三阴性乳腺癌：死亡之吻
1摘要
三阴性乳腺癌(TNBCs)是最具争议的女性恶性肿瘤之一，我们在这里进行简要的概述，重点是总结在临床实践中有用或提高治疗效果和患者生存的数据。TNBCs“选择”年轻女性，不幸的是，在大多数情况下，这种“吻”是致命的。目前有关TNBC起源的文献资料很少。在TNBCs中检测到的血管生成拟态，似乎是由CD133+细胞群决定的，并可能受到舒尼替尼等不同药物的刺激。尽管TNBCs通常不通过淋巴途径转移，但TNBCs的特征可能是淋巴浸润和淋巴微血管密度增加。如果TNBCs的治疗依赖于肿瘤的分子特征，那么TNBCs的转移也可以采用同样的说法。转移瘤是否具有与原发瘤相似的表型仍然是一个谜。因此，问题是：TNBC是否可以遵循标准化的、一致接受的治疗策略，还是严格的亚类依赖性?有待进一步研究。
2三阴性乳腺癌的新概念
在全球范围内，乳腺癌通常与女性的高发病率和高死亡率有关。然而，在微观和分子水平上，乳腺癌不是同质的疾病，因此是许多正在进行的研究的重点。正常乳腺组织的分子异质性已被证实，并概述了上皮细胞和非上皮细胞的不同分子概况，这些不同的分子概况导致了几种分子类型的乳腺癌的存在。从组织病理学分类到分子分类，乳腺癌不断被重新定义，以确保更好地管理患者。2012年，Boyle等人表示，对乳腺癌的最低限度描述已经持续了一个世纪，直到发生了一场平静的革命，在现代，乳腺癌的特征是其分子和临床的异质性。
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15余年前，基于基因分析，Perou等人首次描述了乳腺癌的分子类型。乳腺癌的分类与乳腺上皮的分子特征有关，即：雌激素受体阳性(ER+)/管腔样、基底样、受体酪氨酸激酶阳性(erb-B2+)和正常乳腺。根据Perou等人的研究，大多数三阴性乳腺癌(TNBC)都属于基底样亚型。作为前面提到的研究的补充，Sorlie等人确定了五种主要的分子类型，包括基底样，ErbB2过表达，两种管腔样和正常乳腺组织样亚群。已经指出，不同的乳腺癌分子类型有不同的分子机制，作为生物学上不同的实体，需要不同的治疗管理。此外，通过对BRCA1携带者的检测，得出了该基因型有利于基底样型发生的说法。生存分析显示基底样患者的预后较差，而两个ER+组的预后是可变的。TNBCs是否完全包括在基底样癌中一直是一个有争议的假设，直到2010年，Foulkes等人指出，这种分子类型通常(但不总是)是基底样乳腺癌。此外，Badve等人进行的一项研究显示，大多数TNBCs表现为基底表型，而大多数基底样乳腺癌表现为三阴性，尽管这两种肿瘤并不相关。三种用于乳腺癌分子分类的标志物，ER-/孕激素受体阴性(PR-)/人表皮生长因子受体2阴性(HER2-)，TNBC的特征为阴性。尽管很少被诊断出来，但这种分子类型具有高度的侵袭性，似乎在年轻女性人群中最常见，尤其是黑人女性。
3三阴性乳腺癌的病理和分子特征
作为一个独特的分子实体，TNBCs在组织病理学水平上表现出相当的异质性。虽然也有化生、髓样和大汗腺的特征，但它们经常表现为浸润性导管癌的特征。此外，TNBCs可以表现为腺样囊性病变、组织细胞样癌甚至侵袭性小叶癌。相对大量乳腺癌患者没有表现出基底表现型的人似乎有三阴性的特征。因此，从形态学和分子的角度，TNBC可以被分为四种主要类型，包括正常型和大汗腺型。乳腺癌的一些组织病理学特征，如多形性小叶癌和混合性导管小叶癌表现为三阴性分子表型。此外，大多数发生于微腺腺病区的浸润性癌实际上是三阴性肿瘤。最近的研究表明，化生癌通常是TNBCs。众所周知，化生性癌是一种罕见的、侵袭性的乳腺疾病，通常在3级时诊断出来，与TNBCs类似，没有具体的治疗指南。
