纯粹中医：论脏腑的阴阳表里
选自学苑出版社 白粹昭所著 《纯粹中医》
（对阴阳是以外界沟通多少来区分理解有所领悟，今提笔用文字论述，尤其是写＂脏＂的内容，总是踟蹰不前，难能自圆其说，昨夜还在痴想，深感褚小怀大，绠短汲深。）
阴阳是传统哲学和医学的基本概念和重要内容。阴阳的概念可追溯到伏羲氏时代所创造的＂——＂（阴爻）和＂—＂（阳爻）的符号。西周晚期，古人用阴阳的理念来解释节气，地震等自然现象。在《易经》中讲：＂一阴阳为之道＂，而《黄帝内经》中对阴阳的阐述，是其成为传统医学和养生学的精髓。
在《说文》中，＂陰，誾也。山之北，水之南也。从阜，从侌＂。＂陽，高明也＂。《谷梁传·僖公二十八年》中：＂山南为阳，水北为阳＂。
在这里我们重点讲人体的脏腑阴阳。
人体是个筒状，有两个大的界面。一是我们从头到脚的皮肤。一是从口腔到肛门，这条通路的界面。这个界面的组织，我们不叫皮肤，称之为上皮组织。这两个界面，都是人体的表，我们可称之为＂阳＂。而两个界面中间，是人体的里，我们可笼统的称之为＂阴＂。
在《素问·阴阳应象》说：＂阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也＂。我们不要认为皮肤里面就是内。从口腔到肛门，这条通路的界面是外，是表，是阳。所以，胃，小肠，大肠称之为腑，属阳。
在十二指肠降部，肠腔左后壁有一纵行的粘膜皱襞，其下端为十二指肠大乳头，这是胆总管的胆汁流入十二指肠的开口。《灵枢·本枢》中讲：＂胆者，中精之府＂。这个中精之府是个囊，我们也叫胆囊，它是属腑，通过小肠和外界沟通，属阳。胰腺和的胰管和胆总管共同开口于十二指肠大乳头，它是脏是腑呢？是阴是阳呢？胰还是要归属为脏，笔者同意把它化归为中医脾的一部分。胆是囊状，中空，所以属于阳腑。而胰是更多为实体性，位置在体内更深，属阴腑（当然，一家之言，也未必正确）。
在《素问·灵兰秘典论》说：＂膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。＂膀胱也是个囊状，它和外界是通过尿道直接沟通的。
在《素问·灵兰秘典论》说：＂三焦者，决渎之官，水道出焉。＂决，是疏通之意，渎是沟渠。也就是说，三焦有疏通水道，运行水液的作用，是水液升降的通路。全身的水液代谢，是由肺，脾胃和肠，肾，膀胱等许多脏腑的协同作用来完成的，但必须以三焦为通路，才能正常的升降出入。《难经》在《二十五难》和《三十八难》中又提出＂有名无形＂之说，引起后世诸多争论。
近代关于三焦，有人说是网膜，有人说是腹膜，有人说是腹腔膜。我们师承的理论认为，三焦包括胸腹腔所有的膜和膜上的血管、淋巴、神经。三焦主膜，统管腹腔，而且联系周身的元气。这是在内证的基础得到的体认。这样我们就容易理解三焦主持诸气，总司全身气机和气化，以及把三焦协同肺脾肾输布调节水液的功能称作＂三焦气化＂。
人体的膜是无处不在的，皮肤是膜，皮下组织是膜。腹腔内的膜，和膜上的血管、淋巴、神经，如胃肠的膜上的血管，淋巴，神经就是处在一个阳位。脏腑的膜相对也处于阳位。《素问·阴阳离合论》说：＂阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大不可胜数，然其要一也＂。所以，三焦，要化归为阳，为腑。
我们先讲三阳。空间最大为阳明，温度最高为太阳，再次为少阳。我们还是从人体界面来理解。
