五脏皆可致心衰，非独心也！邓铁涛辨治风湿性心脏病经验
选自学苑出版社《中医名家心脑病辨治实录》，欲知详情，请点击文末左下“阅读原文”。
邓铁涛在治疗风湿性心脏病方面积累有丰富的经验，有其独到的见解，他强调辨治风心病信心应充足，临证虚损、水饮、瘀，标本宜分清，治疗注重补虚兼泻实，重点在阳气。现将其经验简要介绍如下。
（一）辨治风湿心，信心应充足
慢性风湿性心脏病由于心脏扩大，心瓣膜严重损害、变形，导致血流动力学障碍，全身各脏器出现不同程度的功能紊乱。中医治疗此病效果如何？邓氏除列举前人治疗心脏病的文献记载外，经自己多年的临床研究证明，中医治疗能够在多方面发挥较大的作用。
慢性风湿性心脏病是在人体正气内虚的情况下，风寒湿三气杂至侵犯，引起痹证，痹证迁延不愈，或复感外邪，内舍于血脉、心脏，反复日久，导致心脏瓣膜损害而成。正如《济生方·痹》中所说：“皆因体虚，腠理空疏，因风寒湿气而成痹也。”《素问·痹论》说：“脉痹不已，复感外邪，内舍于心。”于是便产生“脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”等一系列临床见症。邓氏认为，中医治疗慢性风湿性心脏病，首先可发挥其扶正补虚、调整全身的优势。益气阴，壮元阳，实表固卫，有效地提高机体抗御病邪的能力，使正气存内，邪不可干，从而避免反复感受风寒湿热之邪。对已感邪者，也能通过祛邪扶正，避免邪毒继续内舍于心，从而制止心脏瓣膜病变的恶化。
邓氏认为，对于已发生病变的心瓣膜（狭窄或关闭不全），中药与西药一样，虽不能使其在解剖结构上恢复到正常，但是中医通过严密的辨证论治，补不足，损有余，调节机体在有瓣膜损害的情况下，达到阴阳的尽可能趋于平衡。拿现代医学观点看，实际上是能够改善风湿性心脏病患者的血流动力学障碍，如通过扩张血管，减低血液黏稠度，改善心肌血液供应和代谢等，增加心脏做功能力和心肌储备力，从而提高心脏和全身的健康水平，达到减轻病人痛苦，减少并发症，延长寿命的目的。
对于慢性风湿性心脏病心衰，尤其是应用西药（洋地黄，利尿剂，扩张血管药等）不能控制的所谓难治性心衰，邓氏单纯应用中药，或在原有西药的基础上加用中药，严格地按照中医理论辨治，大剂益气温阳利水，或佐以祛瘀，或佐以养阴，或佐以通痹，往往能收到良好效果。
（二）虚损、水饮、瘀，标本宜分清
慢性风湿性心脏病，属重病顽症，必须辨证精确，治法恰当，遣方用药合理灵活，方能收效。邓氏认为，首先必须要“谨守病机，各司其属”。病机乃理、法、方、药中的理，是四个环节中的首环，它指导立法、遣方和用药。对于慢性风湿性心脏病的病机，邓氏主张从标本虚实分析。《素问·标本病传论》中说：“阴阳逆从，标本为道”“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行”。
慢性风湿性心脏病常有心悸怔忡，气短乏力，咳逆倚息，咯血颧红，胸闷胸痛，小便不利，大便溏薄，肢肿身重，胁下积块，唇舌紫暗等。邓氏认为，症状虽复杂，变化较大，而且往往涉及多个脏腑，但病机可以概括为本虚标实。以心之阳气（或兼心阴）亏虚为本，血瘀水停为标；以心病为本，他脏（肾脾肺肝）之病为标。
就心气、心阳而论，心居胸中，为阳中之阳。心主血脉，靠心气的推动，血液方得如环无端地周流全身。慢性风湿性心脏病心瓣膜损害，不能把所有回心血液搏出，久之心脏增大，全身循环血液减少，表现为心阳气亏虚，产生气短、神疲、怔忡、自汗、面白、形寒、肢冷等症状。有的人兼见口干心烦、舌嫩红少苔，乃因阴阳互根，气（阳）损及阴，至气阴亏损。
就血瘀而论，心气亏虚不能推动血液运行，停积而为瘀，痹证久病入络亦为瘀。瘀积心中，引起心脏增大、心痛、怔忡；瘀积肺中，引起咯吐痰血、喘咳不宁；瘀积肝脏，引起肝大、疼痛；瘀积血脉中，引起唇舌紫暗、面晦肢痛等。
就水饮停积而论，心在五行属火，脾在五行属土，心气虚，火不生土，脾必亏损，致运化失职。心脾虚损，“穷必及肾”，致肾气渐衰，肾阳不足，温煦气化无权，加之肺气衰弱，血瘀阻肺，不能通调水道，于是水湿不能运化排泄，浸渍于脏腑经脉泛滥为肿。晚期水气上冲，凌心射肺，易成脱证危候。
气虚、阳虚愈重，导致血瘀、水停愈甚，反之血瘀、水停加重，更加耗散阳气，从而形成恶性循环，使病情不断加深。邓氏一再强调，治疗慢性风湿性心脏病，一定要审证严密，详分标本虚实，方能在治疗上胸有成竹，做到“伏其所主而先其所因”（《素问·至真要大论》），“无盛盛无虚虚而遗人夭殃，无致邪无失正绝人长命。”（素问·五常政大论）