TNBCs的组织病理学特征包括核级别高、核分裂活性增加、核浆比率高和肿瘤增殖速度加快，尽管有少量TNBCs表现为低级别特征。高级别和低级别TNBCs表现出不同的分子特征，并与导致复杂基因融合过程的特定染色体易位有关。如果TNBCs的组织病理学特征是异质性的，那么其分子表现就更有争议。“三阴性乳腺cancer”这个词似乎过时了，而“三阴性乳腺cancers”似乎更合适。TNBCs的不同类型包括基底表达型、与TNBC相关的p53突变型、高基因组不稳定性型、与PI3K通路激活相关的TNBCs以及非基底或p53野生型TNBC。此外，TNBCs有时与基因突变有关，而不是p53和BRCA1，如α-b-晶体蛋白。TNBCs的分子特征因相关基因突变的携带者和非携带者而异。与BRCA1突变相关的TNBCs患者与其他BRCA1突变肿瘤患者具有相似的临床病理特征。看来，散发性TNBCs以及基底表型肿瘤与BRCA1功能障碍密切相关，而BRCA1功能障碍与该病的发展和进展高度相关。也有研究表明，TNBCs的攻击行为可能与细胞衰老和细胞保护性自噬有关，而细胞衰老和细胞保护性自噬能够增强这种疾病的恶性表型。Dillon等人的研究表明，TNBC的特征是广泛的基因突变，如髓细胞瘤病致癌基因(MYC)的扩增和肿瘤蛋白p53(TP53)、Aurora激酶a(AURKA)和激酶插入域受体(KDR)的改变。此外，表现出基底样特征的TNBCs通常与MYC突变有关。此外，双重特异性磷酸酶4(DUSP4)在TNBCs中对增殖、迁移、侵袭和细胞生长均有抑制作用，其表达不足或缺失。TNBCs中发生的基因突变可能与不同的组织病理学改变如纤维化和炎症有关，因为在TNBCs中已经证实过表达toll样受体9(TLR9)。
在医学实践中不可忽视的一个方面是TNBCs是分化较差的肿瘤，常规诊断困难。此外，来自TNBCs的转移很难识别，首先被认为是来源不明的转移。建立一组用于临床正确诊断TNBCs转移的标记物是一项相当大的挑战。Davian等人的研究表明，TNBCs对大多数乳腺起源标记物通常呈阴性。然而，作者发现局灶性阳性的细胞角蛋白7(CK7)是异质性的。根据几位作者的研究，GCDFP-15和mammaglobin(MAM)在TNBCs中的作用似乎有限，大多数这些肿瘤对这两种标志物均呈阴性。根据HUO等人的研究，转录因子GATA结合蛋白3(GATA-3)似乎在原发性TNBCs及其转移的诊断中取得了进展，尽管还需要对这一标记物进行进一步的检测。
长期以来，TNBCs和基底样乳腺癌(BLBCs)被认为是相互重叠的分子实体，与不良预后和侵袭行为有关。BLBCs细胞角蛋白5/6(CK5/6)或表皮生长因子受体1(EGFR1)、细胞角蛋白14/17、caveolin1和2、cyclin-D1、P-cadherin阳性表达，并以p53基因突变为特征。BLBCs与TNBC组中其他分子类型癌症的区别是基于基底样癌的基因表达谱，这种癌类似于正常乳腺细胞的基底-肌上皮层。Li等人的一项研究支持了这种免疫组化表型，根据CK5/6和EGFR的表达，将乳腺癌标本分为基底样和正常样两组。此外，Wiese等人还根据ER、PR、HER2、CK5/6和EGFR的表达将猫的乳腺癌标本分为TNBCs和BLBCs。