炙甘草汤的临床感悟：走出教材的“条条框框”

黄仕沛

炙甘草汤三见于仲景之书，又名复脉汤。顾其名思其义，可治脉结代可知。是一首治疗心律失常之方剂，临床上不论是功能性的或是器质性的均可用之。

曹颖甫用本方深有体会，他说：“脉结代、心动悸，炙甘草汤主之。此仲景先师之法，不可更变也”。可谓一语中的。仲景治悸有多方，但脉结代而又心动悸者，此无可替代之方也。

《经方实验录》中共载有三案，如唐君案：“素有心脏病，每年买舟到香港，就诊于名医陈伯坛先生，先生用经方，药量特重，如桂枝、生姜之属动以两计。大锅煎熬，药味奇辣，而唐君服之，疾辄良已。今冬心悸，脉结代又发，师与炙甘草汤，服至三五剂，心悸愈，结代渐稀…”。

深感粤沪两位经方大家，解读《伤寒论》虽各有见地，然审证用药则一也。是以曹氏曰：“此仲景先师之法，不可更变也”。可见方证对应是临床之不二法门。曹氏门人姜佐景曰：“余用本方，无虑百数十次，未有不效者”。

吾用此方治愈者不胜枚举。如一音乐制作人冯某，因患心脏预激综合征，每偶激动或惊吓，或动作过大即发，心率超出100次，医院建议做消融术治疗，以炙甘草汤坚持服用3个多月，现已4年未再复发。

又一亲戚、电脑工程师李某，患心房纤维震颤并发脑梗，双眼视野变窄，经西医治疗后，脑梗症状有所改善，房纤仍常发作。以炙甘草汤连服3个月，后每月服七八剂，坚持3年多，房纤未见再发。

此方乃养心阴、温心阳、益心气、补心血。姜佐景谓：“盖本方有七分阴药，三分阳药，阴药为体，阳药为用”。原方：炙甘草四两，桂枝、生姜各三两，麦门冬半升，麻仁半升，人参、阿胶各二两，大枣三十枚，生地黄一斤。上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。

此方可以说是桂枝汤的衍化方。即桂枝去芍药汤，更加人参、生地黄、麦冬、阿胶、麻仁，连同清酒合共十味，在仲景方中堪称大方。动静结合，阴阳兼备，结构严谨，面面俱到，剂量特重，用宏效彰，用得恰当，每收奇效(可参周龙妹《原方原量炙甘草汤治疗病毒性心肌炎24例》一文)。临床应用时，如非明显真阴亏竭之象，无须去参、桂、姜、枣。如炙甘草汤案中之卢案，即后世之加减复脉汤是也。

此方尤应着眼的是生地黄、炙甘草、桂枝、清酒四药。汉代未有熟地黄，仲景书中所载干地黄，应是现今之生地黄。如肾气丸、胶艾汤等，而所载生地黄，应是现今之鲜生地，如炙甘草汤、百合地黄汤、防己地黄汤等。鲜生地难觅，唯以生地代之。

本方虽以炙甘草为名，但方中生地黄(鲜生地)重用达一斤。故本方应以生地黄为主药(防己地黄汤为二斤，绞汁。百合地黄汤用生地黄汁一升，按一升约今200ml，需多少鲜地黄方能榨取？有待考证)。按柯雪帆氏考证，汉之一两约折合现今15.6克计，一斤相当于现今之249.6克。日三服，每服亦为83.2克。常用量是30～90克。

炙甘草之用量亦为仲景方中用甘草之重者，仲景方用甘草多为二三两，本方与芍药甘草汤、甘草干姜汤等均为四两，其养液之功亦不可忽视。

大枣用量三十枚，亦为众方之首。仲景当归四逆汤用二十五枚，桂枝汤等方多用十二枚，曾称量过12枚大枣约50克，三十枚则约为125克矣。

桂枝则为仲景治悸之要药，乃本方不可缺少之品。本方为桂枝去芍药汤衍化而来。《伤寒论》第21条：“太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”。促脉者，数而时止也，胸满者即含悸之意。

