老年人单纯收缩压高，首选4类降压药，兼顾保护血管内皮和心脑肾

一位老年高血压朋友询问：每天凌晨五点到八点血压160—60左右，头疼。白天135—55。吃地平类头疼，脸红，改吃替米沙坦，刚开始每天早上起床后吃一片，但时高时低控制不住，后听医嘱改为晚上吃一片，还是老样子控制不住，该怎么办啊？

其实这反映了老年高血压的一个特点，就是单纯收缩期高血压，所谓单纯收缩期高血压就是指收缩压≥140，而舒张压＜90，这位朋友收缩压160，舒张压60，显然就是一个单纯的收缩期高血压。

另外也反映了老年高血压的一个特征就是晨峰血压升高，就像这位朋友凌晨5点—8点血压明显高于白天的血压。其实老年高血压与中青年的高血压还是有区别的，除了上面的这两个特征外，还可表现为昼夜节律异常、体位性低血压、餐后低血压、白大衣性高血压、隐蔽性高血压、继发性高血压等。

对于老年单纯收缩期高血压，我们主要就是降收缩压，在此基础上尽量不影响舒张压或者少影响舒张压，并且舒张压不能太低，要尽量保持在60mmHg以上。要以改善血管顺应性、保护血管内皮功能、减轻心脑肾等靶器官损害这3点为目的，从而最大限度降低心脑血管事件。

改善血管顺应性，我们强调“优化反射波”，也就是说要减慢脉搏波的传导。脉搏长时间跳动过快，就会使我们的血管长时间处在不断扩张的疲劳状态中，天长日久就容易老化硬化。

而在所有降压药中，长效的钙离子拮抗剂，如氨氯地平、硝苯地平控释片、非洛地平缓释片、西尼地平等，以及血管紧张素转化酶抑制剂（普利类）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（沙坦类）降压药，对脉搏波的传导速度都有改善作用。

而洛尔类降压药，如美托洛尔、比索洛尔等是负性作用，也就是说，这类药除了抑制心脏外，还会使外周血管收缩，不适合老年单纯收缩期高血压的治疗。因此，老年单纯收缩期高血压患者宜选用长效地平类降压药、普利类降压药、沙坦类降压药或者是利尿剂。而在这4类药中，最首选的是长效地平类和利尿剂。

老年高血压患者多为低肾素、盐敏感性、常合并有动脉粥样硬化，而长效钙离子拮抗剂，即地平类降压药具有排钠、利尿、抗动脉粥样硬化、直接扩张外周阻力血管、平稳降压、减少血压波动的作用，因此地平类降压药特别适合老年单纯收缩期高血压患者，是首选的降压药。

临床上使用的利尿降压药，主要包括噻嗪型利尿剂（氢氯噻嗪、苄氟噻嗪等）和噻嗪样利尿剂（氯噻酮、吲达帕胺），以小剂量或联合其他降压药使用为主。利尿剂作为一线降压药，不仅降压效果好，而且价格便宜，并且多项临床研究证实，利尿剂能够降低老年高血压患者心血管并发症的发生率和死亡率。所以对于老年单纯收缩期高血压患者也是非常适合的。

而普利类或者是沙坦类降压药，由于能够逆转左心室肥厚、改善心脏功能；减少蛋白尿、保护肾脏；还能改善血管内皮功能和动脉顺应性、抑制血管重塑、保护心血管，所以更适合高血压合并冠心病、心力衰竭、肾脏病、糖尿病等的老年患者。

对于老年单纯收缩期高血压患者，一方面要强调收缩压达标，另一方面要避免过度降低舒张压，更要兼顾组织器官的灌注，所以一般要求老年患者的舒张压≥60mmHg，不能太低。

舒张压在60—90mmHg之间时：如果收缩压＞150mmHg，可以选用一种降压药，尽可能使舒张压在60以上，如长效的地平类，如氨氯地平、左氨氯地平、非洛地平、西尼地平等一天一次的降压药，或者是联合小剂量的利尿剂，建议使用一种降压药不达标的患者联用小剂量利尿剂。

舒张压＜60mmHg时：如果收缩压＜150mmHg，宜先观察，可不用降压药；如果收缩压≥150mmHg时，可谨慎使用小剂量降压药，如果收缩压≥180mmHg时，可以联合用药降压。常用的联合方案是长效地平类+利尿剂、普利类/沙坦类+长效地平类。

再回到开头提问的这位老年高血压朋友，清晨血压在160—60左右，白天血压135—55，吃地平类之所以头疼、脸红，可能使用的是短效的硝苯地平片，或者是尼群地平片这样的短效降压药，快速扩张血管，急剧降压造成的。但是随着用药时间的延长，身体适应后这类副作用会逐渐消失。

建议换成一天一次的长效地平类药物晚上服用，可有效控制晨峰血压，或者建议用小剂量地平类+利尿剂。同样替米沙坦这一类也可以，但这类药起效慢，不能急，同时替米沙坦类既能降低收缩压，也能降低舒张压，而该患者舒张压偏低，更建议使用长效地平类。