胃是消化道最膨大的部分。胃有两个口，入口为食管与胃相接处，称为贲门；出口为幽门。从口腔经食管，是个通畅的道路，过了贲门，空间豁然开朗，就象我们经过一段走廊，到了大厅，阳光明亮。所以，胃，称之为阳明。胃为＂水谷之海＂，饮食入胃，需胃的受纳与腐熟，当然要有足够的空间和阳气。
在胃内形成的食糜经幽门进入小肠。我们注意这个幽字，幽，隐也。（说文《释义》）是深远，僻静或昏暗的意思。从胃经幽门，空间陡然变小了，小肠是消化管中最长又最弯曲的一段，成人大约为5~7米长。《素问·灵兰秘典》说：＂小肠者，受盛之官，化物出焉。＂在小肠中，胰液，胆汁和小肠液都参与了消化。小肠没有胃处在一个又阳又明的位置，＂化物出焉＂，但它是供应全身能量的重要的场所，温度最高，称之为太阳。
小肠通过一个＂阑门＂（回盲瓣部）到达大肠。大肠上口为阑门，下口为魄门，俗称为肛门。小肠过了阑门到大肠，空间又陡然大了。大肠分为盲肠，结肠，直肠三部分，成人大约1.5米。大肠通过肛门直接和体外沟通，空间敞亮，不像小肠曲径通幽，便也称之为＂阳明＂。
膀胱我们在上面讲了它是个是囊状器官，成人的膀胱容量约为300~500ml。空虚的膀胱近似锥体形，顶端尖细，朝向前上方；底部呈三角形，朝向后下方。膀胱底的内面有左右输尿管的开口和尿道内口。左右输尿管的直径约0.5～0.7cm，成人长约25~30cm。也就是说是有两个细管通向肾盂。但它的出口，也就是尿道距离体外很近。你看这个膀胱没有胃和大肠和外界那么通畅，打个不恰当的比喻，两条输尿管通向肾盂，差不多是很小的胡同。
膀胱没有胃和大肠又阳又明，但仍在阳位，借助肾，行使其＂州都之官，津液藏焉，气化则能出矣＂，故称之为太阳。膀胱或许比人们理解的更为重要，不只是个储存尿液的小口袋。这个州都之官，保持一定的温度、热量，藏津液，能有气化的作用，给周身提供能量。古人对人体的认识是用内求的方法，在内景的基础上来阐释的，是在形而上的层面，用＂气化＂的内在真实的感受，对经络，脏腑以至于整个人体和宇宙的关系来讲解的。
胆和三焦属少阳。少者，小也，未大也。在《素问·阴阳类论》中将少阳比作＂一阳＂，初生之阳也。我们还是从解剖位置看胆和三焦和人体界面的关系。
胆总管开口于十二指肠大乳头，排泄胆汁参与消化。胆汁的来源是肝脏分泌，经肝左右管出肝后汇合为肝总管，与胆囊管汇合，共同形成胆总管。也就是说，胆囊储存胆汁的上源是个＂暗室＂——肝。胆没有和人体的内界面相通，而是开口于十二指肠大乳头，阳气少且小，所以，划属为少阳。
三焦，我们在前面论述了它的概念。认为，三焦包括胸腹腔所有的膜和膜上的血管，淋巴，神经。三焦主膜，统管腹腔，而且联系周身的元气。现今的医学生对活体的解剖是较少的。胸腹腔的膜重重相嵌，相互重叠。如网膜，肠系膜，相对在表浅部，但又没有和人体的内界面直接沟通，属阳位，阳气少，便叫做少阳。
唐宗海《医经精义》说三焦是人身之油膜，是有一定道理的。而王清任《医林改错》根本否认三焦，认为本无其物。王清任的探索精神值得钦佩，活血化瘀法也是很好的方法。但他追求的多是形而下的内容，抛弃内景和气化，也就矫枉过正，越改越错。
上我们讲的是六腑联系解剖位置在三阳的划分，下面看关于脏的内容。
少阴，包括心和肾。如果从＂少者，小也，未大也＂来解释肾属少阴，肾通过肾盂有两条输尿管通过膀胱和外界沟通。
而心脏是相对封闭的器官。心脏在脏中，还是偏阳的。阳为动，阴为静。心脏不断的泵血供应全身，从左心室射出的新鲜动脉血通过主动脉，经各级动脉运送营养全身，又经各级静脉汇集上下腔静脉流回右心房，完成大循环（体循环）。右心房的血经右房室口到达右心室，再经肺动脉入肺，血液与肺泡内的空气进行气体交换，排除二氧化碳，吸入氧气，经肺静脉出肺，进入左心房，完成一个小循环（肺循环）。
