心下痞痛案

桑某，女，41岁。

初诊时间：2010年4月4日

病史简要：胸闷，胃痛反复发作三年，久治不愈。

刻诊：胃痛，胸中闷，反酸，肠鸣。舌质胖淡水滑，苔薄白。左脉缓散，右脉弦细偏数。

这个病人，胃病三年多，西医检查说是糜烂性胃炎。吃东西稍微不对劲，就胃脘疼痛，也就是我们经方讲的心下痞痛，胀的厉害，还往上反酸水，肠鸣而大便失调。常感到胸中满闷。

舌质胖淡水滑，苔薄白，这是一派水饮证候的表现。

左脉缓散，右脉弦细偏数。这样的脉，首先是代表有水饮，“单弦为饮”嘛。“水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”。

有没有里热参与啊？有的，起码脉象偏数。

另外，她说，胃里烧心泛酸，这也是有热的表现。还有一个现象她没说，就是颈椎病。微有头晕的，脖子不舒服，脑袋不舒服。

大家要记住一点，两手脉象浮沉、大小不一样的，一般都是有颈椎病。西医说的颈椎病，我们中医辨证来说，一般是寒湿水饮造成的。

那么，她这个病，有点经方基础的人，都会马上认为，这是个痞证。这个痞证，是属于哪个方证的痞证呢？我们看看条文依据：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。

（金匮）”那么，有人问了，人家病人不呕啊！呵呵，反酸水，是不是“呕”？都是气机上逆啊。病人肠鸣，大便不调，时而正常，时而便溏，这都是水热互结的问题。而生姜泻心汤以及甘草泻心汤，一般是以协热利的痞证为对证。因此，充足的证据证明，这是半夏泻心汤证。

但是，我们还要进一步细辨，不要有任何疏漏才行。病人的热象，在舌脉上表现的不充分，因此，她还是以水饮偏多为主，还会有个饮证存在的。

饮证的表现，也就是说，这个饮证的证据在哪？在于她的胸中满闷，颈椎病的那个头晕，肠鸣，舌质胖淡水滑，苔薄白左脉缓散上。

左脉缓散，代表左侧的脏器有水湿不化。左侧的脏器，有表现的，就是胃和左侧的大肠吧？她的这个饮证，符合哪个方证病机呢？

我们看看这条：“心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”水饮上逆的症状，心下或胸中满闷，眩晕，这是苓桂术甘汤的主证。

她这个病，痞证是典型的，同时，还有明显的饮证吧？

我们在用半夏泻心汤的同时，更要把饮证去掉，疗效才会更好。因为病人以水饮偏盛啊！这个病，辨为太阴阳明合病，属太阴。

处方如下：

半夏60    黄芩30  干姜30    人参30

炙甘草30  黄连10  大枣12个  桂枝40

茯苓40    白术40

四付水煎服。

我们把苓桂术甘汤的桂枝和白术，加大了用量，目的是加大降逆化水饮的力度。

二诊：2010年4月10日

上述证状有所减轻，原方四付继续服用。

三诊：2010年4月16日

刻诊：胸闷，胃痛，明显减轻，无反酸，肠鸣明显减轻。舌质淡胖水滑，苔薄白。右脉寸沉弦缓，关尺浮弦。左脉寸弦缓，关尺浮缓。

脉象变化很大，尤其是都在偏于缓和，偏于左右脉平衡了。这是向愈的表现，效不更方，原方继续服用四付。

四诊：2010年4月22日

刻诊：轻度心慌，无胃痛，胸闷，肠鸣消失。舌质淡红水滑，苔薄，右脉寸微沉，关尺缓。左脉寸微浮，关尺缓。

病已基本痊愈，续服原方四付巩固。

三年顽疾，四诊，合十六付方剂，得以收功。熟记方证是基本，了知方证病机，才是目的，学经方，只要用心根本不难。