BLBCs作为不同的分子实体，可与分子大汗腺型(雄激素受体(AR)阳性和/或GGT-1阳性组)、claudin低型(claudin3-、claudin4-或claudin7-阴性和/或E-cadherin阴性组)、混合型(两种以上类型的分子特征)、裸型(不显示上面提到的任何特性)。Maeda等人的研究表明，CK5/6(-)/AR(-)/p53(+)亚型的TNBC预后最差。CK5/6与肿瘤增殖指数(Ki-67)、淋巴结状态和肿瘤大小是TNBCs中独立的预后因素。基底样状态被认为是局部晚期TNBCs新辅助化疗的病理完全缓解(pCR)的一个重要参数。正如Alluri等人所指出的，BLBC是一种内在和生物学上更具侵略性的疾病模式。Prat等人甚至指出，乳腺癌治疗方法应考虑根据基底样(BL)和非基底样(non-BL)基因表达谱对患者进行分层，这似乎是TNBC患者的主要生物学差异。BLBCs是否应作为TNBCs患者分层的主要参数，还有待进一步研究。但可以肯定的是，这种分子类型与预后不良的标志物如p53和缺氧相关因子(CA9)显著相关，同时也显示了BRCA基因的一些异常。
4三阴性乳腺癌诊断是死刑判决吗？
TNBCs多见于年龄在50岁以下的年轻女性人群，根据不同统计，发病率在10%-17%或10%-24%之间。10%的TNBCs被诊断为I级，尽管一些科学论文指出这种疾病没有I级表现。TNBCs是一种侵袭性分子型，与其他分子型相比，TNBCs转移倾向高，患者复发风险高。TNBC最常见的复发部位是肺和大脑。除了其分子异质性外，治疗该病的最大障碍是PR、ER和HER2呈阴性，缺乏治疗靶点。患者的预后、生存和对治疗的反应取决于该疾病的临床和病理表现，众所周知，该疾病总体较差。恶性细胞的扩散途径是可变的，因此尚未发现TNBC与淋巴结状态的关系，只是在很低比例的病例中。
目前，虽然有大量药物正在进行研究和临床试验，但临床实践中还没有获批的TNBC靶向治疗方法。这种分子类型癌症的标准疗法包括紫杉烷类、蒽环类和环磷酰胺等药物，与其他HER2-乳腺癌类似。其他治疗策略包括使用聚ADP核糖聚合酶抑制剂(PARP抑制剂)，EGFR抑制剂，Src家族激酶抑制剂和抗雄激素。在低比例的三阴性乳腺癌中，PI3K/AKT/mTOR信号通路被激活，这使得我们假设抑制PI3K信号通路可能确保间充质型和腔内雄激素受体(LAR)型TNBCs患者得到正确的治疗。此外，铂盐似乎是TNBCs的一种新兴治疗选择。实验研究表明，铂盐疗法的好处，尤其是对BRCA1/BRCA2突变患者和TNBCs基因组不稳定性不同的患者。尽管TNBC具有侵袭性，但它似乎是少数与高密度淋巴细胞群相关的乳腺癌分子类型之一。肿瘤浸润淋巴细胞似乎具有增强患者对化疗药物反应的能力。
TNBCs通常在达到III级时被诊断出来，是大的肿瘤，通常与特定的转移模式相关。除了非裔美国人和患者的年轻年龄之外，一些研究已经确定了TNBCs的大量危险因素。总的来说，这些风险因素与乳腺癌的风险因素重叠，即初潮年龄过小、头胎年龄过小、高胎次、母乳喂养不足或持续时间过短以及腹部肥胖。此外，诊断为卵巢癌的患者和/或之前接受过放疗和内分泌治疗的患者患TNBCs的风险更高。然而，与非TNBCs癌症病例不同的是，诊断为TNBC的女性患者在诊断后约3年有更高的远处复发的趋势，并在诊断后约5年死亡。令人惊讶的是，远处复发和死亡的风险似乎在下降，并在上述时间之后维持在一个恒定的水平。除了肿瘤的大尺寸、高核和组织学分级外，TNBCs还存在显著的静脉和淋巴浸润，这些参数与较差的长期预后相关。此外，这种分子型乳腺癌的特征是较高的增殖率，频繁的内脏转移，并与出现淋巴结转移的患者的最差结局相关。似乎与HER2 +肿瘤一起，TNBCs在中枢神经系统的复发率更高。TNBC常可确定肺转移，但很少累及骨骼。
