除菌后胃癌系列3
关于除菌后（发现）胃癌的定义，书上和文献都有介绍，不过多赘述。只是需要明确几点：1、除菌后胃癌是特定的组织学类型吗？是分化型还是未分化型？2、为什么给了一个1年时间的设定，是除菌后一年以上才会引起肿瘤呈胃炎样改变吗？3、提出“除菌后胃癌”的概念有何意义？
胃癌的分类有很多种，包括中村分类、lauren分型、JGCA、WHO分类等，作为从事早癌的内镜医生，最常接触到的是中村分类，即根据癌腺管的形成情况，分为分化型和未分化型两大类，分化型包括管状腺癌、乳头状腺癌，未分化包括低分化、印戒细胞癌等。而除菌后胃癌，是指除菌后进行胃镜检查才发现的胃癌，可以是任何类型的胃癌，不管是分化型，还是未分化型；它不具有特定的组织学形态，因此，病理报告上不会出现“除菌后胃癌”这样的诊断名称。而我们通常所说的除菌后胃癌，也是最常见、最值得关注的，是分化型胃癌，八木一芳书上的除菌后胃癌也全部都是分化型胃癌；但不代表，除菌后没有未分化型胃癌。
而定义中关于一年时间的设定，可能并没有太多的实际意义，个人认为更多的是为了方便搞研究、统计资料等（由于读书有限，以上仅为个人想法，如有不同见解或答案，希望告知，谢谢！）。书上也强调，是除菌后一年以上“发现”的胃癌，可能是“新生”的胃癌，也可能是除菌前漏诊的病例。联想到同时性、异时性胃癌的定义，同样是以“一年/12个月”作为时间节点。但事实上，在早期胃癌最终得以发现、明确诊断的时候，通过追溯，会发现很多病灶其实早就存在（＞1年时间）。胃癌在早期阶段，特别是粘膜内时，进展缓慢，肿瘤倍增时间平均16.6个月。
经过除菌，胃粘膜炎症可以在很短的时间内明显改善，胃肿瘤也可以在很短的时间（2-4周）内就发生形态上的改变，包括扁平化、糜烂修复、色调变淡等等。因此，我们对除菌后胃癌的认知，不必拘泥于“一年”的这样一个限定。
对于可能已经“不早”的早癌病例（比如，sm浸润的胃癌），Hp感染时由于皱襞粗大、粘膜肿胀、黏液较多且难以冲洗、粘膜弥漫性发红等种种原因，导致漏诊；经过除菌治疗，胃粘膜炎症迅速消退后，再进行精查，可能会有所发现。有研究表明，除菌后一年内发现的胃癌，比除菌后超过一年时间才发现的胃癌，明显更大、处于更晚的阶段，提示这些胃癌在除菌前就已经存在，且进展迅速。因此，需要重视除菌后第一年的内镜随访，特别是有明确的内镜高危因素患者，比如重度萎缩、肠化、结节样胃炎、弥漫性发红、皱襞粗大等。
诊断早癌，首先要掌握胃癌发生母地的状态。除菌后胃癌的发生，仍然跟萎缩和肠化最相关。通过根除幽门螺杆菌，胃粘膜萎缩、肠化可以得到不同程度的组织学改善，类似的研究很多，不一一列举。由于组织学上的改善，即固有腺在数量上有所恢复，胃粘膜的厚度也得到一定程度的修复，因此，萎缩的典型表现，如白相、血管网透见等，可能变得不明显，F线也可能变得不容易辨认。甚至出现萎缩区域呈斑状、片状、地图状的发红，如果对此缺乏足够认知的话，会误以为是活动性胃炎。
此时需要综合胃粘膜不同部位、不同表现进行判断，而非单个内镜表现。比如，RAC，在除菌后或仍然阴性、或有所恢复，不能单凭此一项就判断为现症感染或Hp未感染。常用的方法是，观察胃体有没有弥漫性发红、皱襞粗大、白浊黏液等，同时对比胃窦粘膜的表现。如下图的病例，胃体没有弥漫性发红、皱襞粗大、白浊黏液等表现，反而胃窦的粘膜更红，且呈灶状、片状分布，通过NBI确认为肠化粘膜，因此，综合考虑为除菌后状态。如果萎缩表现不典型、F线不清晰，可以加大空气量再进行观察，因萎缩肠化区域的粘膜一定比完全正常的胃底腺区域粘膜更薄，不断加大空气量，会使萎缩粘膜更苍白、血管网变得更清晰；利用NBI也可以迅速的识别萎缩、肠化区域，可以很好的辨认出F线所在。
除菌后胃癌的临床病理学特征不再过多的赘述。需要强调的一点是，除菌后胃癌大部分为低异型度高分化管状腺癌（日本病理诊断）。由于不同的病理诊断标准，国内大部分医院、大部分的病理医生，都不会给出“癌”的诊断，更多的是“低级别上皮内瘤变/轻度异型增生/低级别腺瘤”。因此，除菌后胃癌所谓诊断困难，也包含病理因素在内。各位刚接触此类病灶的内镜医生，不必感到困惑或者沮丧，对于怀疑的病灶，应积极的去掌握它原本的组织学表现，如同影像阅片一样，这是成为优秀内镜医生的必经之路。
在完全解读胃粘膜背景之后，应进行胃癌风险区域的分层，对萎缩、肠化、F线附近进行详细的观察。
再次提到IEE的使用，除了能迅速定位F线以外，还能筛查胃炎样的胃癌。
关于IEE的使用，早癌界流行一句著名的口诀：红中带黄（白光），绿中带茶（NBI）。个人的使用体会是，在适中的距离使用NBI非放大进行快速的、大范围的扫查，找到在绿色背景下的红茶色/茶褐色病灶，然后靠近观察，通过切换白光进行色调的对比，以及进一步的放大、染色等观察，基本上可以明确病灶性质；如果一开始靠得太近的话，反而容易看花眼且浪费时间，效率低下。
在使用NBI时，需要注意一点，绿色背景下，除了肿瘤的茶褐色，还有一些淡茶色区域（下图红色问号区域）。经放大、活检病理确认，这些粘膜一般为胃底腺粘膜。位于中间带的胃底腺粘膜岛比较好判断，因和完全正常的胃底腺粘膜相同高度、色调一致；癌旁的胃底腺粘膜岛也相对好判断，因NBI色调略暗淡（癌的NBI色调相对明亮些）、且表面光滑、边缘形态规则；而孤立的胃底腺粘膜岛，内镜表现与肠型腺瘤、部分高分化管状腺癌难以区分，需要进一步放大进行鉴别：如为规则的网格状血管（pit样结构）表现，且没有LBC，应为正常胃底腺粘膜；如果在pit处看到星星点点的LBC，则考虑为肠型腺瘤；而如果放大表现为不规则的微血管和或微结构，则考虑为分化型胃癌。
最后，仍然提醒一句，除菌后也可能会有未分化型胃癌，对没有萎缩、肠化的区域也不能放弃观察。