西方发现人体血液循环规律的英国医学家哈维说：＂太阳是世界的心脏，心脏是人体的太阳。＂心脏不知疲倦，24小时努力工作。全身血液24小时循环的里程约为26.4万公里，比长江黄河的长度之和还要长20多倍。是身体永动的＂强力泵＂，是五脏的阴中之阳。
阴主静，阳主动。平常讲＂心动＂。我们的所见所闻，可以＂心动＂，也就是在心主导下的精神活动。而我们的＂魂＂和＂魄＂是不能轻易动的。见了美色（包括人和物）动心，或许还在正常的生理范围。而魂魄呢？＂惊魂动魄＂，一定是超出正常的生理范围。当然＂惊心＂也是不正常的，偏阳的部位的承受能力是较强的。六腑的病、食管、胃、小肠、大肠、膀胱、胆，在西医讲，都可以做部分的切除，而愈后往往较好。而心、肾、肺、肝脾是不能轻易动的。用机械的观点看，六腑的病是表浅的，而五脏的病就在内在里了。
心脏和全身通过大循环有着广泛的联系，可以做三阴的少阴。而肺脏是通过和心脏的小循环来联系全身的。与心脏来比，是更处在一个阴的位置，就划属为＂太阴＂。这时，我们又可以提出，通过口腔，气管，支气管，肺也和外界相通啊！古人在划分阴阳时，还有内景和气化的内容在其中，在这里只是用机械，维象的观点来做一些阐述，一定有牵强欠妥和不完美之处。
胰腺在中医学里属于脾的范畴，我们在前面讲了把胰腺归属为＂脏＂的理解。胰腺在胃的后面，在第1、第2腰椎的高处横贴于腹后壁，位置是较深的。形态细长，可分为胰头，胰体，胰尾三部分。胰头被十二指肠包绕；胰体横于脊柱之前；胰尾向左与脾接触。胰腺不是最阴，你看，它还有个开口于十二指肠大乳头，在此分泌胰液到小肠，参与消化。许多学者讲，胰腺更符合古人描述的脾的功能。在古人的划分中，脾属于太阴。
脾的隔面凸隆朝向外上与膈相贴，脏面凹陷向内，近其中央处有脾门，是脾动脉，静脉，淋巴管和神经等出入处。脾脏在脾门和其外界沟通，确实够阴的。
我们接下来看厥阴。在伤寒六经中，是把厥阴放在最后的。在《素问·至真要大论》云：＂帝曰：厥阴何也？歧伯曰：两阴交尽也。＂两阴指的是太阴和少阴。而交尽，在后面《素问·至真要大论》又云：＂两阴交尽故曰幽。＂在前面我们用《说文》的释义幽为混暗，幽深，隐蔽。肝的肝总管与胆囊管汇合，共同形成胆总管。通过胆囊在十二指肠大乳头的开口和小肠相同。在肝胆有结石时，现在西医的肝胆外科用内窥镜，就是通过十二指肠大乳头的开口，进入肝胆内把结石取出。我的一个亲戚这样曾在肝总管取过结石，但后来第二次手术，还是打开腹腔，才把结石取彻底。你看，不管从口腔还是肛门下管来达到肝总管，是够幽深的。
这样写肝脏的幽深总觉的还不够味道，我们来看心包吧，心包的幽深更好理解。心包包裹心和出入心的大血管的根部，可分为纤维心包和浆膜心包。也就是贴着心脏的是浆膜心包。浆膜心包又分为壁层和脏层。脏层覆于心肌外面，又称心外膜。脏层和壁层之间的腔隙称为心包腔，腔内有少量的腔液，起润滑作用，减少心脏在搏动时的摩擦。纤维心包在浆膜心包壁层，是坚韧的纤维结缔组织囊，向上与出入心的大血管外膜相移行，向下与隔得中心腱紧密相连。
写到这里，不由感慨，对我们最厚爱的父母，血脉相连的同胞，神意贯通的挚友，即使你远行万里，何尝又不时静静的守侯在你的身边，危难之中，风雨之中，最先是他们伸出援手，为你遮风避雨。
明空
2007年12月9日中午
于北京炎黄国医馆