刘渡舟认为：“在临床上，对胸闷、心悸、咳逆等证，凡属阴寒邪盛，胸阳不振者，用桂枝去芍药汤或再加附子颇有疗效”。可见炙甘草汤为桂枝去芍药汤加味在情在理。

后世加减复脉汤为本方去参、桂、枣、姜，并加芍药。或再加味而成一甲、二甲、三甲复脉及救逆汤、大定风珠等。作为纯养阴液尚可，要治“心中震震”、“脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛”，无异痴人说梦，徒有“复脉”之名，而无“复脉”之实矣！仲景以复脉汤治心动悸已考虑阴液不足，故方中配以大队养液之品。设若阳虚、水气等悸，向会配以附子、茯苓等。如桂枝去芍药加附子汤、真武汤、五苓散、苓桂术甘汤等。姜佐景曰：“若疑生地为厚腻，桂枝为大热，因而不敢重用，斯不足与谈经方矣”。

本方水酒同煎是仲师首创之煎煮法，不可忽视。论中曰：“上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服”。按历代注家均谓“清酒通经”。柯韵伯则曰：“清酒引之上行”。但细观仲师之地黄方，如胶艾汤亦与酒同煎，然胶艾汤乃止血方，无须通经，更无须引药上行，可见伤寒注家常落臆解俗套，非仲景原意也。

试想药与酒同煎，汤成则酒味俱挥发殆尽，何以通经、上行？近人解释此方用酒同煎是起“溶媒”作用，有利于地黄、麦冬等有效成分析出，应为仲师本意也。

清酒注家多谓酒之清者，酒之浊者为白酒，故清酒应属黄酒，如花雕之类，汉时未有蒸馏酒，故不应用高粱酒之类。

按近人刘渡舟谓：“一升合198.1毫升”，柯雪帆则谓：“一升合200毫升”，本人曾测量过，普通饭碗一碗水约为175ml。本方以清酒七升，即约1400ml，差不多3斤矣，水八升即约1600ml，约十碗水。煎成三升(600ml)。姜佐景谓：“吾师生之用本汤，每不用酒，亦效”。大多医者认为不用酒，效果较差，我等观察亦然。故病重者大多加酒。

临床常用本方剂量：生地30～90克、炙甘草15～30克、党参30克(病重者用高丽参10～15克)、大枣15～30克、阿胶15克、麦冬15～30克、麻仁30克(可改用枣仁或柏子仁15～24克)、桂枝10～30克(病重者曾用45克)、生姜10～15克。

常以6到10碗水，煎至3碗，再加入花雕酒250～500克(半支到一支)，煎成一碗，去药渣，加入已预先烊化的阿胶，此时药液颇稠厚。再以水4碗复渣再煎，日服2次。

《伤寒论》第178条：“伤寒，脉结代，心动悸”，仅8个字已道出本方方证。第179条：“脉按之来缓，时一止，复来者，名曰结，又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也，得此脉者，必难治”。是进一步描述结代脉的脉象，并且指出代脉为难治。仲景书中言“难治者”除本方及麻黄升麻汤、四逆汤、硝石矾石散外，多不载方。可能心律不齐包括器质性和功能性者，器质性者当然难治。

姜佐景谓：“其证以心动悸为主，若见脉结代，则其证为重，宜加重药量”。本方乃滋阴养液、温阳益气之方，可以说是补益之重剂，除“脉结代，心动悸”之外。

《金匮要略·虚劳篇》“虚劳不足，汗出而闷，脉结悸”，为另一组症状。而《肺痿篇》“肺痿涎唾多，心中温温液液者”，又为另一组症状。

临床上总以体倦消瘦，面色憔悴等虚羸见症为征，舌淡或光亮无苔，脉也可见细弱，代脉则更重，预后当更差。

基于此，我常以此方治疗肿瘤化疗后、大病后身体虚羸者。更从仲景用鲜地黄如本方之心动悸，百合地黄汤之百合病，防己地黄汤之如狂状、妄行、独语不休，悟出用鲜地黄方多可治心神之证。常以此方治抑郁证之有心悸者。

本方生地、麦冬、麻仁均可致泄泻，如果便溏易于腹泻者可去麻仁，生地减量。曾治一心动过速者服用本方则泻下如水样，日四五次，无奈只好去麻仁、生地，改用茯苓，亦效。

话虽如此，《经方实验录》载曹颍甫与其学生章次公同诊一病下利、脉结代，章次公力排众议，以炙甘草汤除去麻仁而收效，又不以下利为忌也。