小柴胡汤联合时方应用举隅

武汉市洪山区中医医院   丁红平

小柴胡汤合上焦宣痹汤

1.1关于上焦宣痹汤

上焦宣痹汤出自吴鞠通《温病条辨》上焦篇，原文云：“太阴湿温，气分痹郁而哕者，宣痹汤主之。”吴氏自注曰：“上焦清阳郁，亦能致哕，治法故以轻宣肺痹为主。”为与中焦篇的宣痹汤相区别，故取名上焦宣痹汤。

太阴湿邪与温热邪气相结，形成湿热病。湿热系有形之邪，滞留上焦，清阳痹阻，则肺气不降。肺胃之气又同主于降，肺气不降则引起胃气上逆，动膈则哕。此哕的核心病理因素在于湿热、气郁与气逆，故应予清热祛湿、行气降逆治疗。

上焦宣痹汤是由枇杷叶、郁金、射干、通草、豆豉五味药组成。方中豆豉辛散，宣郁透邪；射干苦寒，清热祛痰利咽；枇杷叶苦平，宣肺化痰、和胃降逆；郁金行气解郁；通草清热利湿。湿热祛，气机畅，肺气降，则呃逆止。因此，可以说上焦宣痹汤主治湿热蕴阻上焦所致的呃逆。

1.2小柴胡汤合上焦宣痹汤治疗呃逆

邢某，男，40岁，2019-01-29初诊。主诉：呃逆5天。刻诊见：频繁呃逆，昼夜不休，无恶心、呕吐，伴偶有咳嗽，口苦，口干，不畏寒，手足温，尿赤，大便调，精神、食欲尚可。舌淡，苔白厚腻，脉细滑。查体：无发热，咽部充血，双扁桃体2度肿大，未见化脓。

分析：患者咽部充血，双扁桃体肿大，口苦，口干，尿赤，脉细，考虑为少阳阳明合病，系小柴胡汤加生石膏、连翘证。咽及扁桃体病变，同时舌苔厚腻、脉滑，考虑湿热蕴结上焦。上焦湿热并见呃逆症状，考虑为上焦宣痹汤证。

处方：小柴胡汤合上焦宣痹汤加减。

柴胡15g，黄芩10g，姜半夏10g，党参10g，炙甘草10g，大枣3枚，生姜10g，生石膏30g，连翘10g，射干15g，枇杷叶10g，通草15g，丁香10g，柿蒂10g，6剂。每日1剂，水煎分2次服。

按语：因丁香畏郁金，故去郁金，方中柴胡可替代郁金起到行气解郁作用。药房无豆豉，故去之。

结果：患者当日服用1剂，至夜间，呃逆即止。服完6剂，口干苦缓解，咽无充血，扁桃体肿大基本消退。

2小柴胡汤合升降散

2.1关于升降散

龚廷贤《万病回春·瘟疫门》载有“内府仙方”—首：“僵蚕二两，姜黄、蝉蜕各二钱半，大黄四两，姜汁打糊为丸，重一钱一枚。治肿项大头病、虾蟆病。大人服－丸，小儿减半，蜜水调服，立愈。”杨粟山于《伤寒温疫条辨》云：“是方不知始自何氏，二分晰义，改分量服法，名为赔赈散，予更其名曰升降散。”可见，升降散是杨粟山命名，而非其创制。

升降散是由僵蚕二钱、蝉蜕一钱、姜黄三钱、大黄四钱组成。方中僵蚕清热解郁，祛风除湿；蝉蜕清热解表，宣毒透达。二药皆升浮宣透，可使郁伏于里的热邪透达于外。姜黄活血而调畅气机，使里的热邪外出之路通畅。大黄清热泻火，通腑逐瘀，使里热下趋而解。全方具有行气血、透郁热、泻热通腑之效，主治阳明里实夹瘀血证。

2.1小柴胡汤合升降散治疗扁桃体炎

同事之女，11岁，2019-02-18就诊。主诉：咽痛1周。自行口服抗菌药治疗5天，咽痛未见缓解。刻诊见：咽痛，无发热，纳差，大便2-3日一行，手足温，舌边尖红，苔白厚腻，脉细滑。查体：神清，精神欠佳，前额散在结节型痤疮，质地较硬，颜色偏暗。咽部充血，双侧扁桃体2度肿大、流脓。西医诊断：急性化脓性扁桃体炎；结节型痤疮。

分析：患者咽痛，纳差，脉细，手足温，辨为少阳病，系小柴胡汤加连翘证。结节型痤疮，质地较硬，大便干，脉滑，考虑阳明里热。颜面结节颜色偏暗，提示存在瘀血。阳明里实兼瘀血，结合咽喉病变，考虑为升降散证。咽部充血，双侧扁桃体2度肿大、流脓，系少阳阳明之热毒壅滞咽喉所致。故予小柴胡汤合升降散加连翘治疗。对其痤疮结节，加入桔梗、薏苡仁清热散结排脓。

处方：小柴胡汤合升降散加连翘、桔梗、薏苡仁。

柴胡12g，黄芩10g，法半夏12g，炙甘草6g，党参10g，大枣10g，生姜12g，大黄3g，姜黄10g，僵蚕10g，蝉蜕5g，桔梗10g，薏苡仁20g，连翘10g，颗粒剂4剂。每日1剂，水煎5分钟，分2次服。

结果：服用2剂后咽痛消失，服完4剂，双侧扁桃体缩小，未见脓液，食欲改善，颜面痤疮好转。再予4剂，其扁桃体1度肿大，颜面痤疮基本控制。