5TNBCS的可疑问题
目前，文献中关于TNBC起源的资料很少。但可以肯定的是，遗传的不稳定性以及不同的环境因素促进了TNBCs的发展。这些研究集中在确定TNBCs的致癌机制上，揭示了相当有争议的结果，可能会受到进一步的争论和科学分析。Caliari等人对猫乳腺病变进行的研究表明，在HER2阴性的乳腺肿瘤中，波形蛋白、细胞角蛋白14(CK14)和CK5/6均阳性表达。这些特殊的肿瘤类型可能与人类女性患者中诊断的TNBCs基底样/claudin-低类型相似。TNBCs可能通过在非肿瘤性导管管腔细胞中观察到的弥漫性的CKs/波形蛋白共表达而呈现潜在的双系祖细胞。此外，Caliari等人还发现了位于导管系统的管腔和肌上皮祖细胞，这些细胞可能代表TNBCs发育的关键角色。另一种假说认为miR-200和miR-221/222 microRNA家族在乳腺癌发生中的作用，是指miR-221/222过表达会导致肿瘤类型分化较差。似乎TNBCs的发展并不局限于单一的基因突变或涉及单个细胞群的疾病。TNBCs的起源取决于其不同的分子类型，即使是同一亚型，其分子机制也有很大的差异。例如，表现为腺样囊性癌(AdCC)的TNBCs在基因上与唾液腺的AdCC相似，并涉及多个基因体细胞突变，包括编码成纤维细胞生长因子受体2(FGFR2)的基因。此外，乳腺AdCC与染色质重塑、细胞粘附和不同信号通路的基因改变有关。在TNBCs癌变的信号通路中，哺乳动物雷帕霉素靶点(mTOR)及其两个分支mTORC1和mTORC2似乎是最有效的。mTORC1作为细胞增殖的主要调控因子似乎具有更重要的意义。在某些TNBCs类型中，如免疫激活亚群，JAK/STAT信号通路似乎对细胞增殖有控制作用。
与其他恶性肿瘤相似，缺氧是TNBCs中决定肿瘤干细胞生成的主要因素之一。由于高度侵袭性肿瘤具有模仿胚胎血管生成模式的独特能力，血管生成拟态存在于三阴性乳腺癌中。在TNBCs中检测到的血管生成拟态，似乎是由CD133+细胞群决定的，并可能受到不同的药物如舒尼替尼的刺激。TNBCs能够在体内、体外、异种移植模型和人体标本中形成血管样网络。这种现象受到血小板衍生生长因子受体β(PDGFRβ)和FGFR2的强烈影响。血管生成拟态决定了肿瘤细胞周围血腔的形成，是TNBCs患者预后不良的表现和指标。除了血管生成拟态，高水平的崩解素和金属蛋白酶8(ADAM8)也与较差的预后有关，因为它通过血管内皮生长因子-a(VEGF-A)刺激肿瘤血管生成，并通过β1-整合素激活跨内皮细胞迁移。VEGF-A通过STAT1/HIF-1alpha/VEGF-A信号轴影响TNBCs的血管生成。TNBCs患者中VEGF-A过表达与预后不良相关。与VEGF一样，angiopoetin-1(Ang-1)和angiopoetin-2(Ang-2)似乎是TNBCs中肿瘤血管生成的有效促进剂，可能是抗血管生成治疗的诱人靶点。瘦素水平升高和脂联素水平降低刺激细胞增殖和血管生成，似乎胰岛素生长因子-1(IGF-1)和EGFR调节TNBCs中的胰岛素-瘦素-脂联素轴。与血管生成不同，淋巴管生成过程在TNBCs中研究较少。2009年，Liu等人进行了第一个也是唯一一个关注TNBCs中淋巴管生成的科学研究。与非TNBCs标本相比，淋巴结阴性的TNBCs标本与瘤内和瘤周较高的淋巴管密度(LVD)相关，且淋巴管浸润阳性。此外，VEGF-C和VEGF-D表达阳性，提示其在TNBCs淋巴管形成中的意义。除了上述研究外，Tolaney等人提到了VEGF-D在转移性TNBCs中的靶向治疗，但没有提到它在淋巴管生成中的意义。其他生长因子如PDGFs/PDGFRs轴及其相互作用在TNBCs中促进血管生成和淋巴管生成的作用尚不清楚。
