邓铁涛辨治冠心病经验：益气行血 寓通瘀于补气之中

选自学苑出版社即将出版的《中医名家心脑病辨治实录》

邓铁涛认为冠心病是一个本虚标实之证，正虚（心气虚和心阴虚）是本病的内因，痰与瘀是本病继发因素。气虚、阴虚、痰浊、血瘀构成了冠心病病机的四个主要环节。一般的冠心病以气虚（阳虚）而兼痰浊者为多见，当疾病到了中后期，或心肌梗死的患者，则以心阳（阴）虚兼血瘀或兼痰瘀为多见。在本病的治疗上，邓氏强调以心脾相关理论作指导，临床上运用调脾护心、补气除痰法治疗冠心病，取得了较好的疗效。

（一）心脾相关，痰瘀相关

人体以五脏为核心，以五脏间的生理病理联系为疾病发生发展及表现的内在基础，每一种疾病都是五脏相关的局部体现。同样，冠心病的病位主在心，病变为心脏、血脉，气血阴阳失调，痰瘀痹阻，而与其他四脏生理病理及病证的密切相关是从五脏相关学说论治冠心病的基础，其中脾胃与冠心病的发病、病证及治疗其相关。邓氏指出，冠心病从脾胃论治的病因病机主要体现于心脾相关、痰瘀相关。

1．气血运行失和

气血的正常运行有赖于诸脏腑间相互协调的作用，脾胃作为后天之本，气血生化之源，其功能的失调可对气血运行造成直接影响。心主血脉，血行脉中，虽由心气推动，但究其动力则在于宗气所为。“荣气不能自动，心籍宗气之力以运之。”宗气的充沛则赖于脾胃的功能正常。《灵枢·邪客》中说：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧，故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”李东垣说：“夫饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉。”这不但说明了宗气具有“贯心脉”推动血液循环的重要功能，还明确指出了宗气与中焦脾胃的密切关系。若脾胃失调，运化无权，则宗气匮乏，推动无力，轻则血运不畅，重则“宗气不下，脉中之血，凝而留止。”心脉滞涩不通，则胸闷、胸痛、憋气等症随之而起。

心血的充盈是维持正常血液循环的基础，但心血却又靠脾胃的供应。《灵枢·决气》中说：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《明医指掌》中说：“血者，水谷之精也，生化于脾，总统于心。”唐容川则说：“食气入胃，脾经化汁上奉心火，心火得之，变化而赤，是之谓血。”正常情况下，胃约脾运，心血充盈，在宗气的推动下运行全身，若脾胃功能失职，化源不足，血不养心，必致心脉不利，从而出现惊悸、怔忡以致胸痹、心痛等病证。

2．痰瘀相关

饮食失调导致脾胃损伤是胸痹发生的关键因素，这一点在当今社会尤为突出。随着生活水平的提高，人们的膳食结构发生发很大的变化，膏粱厚味在食品中的比重不断增加，过嗜茶酒，肥甘无度之人随处可见。但是膏粱之品消化不易，肥甘之物助湿生痰，过嗜茶酒，则水湿停蕴。随着冰箱冰柜的普及，各种冷饮凉食，已成为人们日常生活中不可或缺之品，然生冷寒凉之物，刺激肠胃，困遏脾阳，过嗜之极易导致中土失健，脾阳不运。随着社会的变革，人们的生活节奏加快，饮食失节，饥饱无常之人增多。然而“脾立信”，“食贵有节”，有节制、节律地进食，能使脾胃保持“更虚更实”的生理状态，饮食自倍或过度饥饿及餐次餐时无规律，都能损伤脾胃，使运化失司。脾胃损伤，一方面使气血津液生化乏源，中气衰弱则心气亦因之不足，心气不足则无力推动血运，致脉道迟滞不畅，气虚不能自护则心悸动而不宁。气虚日久，可致心阳虚弱，阳虚则寒邪易乘，津血不足则不能上奉心脉，使心血虚少，久则脉络瘀阻。另一方面，脾主运化，脾胃损伤则运化迟滞，脾蕴生湿，湿浊弥漫，上蒙胸阳致胸阳不展，胸闷、气短乃作，湿浊凝聚为痰，痰浊上犯，阻滞胸阳，闭涩心脉，则胸痹疼痛乃生。胸痹之形成，首先因于脾胃之损伤，气血生化不足；其次乃因湿邪痰浊内蕴，复因心脏正虚不能自护而上犯于心。正如喻嘉言所说：“胸中阳气，如离照当空，旷然无外，设地气一上，则窒塞有加，故在胸痹者，阳气不用，阴气上逆候也。”胸痹之病，纯属正虚者病较轻，湿邪蒙蔽者次之，痰浊痹阻者为重，痰瘀合邪者最危。胸痹之病，正虚为本，邪实为标，正虚责之于脾胃、气血，邪实责之于湿邪痰浊。瘀血内停并非胸痹之兆端，瘀血本不自生，乃因于正虚邪犯，然后成瘀。治胸痹，化瘀固然需要，但更重要的是治病求本，防微杜渐。治瘀血形成之因，则应化湿祛痰，治痰湿形成之因，则应调理脾胃。