（三）补虚兼泻实，治疗重阳气
治疗慢性风湿性心脏病邓氏主张标本同治，而以补虚治本为主。《素问·阴阳应象大论》中说：“治病必求于本。”又说：“不能治其虚，安问其余？”
治本首先要补气温阳，邓氏强调阳气对心脏病人的重要性，认为水饮之停蓄、泛滥，瘀血之瘀滞、留着，皆因阳气不足之故。《素问·生气通天论》中说：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”人体的生命活动全赖乎阳气的充足。《素问·脏气法时论》中又说：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦静。”日中阳气最盛，故心脏病人神清，一般情况较好，夜半阳气衰虚，故病情严重，临床上心脏病人也多数死于夜晚，显然是阳气起决定性作用。
慢性风湿性心脏病，必有心气虚证，临床表现为心悸怔忡，气短乏力，动则尤甚，面白神疲，或纳呆便溏，舌淡苔白，脉细弱或结代。邓氏喜用四君子汤加黄芪或五爪龙，有时配入少量桂枝、当归或枣仁。黄芪可加强其益气、固表作用，且可强心利小便；少佐桂枝，取其补少火以生气，且与炙甘草合为《伤寒论》中治心阳气“其人叉手自冒心”的桂枝甘草汤方；配少量当归、枣仁，乃因血为气之母，气血相配，养心以安神。若出现肢冷畏寒，面黯汗泄，脉微细或迟虚、散涩等阳气衰虚证候，常在原方再加桂枝、热附子，或迳用四逆汤加人参（用高丽参或吉林参），急急益气温阳强心，以防阳气虚脱。若卫阳不固，汗出如注，虽投参附、四逆而汗出仍不止者，应重用黄芪以补气温阳固表，并助参附之力，并用煅龙骨、牡蛎，重镇潜阳以敛汗。
若见心悸怔忡，头目晕眩，颧红烦热，夜卧不安，或见咳痰咯血，此多为阳损及阴，成气阴两虚或阴阳两虚之证。邓氏常以生脉散加味，如加入沙参、玉竹、生地、女贞子、旱莲草、仙鹤草之属，可用西洋参或红参参须。俟阴热一清，当酌加益气扶阳之品。
一些中药新制剂，如高丽参针、生脉针、参附针等，用之效果亦好，而且有起效更快的优点，但需严格遵照中医理论选择使用，若单凭西医“强心”概念孟浪乱投，鲜有不出谬误。
对于治疗风湿性心脏病标实证，如血瘀与水肿，邓氏强调必须在扶正固本的基础上进行，仅能在上述补虚方药中加味，以免虚其所虚。心痛怔忡，面色晦黯，唇甲紫绀，或咯血，或肝脏肿大，舌青紫、脉结代或散涩，均为瘀阻心脉或肺、肝之象。邓氏推崇用《类证治裁》之桃红饮（桃仁、红花、当归、川芎、威灵仙）。其中当归用当归尾，令其散血，可酌加丹参，两者相合，活血中有养血生血作用；威灵仙可走四肢，通经脉。也常加用失笑散。益气用参，祛瘀用五灵脂，是否有碍？邓氏认为，传统认为“人参最畏五灵脂”的说法与临床实际和一些实验研究结论不相符，当存疑待考。在临床上可以肯定的是党参、太子参不畏五灵脂。
慢性风湿性心脏病心衰，全身水肿而以双下肢为甚。若一般症状不重，邓氏常在益气扶正的基础上加用五苓散、五皮饮之类，以利水消肿。若病情重，出现气急喘促，怔忡躁烦，邓氏认为此乃心肾阳气大虚，水气射肺凌心，恐有阴阳将脱之虞，当急急以独参汤（高丽参）合真武汤浓煎频服，温阳益气，利水解危。紧急时可先用高丽参针静脉注射，再服煎剂。如此，常能拯救病人于垂危。
在补气温阳，邓氏喜欢稍佐以行气药，如枳壳、橘皮之类，使补而不滞。对利水与消瘀，邓氏都强调中病即止，切勿过急过猛，或饮以重剂。利水过快易伤阴，祛瘀过剧多耗血破血，徒加重病人的临床症状。
慢性风湿性心脏病再次感受风寒湿热之邪，出现发热、关节红肿热痛、屈伸不利，此为风湿痹证复发，必将两次出现急性心脏病而加重原有心脏病变。邓氏认为，急性风湿性心脏病以心阴虚和风湿重多见，而心气虚与血瘀也不可忽视。因此，可以生脉散益气养阴以固本，酌加威灵仙、桑寄生、豨莶草、木瓜、防己、鸡血藤、络石藤等以祛风湿，并选加桃仁、红花、丹参、失笑散之类以活血祛瘀止痛。
邓氏强调慢性风湿性心脏病患者应注意生活调理。首先要适当锻炼身体，但不能过劳，“劳则气耗”。提倡坚持气功、太极拳运动，认为不但能促进气血周流，增强抗病能力，而且能锻炼心脏，有效地提高心脏储备力，实起到“治本”的作用。其次要注意后天之本脾胃的运化，“有胃气则生，无胃气则死”，饮食宜清淡，易消化，富于营养，勿食滞胃肠而增加心脏负担的食物。食物不宜过咸，以免凝涩血脉，加重心脏负担。此外，还应注意防寒避湿，防止外感，避免风寒湿邪再次侵入为害。如此，方能带病延年。
编辑/黄小龙