Pilon骨折的手术入路及解剖

胫骨远端关节内骨折又称为Pilon骨折或者天花板骨折，AO/OTA分型^[1]为43-B或C型，常由高能量损伤的旋转或轴向暴力导致。胫骨远端软组织覆盖较少，损伤后软组织处理较为棘手，尽量减少软组织的二次损伤尤为重要。既往文献报道了有限固定和分期治疗的原则，伤后及时跨踝关节外固定可有效避免软组织进一步损伤^[2,3]。胫骨远端按手术分区可分为内、外、后三柱^[4]。内侧柱主要是胫骨内侧三角区域的延续，止于内踝尖和胫骨远端内侧关节面。外侧柱为胫骨前外侧三角区的延伸，包括胫骨干上的腓骨切迹，止于胫骨远端外侧关节面和Tillaux-Chaput结节。后柱为胫骨干骺端的后侧三角区的延伸，止于后踝，该部位高度低于前侧关节面。见图1。

Pilon骨折冠状面的畸形提示该部位张力性和压缩性损伤。三种基本的损伤类型：(1)胫骨轴向破坏，腓骨完整；(2)胫骨内翻成角，外侧张力性破坏，内侧压缩性损伤；(3)胫骨外翻成角，外侧压缩性破坏^[5]。复杂骨折伴随关节面严重损伤需完全暴露整个胫骨穹窿，压缩一侧需早期固定。Pilon骨折的手术入路按位置不同可分为，内侧入路、前内侧入路、前外侧入路、外侧入路、后外侧入路、后内侧入路和微创入路等(图2)。本文就各种手术入路的不同适应证和技术要点做一叙述，同时阐明不同入路可能对骨和软组织血供造成的破坏。