邓氏认为，心阴心阳亏损内虚是冠心病的内因，为本，痰与瘀构成冠心病的继续发展，为标。痰与瘀在辨证上属实，故冠心病是标实而本虚之证。如尤在泾在《金匮要略心典》中说：“阳痹之处，必有痰浊阻其间耳”。痰瘀相关是冠心病的重要病因病机及辨证分型的依据。痰指痰浊，是人体津液不归正化的病理产物，瘀指瘀血，是人体血运不畅或离经之血着而不去的病理产物。痰和瘀是两种不同的物质和致病因素，二者虽然不同，但流异而源同，都是人体津血运化失常的病理反映。在《内经》中已将痰饮列为胸痹心痛的病因，如《素问·至真要大论》中说：“民病饮积，心痛。”《金匮要略》不仅把本证的病因病机归纳为“阳微阴弦”，而且在治疗上根据不同证候，创立了瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤等方剂，观其方多以化痰通阳宣痹为法而制，此为临床从痰瘀论治冠心病奠定了基础。

3．脏腑功能失常

脾胃为气机升降的枢纽，脾脏清阳之气主升，脾气一升，则肝气随之而升发，肾水随之气化，脾气升而水谷精微转于肺脏而敷布周身。胃的浊阴之气主降，胃气降则糟粕得以下行，胃气降则肺气可以随之肃降，心火随之下潜，心肾得以相交。脾胃居于中央以运四旁，脾胃与心脏密切相关，脾胃经脉和心脏直接相联系，经脉上通于心。脾之支脉注心中，胃之在络出于左乳下，足阳明之正上通于心，足太阴之筋散于胸中，手太阳小肠经络抵胃属小肠，经络的连属是脾胃与心息息相关的基础。在此基础上，脾胃转输水谷精微，化生气血，升清降浊，与心相联系。脾胃健，则心之气血充盛，心火下交，肾水上升，水火调顺。脾脏居于中央，其升降功能是人体气机活动的枢纽，如肝之升发，肺之肃降，心火之下降，肾水之上升，无不需要脾胃的配合。脾胃又为后天之本，其他脏腑的功能活动，有赖于脾胃化生的水谷精微的营养，因此，脾胃病变可影响其他脏腑而共同导致冠心病的发生。结合冠心病患者的临床特点，脾胃失调除直接影响心脏之外，多是涉及到肝、肾两脏。“木赖土荣”，脾胃气机不利，可致肝之疏泄失职，加重影响气血紊乱，临床上多见于冠心病的早期；“土能制水”，肾精又靠后天之精的不断补充，故脾胃不健，运化无权，久之可波及到肾，不但加重了原来的病情，又可产生新的病变，临床上多见于冠心病的后期。总之，在脾胃失调的基础上继发的脏腑功能失常，更加重了整体气血阴阳的失衡，均可直接或间接地对冠心病造成影响。

（二）辨证以虚实为纲

邓氏指出，辨胸痹应抓住虚、实两端，虚证应辨在气在血，实证当辨属湿属痰。气虚之证，多见胸痛隐隐，时作时止，体劳则易发，伴心悸、短气，动则喘息，倦怠乏力，纳差食少，面色萎黄，易汗出，脉沉细；气虚日久，伤及阳气，则为阳虚，多兼见面色●（白光）白，畏寒肢冷，着衣向火则症减，食冷着凉则加重，甚则表现为感寒后猝然胸痛，脉见沉细微或迟涩；血虚之证，多见胸部隐隐而痛，夜间及劳心后易发，心悸怔忡，头晕目眩，多梦失眠，唇甲色淡，脉沉细涩滞或结代；若血虚日久，阴血俱伤，则兼见心烦不宁，夜间烦热盗汗，口干咽燥，舌质红，脉细数；湿邪内蕴者，多见胸部痞闷而痛，阴雨天加重，伴脘痞纳呆，口粘恶心，头昏沉重，四肢困倦，便粘不爽，小便混浊，舌苔白腻，脉濡缓；如湿蕴化热，则为湿热内蕴，多兼有口苦而粘，口干不欲饮，小便黄，舌苔黄腻；痰浊痹阻者，多见胸部窒闷而痛，或胸痛彻背，背痛彻心，饱食或过食肥甘厚味后易发，兼见胸憋闷气，咳喘痰多，咯出不爽，脉多沉伏或弦滑；气虚血少、痰浊湿邪都可导致瘀血的产生，前者多为血行迟滞，瘀阻生瘀，后者多因痰浊湿邪阻滞脉道，闭而生瘀，无论何种机理，凡兼瘀血者，多兼见胸部刺痛，固定不移，舌黯滞或有瘀斑，舌下青筋显露，脉涩而不畅，综上所述，辨胸痹应明辨疼痛的程度、性质、诱因及兼症。一般来说，虚证胸痹疼痛程度较轻，性质多为隐痛，劳累（体劳及劳心）后易发，休息后可缓解，患者自身容易控制，并兼见诸般不足之象。实证胸痹，疼痛程度较重，性质多为闷痛、窒痛、刺痛、绞痛，阴雨天、饱食及感寒后易发，其发作不易控制，休息后不能立即缓解，多兼见各种邪实之症状。

