哪些药物在肾功能不全患者中应用时需调整用量？

肾脏是人体的主要排泄器官，许多药物都是经肾脏清除的。肾功能下降后对药物的清除能力下降，可能导致药物在体内蓄积、中毒，并引起一系列的并发症。因此，慢性肾脏病患者用药一定要注意安全，应根据肾功能分期及时、合理地调整的剂量，并密切随访是否出现药物蓄积的副作用。

如何评估自己的肾脏功能？

很多人认为，只要去抽个血，查查血肌酐就知道了，肌酐就代表肾脏功能，这个观点是错误和十分有害的。判断肾功能的主要指标是肾小球滤过率，肾小球滤过率可以通过血肌酐值结合年龄、性别、体重等用公式计算而得，称eGFR（估算肾小球滤过滤）。根据肾小球滤过功能，可以将慢性肾脏病分为以下五个期：

血肌酐值不能很好地反映肾脏功能，当血肌酐超过正常值时，多数患者的肾小球滤过功能已经下降一半以上了，在老年人和女性当中，用血肌酐来判断肾功能更加不可靠和危险。例如：

ü男，20岁：血肌酐88.4μmol/L, 通过公式计算，他的肾小球滤过率是120 mL/min，完全正常。

ü男，80岁：血肌酐也是88.4μmol/L ，通过公式计算，他的肾小球滤过率只有GFR60mL/min。

需要根据肾功能调整剂量的药物

大多数药物都是通过肾脏排泄的，肾功能下降后会影响其排泄，易导致药物蓄积并带来一系列并发症。主要包括：

1、降压药

钙拮抗剂类没有肾功能禁忌，但ACEI（普利类）、ARB（沙坦类）、β受体阻断剂、α受体阻断剂需要在医生指导下使用。在肾功能不全的患者中使用ACEI或ARB需要密切监测GFR，根据GFR下降水平调整剂量或停用该药物。

2、降糖药

大多数口服降糖药及其代谢产物由肾脏排泄，肾功能不全时其半衰期延长，药物本身或其活性代谢产物经肾排泄减少，可引起低血糖等不良反应，严重低血糖可很快威胁生命。这些药物在GFR＜低于60 ml·min·1.73 m2时需酌情减量或停药，尤其是磺脲类、二甲双胍等。

胰岛素：肾小球滤过率＜30ml/min时容易发生蓄积致低血糖，应考虑减量。

3、调脂药

4、降尿酸药

5、抗心律失常药

肾功能不全时慎用普鲁卡因胺、丙吡胺、妥卡尼、苯妥英钠、氟卡尼、溴苄铵、恩卡尼、胺碘酮等。索他洛尔需根据肾功能调整剂量和给药时间。

6、抗凝药物

低分子肝素：肾小球滤过率＜30ml/min时药量减半。

华法林：肾小球滤过率＜30ml/min时使用有出血的风险，应小剂量使用并密切监测。

7、非甾体类抗炎药

这类药物当中，经常用的制剂包括消炎痛、西乐葆、扶他林、布洛芬等。当肾小球滤过率低于30ml/min时尽量避免使用，肾小球滤过率＜60ml/min尽量避免长期使用，应避免与锂盐药物、血管紧张素转换酶抑制剂（普利类降压药，如贝那普利片，赖诺普利片等）和血管紧张素受体阻滞剂（即沙坦类降压药，如氯沙坦，缬沙坦等）同时使用。

8、抗生素类

尽量避免用肾毒性药物，抗生素都需要在医生指导下根据肾功能调整给药剂量和方法。

9、化疗药

许多化疗药如顺铂、美法仑、甲氨蝶呤，在肾功能不全时都需减量，严重肾功能不全时需避免使用。

作者简介：肖婧，博士，主治医师，上海市老年学和老年医学学会青年委员，上海市卫计委“医苑新星”特聘讲师。熟悉各种急慢性肾脏病的诊治，在老年人肾脏病、高尿酸血症和痛风所致肾损害、肾脏病患者合理用药等方面具有非常丰富的经验。获国家自然科学基金等十多项科研基金资助，主要研究方向为尿酸性肾病的发生机理，在国内外发表学术论著数十篇，主编著作1部，参编5部。曾获得上海市医学会肾脏病学青年学者提名奖、上海市青年岗位能手和申康团委系统青年岗位能手等光荣称号。