TNBCs已知通过血行途径转移，这可能与Liu之前提到的一项研究相矛盾，该研究明确指出TNBCs具有活跃的淋巴管生成过程，通常有利于淋巴管传播，但不利于血行传播。目前，区分或能够区分淋巴结阳性TNBCs与淋巴结阴性TNBCs的分子特征仍停留在假设水平，没有一种分子特征被证明在TNBCs患者的临床和治疗方法中有用。但大多数TNBCs肿瘤优先发生血行转移。TNBCs除了核分裂率高、核级增加外，还包括侵袭边界的推进、肿瘤坏死频繁、中央大面积脱细胞区。TNBCs通常表现为实性/片状生长模式，可能与淋巴细胞浸润增加有关。尽管这些肿瘤通常不通过淋巴途径转移，TNBCs的特征可能是淋巴浸润和LVD增加。然而，并不是所有的TNBCs都与较差的长期生存率相关，尽管百分比很低。已知EGFR、Src激酶途径和cdc42-互作蛋白4(CIP4)可促进TNBCs转移。CIP4抑制似乎可以降低肺转移率。
转移瘤是否具有与原发瘤相似的表型仍然是一个谜。MicroRNA分析显示TNBCs存在4个不同表达特征的亚类，说明miRNA特征是TNBCs及其转移瘤表型差异的原因之一。Fulga等人对乳腺浸润性导管癌及其相应淋巴结转移的研究表明，一些转移表现出从一种亚型向另一种亚型的分子表型转变的趋势。虽然纳入了三阴性肿瘤样本，但本研究主要集中在腔A和腔B，这两种肿瘤是通过免疫组化分析最常检测到的。TNBCs转移是否在所有三种标志物上都保持阴性，还是在ER、PR或HER2上都获得阳性？如果这个假设是正确的，分子转移是药物依赖性的，还是仅仅是危险的？取决于TNBCs的分子亚型和患者的临床和组织病理学状态。我们认为，在尝试对TNBCs病例进行任何靶向治疗时，都应该考虑到所有这些方面。TNBCs分子类型、转移瘤表型、可能的分子表达谱转换、血管生成、淋巴管生成和血管生成模拟应构成TNBCs化疗的参考参数。
总的来说，应该考虑到TNBC不能作为最终诊断，TNBC是一种传统的分子分析方法，并不总是反映独特的临床表现，最重要的是，不反映独特的组织病理实体。因此，TNBC应根据组织病理学进行分层，从而将一些肿瘤类型(腺样囊性癌、小叶癌、化生性癌的某些亚型)从TNBC的常规分子标记中排除。
6TNBCs的靶向治疗
图1：TNBCs中与最被忽视但重要的治疗靶点相关的潜在治疗选择。
图1总结了TNBCs中不同的潜在治疗方案。与管腔型和HER2过表达型乳腺癌不同，TNBC缺乏特异性的靶向治疗。然而，考虑到TNBCs的异质性，BRCA1/2突变和AR可能是TNBCs治疗的潜在分子靶点。此外，与乳腺癌转移密切相关的丝氨酸/苏氨酸激酶Pim-2可能成为TNBCs的治疗靶点。HJ-PI01是一种Pim-2抑制剂，似乎可以诱导自噬细胞死亡和凋亡，从而减少TNBC细胞的恶性增殖。Shindikar等人强调了姜黄素和白藜芦醇在TNBCs治疗中的抗癌特性，然而，它们在体内的可利用性、分布和动力学方面的困难以及较差的溶解性，限制了它们在患者中的常规使用。化疗药物如白蛋白-紫杉醇似乎有利于治疗侵袭性乳腺癌，如TNBCs和HER2+，以及老年人和紫杉烷预处理的妇女。
