伤寒论学习：182条-185条

                   钦中医经方学社讨论记录

主持人：李永章老师

时间：2018年01月16日20:00-21：00

参与者：林佳明老师、高一萍老师、林利城老师、梁天、符英、刘敏、陈小芳、陈青、许永芳、覃秋玲及诸位同仁（不一一列举）

讨论伤寒条文：182条、183条、184条、185条。

各位老师、同仁们好，《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了无数名医。书中每一条文、每个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水。为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，今晚我们再次聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。我们逐条讨论，先讨论 182条，请大家踊跃发表自己的见解。

182．问曰：阳明病外证云何？答曰：身热、汗自出、不恶寒反恶热也。

永芳：182条：本条讲述阳明病的外在表现，以区别于它经的病变。阳明病为里热阳热实证表现为：身蒸蒸而热，汗出较多，不怕冷，反怕热。当与太阳病的发热恶寒，及少阳病的往来寒热鉴别。

大春：182条理解：阳明病，热盛于内必现于外，蒸蒸发热之势犹如火炉。与太阳病翕翕发热在表者不同，阳明热盛之烈-发热而不恶寒；太阳发热而恶寒。

泳章：   182:阳明病的外证，阳明病多属里热实证，可表现为身大热，发热蒸蒸发热，过日晡潮热，迫津外泄而故汗出，因邪热炽盛充斥内外，故不恶寒反恶热。

利城老师：阳明病是里阳证，是里实热证，里热亢盛，蒸腾于外，则见身热；迫津外泄，则汗自出；不恶寒，是排除太阳表证；反恶热，是因里热亢盛，外热可助邪热使热更炽，外证更盛，故恶热。

陈青：182有诸内必形诸外，阳明里热实证，蒸滕于外，见身热，热盛破津外泄而汗出，里热炽盛，充斥内外，所以不恶寒反发热。

小芳：182条，阳明外证，即阳明经证，有别于阳明腑证，以身热、汗出、恶热为表现，不恶寒与表证相鉴别，是邪盛正不衰的体现。

曹丽君：182条，阳明病是里热症，反映于外表，叫外证，阳明里热亢盛，蒸腾于外，故身热，里热太盛，迫津外泄。不恶寒，是无太阳表证。反恶热，是里热太盛，。本条胃家实是病根，身热、汗自出是外证。不恶寒、反恶热是病人自觉证，反映出阳明病的本质。“反”字，与太阳桂枝证身热汗出恶风寒者不同。

183．问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即汗出而恶热也。

永芳：183条，讲阳明病外证为发热不恶寒，恶寒发热可知邪仍在表，虽然邪气有传阳明的倾向，一开始有点恶寒表明还未完全入里，但出现恶寒怕冷的时间不会太长，就会出现阳明的汗出恶热表现。

小芳：183条，病邪初入阳明，不发热反恶寒，但恶寒轻，邪气入里则恶寒症状自会消失。从表入里先恶寒后恶热的过程。

佳明老师：太阳病发热恶寒，开始的时候没传阳明，还有表证，还是恶寒，时间很短，恶寒没有，而后汗出恶热也即是为阳明传也

泳章：183：阳明初感外邪，阳气内郁，因阳气未能得予舒展，可见恶寒，阳明为多气多月之经，又主燥热，而成里热实证，故即使恶寒，也程度较轻，时间短暂，往往得之一日，恶寒即自罢，随后转属为自汗出而恶热。

陈青：183，紧承182条论阳明病外证之变,即不发热而恶寒。阳明病位在里,但其经络连于表，故阳明病初起,外邪郁闭肌表,卫阳失于温煦,也可见轻度恶寒。但阳明为多气多血之经，极易化热化燥,故一日恶寒将自罢,随后即转为自汗出而恶热。此为阳明恶寒之特点,也是区别于太阳病恶寒的辨证要点。

曹丽君：183条是阳明病恶寒时间短，程度也轻，很快就反映到阳明病的本质，在发热的同时恶寒就会消失，出现汗自出、反恶热的本证。

利城老师：这是太阳向阳明传变的初期，太阳病证未罢，所以恶寒，当太阳病完全传入阳明，已无太阳病，则恶寒亦消失。则单纯呈现出“身热，汗自出，不恶寒反恶热”的表现。

高一萍老师：典型阳明病的热势：由微而漸，由漸而盛，由盛而炽。其恶寒则由显而微，由微而自罢

184．问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也。万物所归，无所复传。始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。

