高尿酸血症及痛风的药物治疗要点

尿酸对人体的伤害主要是它形成结晶体沉积在局部组织（血管壁、肾小球、肾小管、关节腔等....）引起炎症反应，由此引发剧烈疼痛、局部肿胀能让组织退化（血管增厚，肾小球硬化、肾间质纤维化、动脉粥样硬化）等临床症状；结晶体还可在血液缓慢的部分堆积形成结石，导致梗阻性损害，如肾结石、尿酸性肾病，全身痛风石形成。所以，一定要重视高尿酸血症的预防及治疗。

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高尿酸血症以及痛风的治疗靶点：

靶点一.迅速有效的控制痛风性关节炎急性发作

靶点二.降低血尿酸水平，预防急性关节炎复发、痛风石沉积以及促进已沉积的晶体分解融化进行

靶点三.围绕预防高尿酸血症的合并症、保护心脑肾等重要脏器功能进行

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靶点一.  急性期痛风关节炎的治疗

1. 卧床休息多喝水，保持每天2000毫升尿液以上。

2.消炎止痛，首选非类固醇类消炎药（阿司匹林除外）、类固醇激素、秋水仙碱。关键是越早越好，短期使用后及时停药。此阶段不建议降尿酸治疗，因为降尿酸药物导致尿酸水平突然下降后，尿酸盐结晶表面松解释放，会引起二次高尿酸血症，导致转移性关节炎发生，也称为二次痛风发作。

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 靶点二.间歇期和慢性期的治疗

1. 此阶段的治疗宗旨是把尿酸控制在正常水平。建议把血尿酸应该控制在360以下，有痛风石患者则更要严格，应将血尿酸应控制在300以下，这样有助于尿结石的溶解。

2. 保护脏器不发生高尿酸血症所带来的损害。可以根据病人的具体情况选择相应的药物，降低尿酸。

3. 降尿酸药物有两大类，一类是抑制尿酸合成，另一类是促进尿酸排泄(附图)。

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降尿酸药物的选择

(一) 抑制尿酸合成

1. 别嘌呤醇

作用原理：通过抑制黄嘌呤氧化酶来减少尿酸的产生。

优点：价廉，降尿酸效果突出

缺点：过敏反应、肝功能损害、骨髓抑制

用药注意事项： 

（1)   只要能够耐受，建议病人将终身服药，切忌断断续续的服药，易产生过敏反应

（2) 病变活动期治疗不宜轻易改变别嘌呤剂量，一定要等到关节疼痛消失后四周才能增加剂量（每次增加量一般为100mg/日）

（3）在服用别嘌醇之前应进行HLA-B5801基因检测基因，因为中国有12%的人HLA-B5801基因阳性者会产生严重过敏反应。

2.非布司他
作用原理：新型非嘌呤类黄嘌呤氧化酶（XO）抑制剂，通过选择性抑制黄嘌呤氧化酶减少尿酸合成。

优点：食物抗酸药对吸收没有影响；主要在肝脏进行代谢，经粪便排泄，轻度和中度肾功能不全，患者服用剂量无需调整

缺点：肝功能损害；罕见出现过敏现象

用药注意事项：

（1) 重度肝肾功能不全者慎用

（2) 定期检查甲状腺功能，个别人会出现TSH（血清促甲状腺激素）偏高

（二）促进尿酸排泄

1.  苯溴马隆(立加利仙)
作用原理：抑制肾小管对尿酸的再吸收，为强有力的利尿酸药。
主要适应症：

1）内生肌酐清除率>20ml/min

2）无肾结石

3）各种原因引起高尿酸血症患者，包括肾功能不全的高尿酸血症患者

4）尿尿酸 < 600mg/24h

服药间注意事项：

1）大量饮水（4000ml/d）

2）同时服用碱性药物（小苏打0.5-1.0,一天三至四次）

3）不宜与利尿剂及含利尿剂的降压药同时服用

2. 丙磺舒
作用原理：主要抑制肾小管对尿酸的再吸收。
主要适应症：

（1) 高尿酸血症伴慢性痛风性关节炎及痛风石，

（2) 肾小球滤过滤大于50～60ml/分钟

（3) 无肾结石或肾结石史；

（4) 未服用水杨酸类药物者

注意事项：

（1）老年人、肝肾功能不全、活动性消化性溃疡或病史及肾结石等。

（2）痛风性关节炎急性发作时慎用；但治疗期间有急性发作，可继续应用原来的用量，同时给予秋水仙碱或其他非甾体抗炎药治疗。

（3）服药期间应多喝水（日2500ml左右），防止形成肾结石，必要时同时服用碱化尿液的药物。

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靶点三.高尿酸血症伴痛风结石形成的药物治疗

相当一部分患者在合并痛风石的同时伴有持续性高尿酸血症，并且常有关节炎发作，这类人群必须规范药物治疗，除使用止痛剂减轻痛苦外，还必须积极降尿酸治疗，以防合并心肾功能损害及痛风石增大。治疗原则：
同时要选择抑制尿酸生成与促尿酸排泄药联合使用。
注意问题：
1.在调整降尿酸药物过程中，每2－5周测定一次；
2.降尿酸目标是要将血尿酸水平维持在结晶饱和点(6mg/dl或360 μmol/L)以下；
3.对于有痛风石的患者，应该降至5mg/dl或者300μmol/L以下；
4.尿酸控制达标后，仍要每6月测定一次。

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无症状性高尿酸血症是否需要药物治疗？

从理论上讲严重高尿酸血症一定要早期治疗。一些高尿酸血症的患者如果没有合并危险因素（痛风发作、痛风石），首先考虑通过改变生活方式（控制饮食、减肥、戒烟等）、碱化尿液、多饮水来规避高尿酸血症引起的损害。

建议一.
如果上述处置1-3个月左右高尿酸血症仍无改善，可以建议药物治疗，尽早将血尿酸降至安全水平。

建议二.
若无症状高尿酸血症患者合并心血管危险因素或心血管疾病时（包括高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭或肾功能异常），血尿酸值>480umol/l（8mg/dl）必须予以药物治疗；

建议三.
无心血管危险因素或心血管疾病的高尿酸血症者只要血尿酸值>540umol/L（9mg/dl） 也必须给予药物治疗，将血尿酸水平控制在理想血尿酸目标值<360umol/l（ 6mg/dl ）。

作者：俞雨生

编辑：小梁

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