼肌肉系统退行性病变等引起的慢性继发性骨骼肌肉痛包括伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。伤害感受性疼痛与机体损伤和炎症反应相关。神经病理性疼痛典型表现包括自发性疼痛如针刺、电击、刀割样疼痛，痛觉过敏和痛觉超敏或诱发痛。临床上两种疼痛通常是并存的，称之为混合性疼痛，在慢性疼痛中较常见，如下腰痛、骨关节炎、慢性术后痛等。应根据临床实际情况，选择疼痛评估时机，在病房等时间和沟通条件较佳的情况下，推荐使用量化疼痛评估方法，如数字评价量表（numerical rating scale, NRS）、视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）；在门诊、急诊等时间和沟通条件有限的情况下，推荐使用语言评价量表（verbal description scales,VDS）表、面部疼痛表情量表等分级方法直接判断患者疼痛程度。针对骨科围手术期患者，疼痛管理不宜影响患者睡眠，不宜影响患者日间进行康复训练。根据患者具体情况，动态评估患者疼痛程度，调整疼痛用药方案；针对慢性疼痛患者，疼痛目标为力争使疼痛不影响患者日常基本生活、维持正常体位，注意长期用药安全。对于创伤患者，明确诊断并当接受相应骨科治疗后仍存在疼痛，在患者无明确禁忌证的情况下推荐使用对乙酰氨基酚或NSAIDs类药物，如：双氯芬酸钠、塞来昔布、洛索洛芬、氟比洛芬酯、帕瑞昔布等。依据患者疼痛程度，尽可能短时间用药。中重度疼痛镇痛效果不佳时，建议联合使用曲马多或低剂量阿片类药物。围手术期疼痛管理提倡多模式疼痛管理和预防性镇痛，即多种作用靶点的药物联合应用，多种镇痛途径联合应用，以达到单种药物最小剂量使用的目的。根据患者合并疾病等情况，可采用NSAIDs联合阿片类药物为基础的多模式镇痛。胃肠道不良反应风险较高的患者，慎用非选择性NSAIDs，推荐选择性COX-2抑制剂。联合使用非阿片类中枢镇痛药（如曲马多）或阿片制剂（如吗啡等），应注意不良反应管理。术前使用缓释长效剂型阿片类药物者，可继续使用。关节置换手术疼痛程度较为剧烈，且术后康复要求较高，其围手术期疼痛管理药物联用方案包括：局部麻醉药、NSAIDs类、阿片类及辅助镇静剂、抗焦虑药物。用药途径联合包括：神经阻滞、关节局部麻醉、患者自控镇痛、镇痛药物（外用或静脉或口服）等。其他手术类型应根据具体情况进行相应调整。合并神经病理性疼痛的患者，可联合使用抗癫痫类药物。可选择联合使用缓释的阿片类制剂协助进行术后疼痛管理，如果患者术前因慢性疼痛使用缓释长效剂型阿片类药物时，入院后应继续使用。如何使用药物对骨科术后慢性疼痛或慢性创伤性疼痛进行管理？给予患者疼痛药物处方前可通过DN4问卷评估其是否存在神经病理性疼痛。单纯神经病理性疼痛可使用普瑞巴林等治疗，效果不佳时可联合或换用曲马多或丁丙诺啡外用剂等。混合性疼痛可短期使用NSAIDs类药物，效果不佳时可换用曲马多或丁丙诺啡外用剂等，但需要注意长期用药安全。单纯神经病理性疼痛需要使用普瑞巴林、加巴喷丁、度洛西汀或三环类抗抑郁药物；疼痛控制不佳时联用或换用曲马多、以及丁丙诺啡、芬太尼、吗啡、盐酸羟考酮等阿片类药物。对于混合性疼痛可考虑NSAIDs类药物和神经病理性疼痛治疗药物或阿片类药物联合使用，对于难以控制的爆发痛或神经病理性疼痛，可以考虑行脊髓电刺激治疗。推荐使用NSAIDs类外用制剂或口服制剂，单一药物尽量短时间，低剂量使用。疼痛控制不佳或有NSAIDs类药物慎用的患者可换用曲马多或低剂量阿片类药物缓释制剂。在疼痛控制不佳或疼痛程度为中重度，且影响睡眠时，需要联用或换用曲马多或阿片类药物以及镇静、抗焦虑药物。阿片类药物应从低剂量起始，逐渐加量，调整至最小有效剂量后持续治疗。阿片类药物的选择应考虑其长期应用的剂量安全和药物滥用风险。对于骨质疏松性椎体骨折患者，应积极治疗骨质疏松，注意钙剂和活性维生素D3的补充。对早、中期骨关节炎，可选择氨基葡萄糖治疗。慢性疼痛患者应进行综合的患者教育，根据具体病情指导患者按运动处方在非急性期进行训练。中等质量证据表明慢性脊柱源性疼痛应首先选择非药物治疗与运动康复锻炼，包括颈项肌锻炼、腰背肌功能锻炼、针灸、太极、瑜伽等多学科康复手段。针对骨关节炎的非药物治疗推荐包括局部肌力训练、减重、护具和支具的使用等。骨肿瘤疼痛患者先尽量去除疼痛原因，如手术和（或）放化疗。应尽早镇痛，根据爆发痛发作次数调整维持治疗剂量，同时注意阿片类药物不良反应及药物滥用风险。推荐使用缓释阿片类药物进行维持治疗，如吗啡缓释片等。使用阿片类药物速释剂控制爆发痛，并及早调高缓释阿片药物的剂量，减少爆发痛的发生。②中危（1~2个危险因素）：年龄>65岁，大剂量使用NSAIDs药物，既往有消化道溃疡史或上消化道出血史，同时使用阿司匹林、抗凝剂或糖皮质激素；③高危（＞2个危险因素）：中危危险因素+既往复合型溃疡史，尤其近期有溃疡史。此外，还应关注药物对心脑血管风险的影响。参考资料：邱贵兴,裴福兴,唐佩福,杨惠林,罗卓荆,赵宇,张忠民等, 骨科常见疼痛管理临床实践指南（2018版）.《中华骨与关节外科杂志》,2019年3月第12卷第3期.
