认识到这种特殊的心电图表现，对及时识别可能致命的急性心肌梗死具有重要意义！
临床实践中，典型心绞痛患者出现心电图相应导联（如II、III、aVF导联）ST段抬高时，急性心肌梗死是重要的鉴别诊断。那么，你是否考虑过，单一导联ST段抬高也可能提示急性心肌梗死？以下我们先来看Sia Y和Wong Y发表于 Hong Kong Journal of Emergency Medicine杂志中的一则案例。这是一位1小时前因胸痛急诊就医的54岁男性，来诊时患者无意识障碍，心血管系统检查示心动过缓，血压100/66 mmHg，脉搏50次/分。其他系统检查未见异常。心电图显示仅III导联ST段抬高，V3-V6导联T波倒置，伴缓慢性心律失常、完全性房室传导阻滞。图1 54岁男性的心电图：III导联ST段抬高[1]患者的初步诊断为急性下壁心肌梗死伴完全性房室传导阻滞，予以阿司匹林抗栓、链激酶溶栓。转诊至上级医院后复查血压为104/54 mmHg。然而，考虑到患者仅有单个肢体导联的ST段抬高>1 mm，主管医生停用链激酶溶栓，仅以低分子量肝素替代，继续监测病情进展。此时，医生完善右胸导联心电图，V5R-V6R导联ST段抬高1 mm，完全性房室传导阻滞自发消失。图2 V5R-V6R导联ST段抬高1 mm，完全性房室传导阻滞消失[1]入院后16小时患者的CK水平达到峰值（1120 IU/L），CK-MB水平为58 ng/ml，CKMB/CK指数为48.0 ng/U（支持心肌损伤）。医生考虑右冠状动脉分支急性闭塞后再灌注。入院后22小时复查心电图示窦性心律，Ⅲ导联Q波和ST段抬高，V4-V6导联T波倒置。经食管超声心动图未提示心脏收缩或舒张功能障碍。后续患者的病情好转出院。在大多数临床试验中，诊断急性心肌梗死时应符合至少2个相应导联ST段抬高的标准：至少2个相应肢体导联ST段抬高>1 mm或至少2个相应胸前导联上ST段抬高>2 mm（即GUSTO标准，女性V2-V3导联ST段抬高1.5 mm）。然而，临床实践中偶可遇到单一导联ST段抬高的急性心肌梗死，文献报道中以下壁导联为主。当III导联ST段抬高幅度超过II导联时，提示右心室可能受累。如上图所示，II、III导联的导联轴分别指向左下壁+60°、右下壁+120°。一旦右冠状动脉近段闭塞造成右室梗死时，Ⅲ导联ST段显著抬高。另一方面，如果左回旋支或右冠状动脉主要分支的外周小分支发生闭塞，Ⅱ导联ST段抬高较为显著，此时也提示右心室中仅有小面积受累甚至右心室未受累。因此，急性心肌梗死可能出现单一III导联ST段抬高。Hasdai D等学者的研究显示，394例急性下壁心肌梗死的患者中，31例（7.8%）的初始心电图仅显示III导联ST段抬高（包括II、aVF导联ST段抬高<1 mm）。在单一III导联ST段抬高的患者中，与胸前导联ST段无压低或V1-V3导联ST段压低幅度最大的患者（10%）相比，V4-V6导联ST段压低幅度最大者发生严重心力衰竭（心源性肺水肿或心源性休克）的风险高达6倍（62%）。但积极选择冠脉介入治疗可改善其临床病程。数十年前就有学者提出，利用III/II导联ST段抬高比例（III/II比例＞1）来判断右室梗死。与右胸导联对右室梗死诊断的阳性预测值和特异度（均为100%）相比，以III/II比例＞1的阳性预测值和特异度分别为91%、88%。这也提示，对于胸痛伴心电图提示III/II比例＞1的患者，在12导联心电图基础上，增加右胸导联的检查具有重要意义，对判断下壁梗死合并右室梗死以及判断下壁梗死的罪犯血管有重要意义。Rahman H等曾报道一例以持续性胸痛为主要表现的45岁女性。患者无任何既往病史或其他症状。急救人员初步进行的心电图显示V4导联J点ST段抬高3.5 mm，V3导联J点ST段抬高1 mm，下壁（II、III、aVF）导联ST段约抬高0.5 mm。因此，根据上述GUSTO标准，仅有V4导联表现符合急性心梗的诊断。在转运过程中患者突发室颤，经抢救3分钟后患者恢复窦性心律。后续冠状动脉造影和血管内超声证实为左前降支远端夹层、左回旋支侧支循环形成。该患者无相应V5-V6导联ST段抬高的原因正是左回旋支侧支循环形成。由于前降支粗大，并延伸至心尖之外的区域成为下壁血供来源之一。因此，当患者的前降支远段闭塞时，亦出现下壁导联ST段轻度抬高。在急性冠状动脉综合征的心电图诊断中，aVR导联的重要性常被忽视。在Tomcsányi J等报道的另一则75岁男性的案例中，患者因胸痛9小时就诊，心电图显示仅有单一aVR导联ST段明显抬高，V1导联ST段抬高≤1 mm，伴室性早搏。图6 75岁男性心电图：窦性心律，室性早搏，aVR导联ST段明显抬高患者随后出现肺水肿，需要气管插管和机械辅助通气。急诊冠状动脉造影显示左冠状动脉主干闭塞、右冠状动脉严重狭窄。造影过程中，患者出现无脉电活动，最终不治身亡。综上所述，急性心肌梗死的患者可能表现为单一导联ST段抬高，这也可能是发病早期阶段的表现。认识到这种特殊的心电图表现，对及时识别可能致命的急性心肌梗死具有重要意义。值得一提的是，即使对于初始心电图未见异常的患者，亦不能除外急性心肌梗死。