肿瘤的异质性导致难以建立一致接受的治疗方法。TNBCs的靶向化疗似乎是亚类依赖的。众所周知，一些TNBCs类型与预后差得多有关，如claudin-低型。VEGF、EGFR、DNA修复通路、雄激素和NOTCH通路等分子靶点一直被提出。VEGF-A在TNBCs中不是一个有前途的分子靶点。Schneider等人的研究表明，TNBCs中的VEGF-A扩增与预后差有关，而TNBCs中的贝伐单抗治疗导致总体生存率差。考虑到这些受体在乳腺癌淋巴管生成中的重要意义，抗VEGF-C和抗VEGF-D治疗可显著降低LVD和淋巴管侵袭。通过它们的相关受体，VEGFR-2和VEGFR-3, VEGF-C和-D是广泛癌症中淋巴管生成最有效的促进剂之一。此外，考虑到大多数TNBCs与BRCA突变有关，TNBCs中存在免疫浸润具有预测和预后作用，BRCA途径的失活和免疫治疗似乎是未来临床实践的相关试验。PARP抑制剂联合mTOR抑制剂似乎是BRCA突变TNBCs患者的有效治疗策略。对于转移性TNBCs的治疗，检查点抑制剂(PD-1和PD-L1抑制剂)已经成为有前景的治疗药物。然而，PD-1的配体PD-L1在TNBCs中的作用似乎颇有争议，因为其他论文指出PD-L1在TNBCs中表达频繁，且与较好的无病生存有关。
尽管基于贝伐珠单抗的抗血管生成治疗已经高度改善了几种类型癌症的肿瘤治疗，但它似乎在TNBCs无效。在基于贝伐单抗的治疗后出现VEGF-A扩增的患者中没有记录到阳性反应，根据Schneider等人的评价，无进展生存率较低。然而，PDGFRβ抑制剂似乎证明自己在TNBCs治疗中是有益的。舒尼替尼(Sunitinib)、瑞格拉非尼(Regorafenib)和马西替尼(Masitinib)等治疗药物在claudin-低亚型中显示出抑制细胞迁移、增殖和转移的作用。
如果TNBCs的治疗依赖于肿瘤的分子特征，那么TNBCs的转移也可以采用同样的说法。在最近发表的一篇文章中，Kulka等人指出，在中枢神经系统转移瘤方面，转移瘤的特征对于适当的治疗和计划是必要的。目前，似乎TNBCs转移治疗的研究与不同的生物标志物的鉴定并行进行。由于对TNBCs转移的分子表型的不完全阐明，在临床实践中还没有一种标准化的治疗方法。然而，蛋白酪氨酸激酶6(PTK6)，一种蛋白酪氨酸激酶表达约70%的TNBCs，可能构成转移抑制的潜在靶点。此外，TNBCs的转移潜能可能通过转移相关的再生肝-3磷酸酶(PRL-3)阻断成功降低，这是一种促进转移的磷酸酶。Mathe等人已经确定了不少于83个基因与TNBCs中的淋巴结转移呈正相关，并可作为分子靶点或预后指标。
尽管在三阴性乳腺癌领域进行了大量的药理学试验，但这些试验尚未在临床上产生益处，但有一件事是肯定的：TNBCs继续引起全世界研究人员和医生的兴趣。可以这么说，2015-2016年期间发表的关于三阴性乳腺癌、转移和靶向治疗的论文主要集中在三阴性乳腺癌、转移和靶向治疗方面。此外，大多数关于TNBCs化疗的科学研究已经在2016年发表，或在我们撰写本文时提前出版。然而，为了阐明原发性TNBCs及其转移(无论是淋巴结转移还是远处转移)的复杂分子机理，还需要更多的研究。此外，澄清TNBCs的致癌机理是建立适当治疗策略的关键问题。TNBCs中的血管生成和淋巴管生成需要进一步分析，考虑到这两个过程都意味着大量生长因子和信号分子的参与。这些问题对TNBCs治疗有重要影响，因为众所周知，几种化疗药物的联合使用可能与高毒性有关。因此，问题是：TNBC是否可以遵循一种标准化的、一致接受的治疗策略，还是严格的亚类依赖性?有待进一步调查。
张仁亚编译 济宁医学院附属医院 2021年8月26日，星期四