从来产后之证，最忌寒凉！张锡纯何以用白虎治疗产后温热病？

中医学苑

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张锡纯运用白虎加人参汤治疗产后温热病

张锡纯是近代著名的医学家，也是近代以来中西医汇通派的代表性医家，他所著述的《医学衷中参西录》是近代中医理论研究的一次飞跃。张氏对中医理论的诸多内容均由独到的见解，今就产后温热病的治疗介绍张氏的经典方药。

“产后宜温”是中医妇科临床中的广泛共识，主要强调女性产后病的病机多是由于失血过多，亡血伤津，以至于无形之气与有形之营血津液均有亏耗，从而形成产后的虚证，治疗产后虚证应从温补之法着眼入手。但是，中医药的临床根本在于辨病的认识基础上进行准确的辨证，所以“产后宜温”虽然是大部分产后病通用的治疗法则，却不是所有产后病的通治规律，如产后发生的温热病就不能拘泥于“产后宜温”的认识中，有时甚至应该在辨证的基础上运用寒凉之药。张锡纯在这个问题上明确指出：“从来产后之证，最忌寒凉。而果系产后温病，心中燥热，舌苔黄厚，脉象洪实，寒凉亦在所不忌。”同时，张氏更进一步审慎地强调“然所用寒凉之药，需审慎斟酌，不可漫然相投也。”

张锡纯治疗产后温病有两种方法，第一种是“产后温证之轻者”，虽然这种轻证之热已入阳明之府，但是脉象“不甚洪实”，尚不需重用石膏或白虎汤加减治疗，只需重用玄参一两至二两就能有明确疗效；当产后温证较重，出现如上所述的心中燥热、舌苔黄厚、脉象洪实等情况时，张氏必用白虎加人参汤，观张氏所载诸案，知运用此方时需重用生石膏（一案中生石膏重用至四两），并且以山药代替方中的粳米、玄参代替方中的知母。在解释为何需用玄参代替知母时，张氏指出：“石膏、玄参，《本经》皆名言其治产乳，至知母条下则未尝言之，不敢师心自用也。”细读张氏诸多论述，或可体会张氏领悟经典功夫之深，务求理论之真。

石膏

【性味】味甘、辛，性大寒。

【归经】归肺、胃经。

【功效】生用：清热泻火，除烦止渴；煅用：敛疮生肌，收湿，止血。

【主治】用于外感热病，高热烦渴，肺热喘咳，胃火亢盛，头痛，牙痛。

【用法用量】15～60g，先煎；或入丸、散。外用适量，多煅过用，研末撒；或调敷。

【相关配伍】

1、治表热未解，肺热咳嗽：麻黄四两，去节，杏仁五十个，去皮、尖，甘草二两，炙，石膏半斤，碎，绵裹。以水七升，煮麻黄去上沫，内诸药煮取二升，去滓，温服一升。（《伤寒论》麻黄杏仁甘草石膏汤）

2、治阳明气分热盛：知母六两，石膏一斤，甘草二两，粳米六合。上四味，以水一斗，煮米热，汤成，去滓，温服一升，日三服。（《伤寒论》白虎汤）

【禁忌】凡阳虚寒证，脾胃虚弱及血虚、阴虚发热者慎用。

张氏擅用石膏，医界早有“张石膏”的赞誉。张氏在石膏一味的介绍中引《神农本草经》的理论明确指出石膏是性味微寒之药，而不是大寒之药，且“宜于产乳”。所以产后温病，石膏为对证之主药。此外，张氏深刻体悟白虎汤证汗吐下后需加用人参，以对证治疗汗吐下后的有形津液亏耗，而产后也是以有形之营血亏耗为重要病机之一，所以治疗产后温病时也应加用人参以补益营血的亏耗。同时运用“液浓益肾、固摄气化”的山药与“宜于产乳”的玄参，使组方更为稳妥巧妙。

医案

如《医学衷中参西录》中载一案，某妇产后八九日，忽得温病，因误用汗法而致热咳喘促，舌苔干黄，循衣摸床，呼索凉水，病家恐凉水不宜产妇遂不予之。脉象弦数有力，一息七至，显为热象已成，并入阳明之府。方用白虎加人参汤，以山药代粳米，以玄参代知母，且方中石膏重用至四两，又加生地、白芍数钱以益阴分，煎药一大碗，分四次温饮，尽剂而愈。

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