永芳：184条：本条讲恶寒自罢的机理。土是万物所归，邪传阳明，就像万物归于土，邪气由表及里，一开始虽有点微恶寒，但到第二天出现了不恶寒而发热汗出，这就是阳明病的外证。

泳章：184:恶寒和故自罢？阳明胃居中焦，就期生理而言，具有土德之性，即能长养万物，也是万物的归宿。一但邪气从热燥从而化，进而成实，实则秘固，复得畅通则生，秘固则死，故言“无所复传”阳明初受邪之，邪尚在经，阳气被伤，温煦失司，故恶寒必自罢，而不恶寒反恶热。

佳明老师：阳明居中主土，万物所归，无所复传，土孕育万物，而经历生长化收藏后复归于土

小芳：184条，对183条补充说明，为何恶寒会自行作罢？①阳明属中土，万物归中，以中为终点，土旺四方，病传阳明已无他路再传，故恶寒自止。②阳明病为里实热证，虽恶寒，必被实热之邪占上风而出现恶热。

高一萍老师：阳明在五行属土，在方位居中，在脏腑主胃肠，在六气主燥。伤寒发病，不论在太阳、少阳还是三阴，“恶寒”属其常，惟有阳明发病，其“恶寒”轻微而短暂“始虽恶寒，二日自止”。究其原因，乃因阳明主燥，其性属热。

陈青：第184条阳明胃居于中焦,就生理而言,具有土德之性,既能长养万物,也是万物之归宿,故云“万物所归”。从病理而言,阳明以燥为本,诸经病邪,只要转入阳明,则易从热从燥而化,并且因燥而成实,因实而便秘,其燥结非用下法而不得除,故言“无所复传”。

曹丽君：184条，六经病都有恶寒，唯阳明主燥，阳明病多是阳明热亢盛，初恶寒自罢，此为阳明辨证要点。太阳病恶寒与恶热并见，一分恶寒未去，则是一分表在，故表病牵延失治多日恶寒在。少阳是往来寒热。三阴阴寒多见恶寒而不发热，不用温里回阳之剂，恶寒鲜有自罢。

利城老师：阳明主土，土是万物的最终归属，一般不会传变，寒邪传日阳明，都会转为热邪。

185．本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热、无汗、呕不能食、而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。
利城老师：太阳病发汗不彻，邪气未尽，传入阳明，伤寒应当发热无汗，今反而出现汗出，呕吐，不能食，是因为阳明里热炽盛，胃气不和，则呕吐不能食，迫津外泄而汗出。

泳章：185:本太阳刚发病时，虽然用汗法治疗，但发汗不当，病邪未除，邪气入里化热而转属阳明。伤寒发热无汗，为太阳表证，如患者胃阳素盛或素蕴内热，则易使表邪化热入里而转属阳明，若见呕不能食，由无汗而转为汗出连绵不断，说明邪以入里而化热，是转属阳明这么个情况。

陈青：185太阳病转属阳明的原因有二:一是太阳病初起,虽用汗法,但汗不如法,汗出不彻,邪气不除,入里化热而转属阳明。二是太阳伤寒表证发热无汗,如患者胃阳素盛或素蕴内热,则表邪易化热而转属阳明。若见呕不能食,提示胃热气逆;若由无汗转为汗出连绵不断,则提示表邪已全部化热入里。汗出澉澉然,是病已转属阳明的明证

小芳：185条，太阳病，汗出不彻，邪入里化热转属阳明，呕不能食是实热郁于中而阻滞胃气不能食。

永芳：185条：这一条讲太阳虽然发了汗，但汗不得法，邪气未解，汗出而邪气未除，由表入里转属为阳明病。

高一萍老师：此虽已转属阳明病，但尚属热势弥漫；“呕不能食”，一方面说明热势迫胃，另一方面也反应出其病机尚存向上向外之残势，故第204条告诫“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”

大春：太阳轻证，依法发汗而病不解；因其病性病位入阳明，安能凑效；再者少阳病末期汗法也如微风过湖不动其潭。

曹丽君：185条与183,184条互参，是言太阳病转阳明，有过汗亡津液而转属，有发汗不彻而转属，有不经发汗或误治，里热亢盛，可以转属阳明病。

本文由永章老师整理，谢谢永章老师！