（三）调脾护心，益气除痰

邓氏对数百例冠心病病人作调查发现，大多数患者都有心悸气短、胸闷、善太息、精神差，舌胖嫩、舌边见齿印，脉弱或虚大等气虚的证候；或同时兼有舌苔浊腻，脉滑或弦，以及肢体困倦、胸闷痛或有压迫感等痰浊的外候。故此，邓氏认为广东人体质较之北方人略有不同，岭南土卑地薄，气候潮湿，冠心病人以气虚痰浊型多见。从病因来看，患者多因恣食膏粱厚味，劳逸不当，忧思伤脾，使正气虚耗，或年老体衰，脏气亏虚，致脾胃运化失司，聚湿成痰，形成气虚痰浊，可见“心痛者，脉不通”，不单是血瘀为患，而痰浊闭塞也是其主要的病理机制。基于上述认识，邓氏提出“痰瘀相关”论，认为痰是瘀的初期阶段，瘀是痰的进一步发展。此外，邓氏还认为气滞可导致血瘀，气虚亦可致瘀。现代血流动力学认为血液的推动力对流速流量的影响是一个重要因素，与中医所说的气的作用很相似，这就从另一角度提示我们，治瘀可通过益气行血之法加以解决，寓通瘀于补气之中。

冠心病的本虚，心虚为主，以全身之虚、五脏六腑功能不足和失调为背景。就心气虚而言，则与脾的关系甚大，心气虚主要表现其主血脉的功能低下，而要提高其功能，则有赖于气与血对心的濡养。脾为后天之本，气血生化之源，脾主升运，能升腾清阳，从根本上起到益气养心之效，故邓氏强调补益心气重在健脾。此外，脾胃健运，则湿不聚，痰难成，亦为除痰打下基础。除痰法在治疗冠心病的过程中是一种通法，是针对标实而设的，通过除痰可以通阳，有利于心阳的恢复，这又有寓补于通之意。补法与通法是治疗冠心病不可分割的两大原则，临床使用先通后补，或先补后通，通多补少，或补多通少，或一通一补，通补兼施，均应根据冠心病的各个类型，视具体情况权衡而定。

治疗冠心病心绞痛属气虚痰浊者，邓氏喜用

温胆汤加参，药用橘红6g，法半夏10g，茯苓12g，甘草5g，枳壳6g，竹茹10g，党参15g，丹参12g，豨莶草10g。

方中党参补气扶正，丹参活血化瘀，温胆汤除痰利气，条达气机。邓氏使用该方时，喜用橘红代陈皮，以加强开胸之力；轻用竹茹，不在清热，意在除烦宁心，降逆消痞；用枳壳代枳实，意在宽中又防枳实破气伤正。因本病是标实本虚之证，只顾通阳，并非久宜，故加参益气固本，标本同治，不但补益了心气，而且可使“气顺则一身津液亦随气而顺矣”。该方用党参一般不超过15~18g，多用反致补滞，不利于豁痰通瘀。脾气虚弱可合四君子汤，气虚明显加黄芪、五爪龙、或吉林参6g另炖，或嚼服人参5分；兼阴虚不足可合生脉散；如心痛明显，可合失笑散或三七粉冲服；兼高血压加草决明、珍珠母，兼高脂血症加山楂、何首乌、麦芽；兼肾阳虚加淫羊藿；兼血虚者加黄精、桑寄生、鸡血藤。

〔吴焕林，林晓忠，邹旭．邓铁涛治疗冠心病临床经验探析．辽宁中医学院学报，2005，7（4）：312〕