沈成兴:房颤患者的运动康复·365医学网
房颤是种全球性的心律失常，在临床上较为常见，在美国患病率高达5％。中国房颤年患病率在2001至2012年的 10年间上升了20倍，而且呈逐年增长的趋势。据2018年中国心血管病报告显示我国≥35岁居民房颤患病率达到0.71％，患病人数已超过800万。房颤对患者危害极大，一方面可以引起多种并发症，其中卒中最为常见，流行病学调查发现房颤患者的卒中风险较非房颤患者高5倍。另外房颤还可以增加心血管病死亡率、心衰、认知功能低下，生活质量下降。另一方面，房颤导致的并发症给个人、家庭和社会带来巨大的经济负担。
著名的心血管病专家Braunwald教授早就预言，房颤将是21世纪主要心血管病战场之一。的确，房颤治疗目前已成为临床医生关注焦点。随着对发病机制的不断深入研究，房颤的治疗措施不断丰富完善，从药物治疗（转律、控制节律）、抗凝治疗、电复律、导管消融术、到左心耳封堵术以及杂交手术，这些措施给房颤患者带来了多种选择，使治疗房颤的成功率不断提高。然而阵发性房颤、即使做过房颤消融术后仍有复发者，持续性和永久性房颤患者，仍有心悸、气短、乏力、头晕，不敢运动而导致运动耐量下降，有的还伴有抑郁和焦虑心理问题，担心再次房颤复发和患脑梗。
现代心脏康复，包括药物、运动、营养、心理和戒烟五大处方，对心血管病患者进行全程管理，可使患者回归社会，既可以起到预防疾病发生，也可以作为心血管疾病治疗的延续。其中，运动康复治疗是核心。EO RP－AF注册研究数据显示规律的运动与运动少者相比，可以显著降低心血管病的死亡率，提高生活质量。采用中等强度的耐力和阻力训练，1周至少3次，持续6个月，可以显著增加患者6分钟步行距离，握力和腿部肌肉力量，提高心脏射血功能，同时不增加房颤复发风险。Mohanty S等发现中等强度运动可降低男性和女性发生房颤的风险，高强度运动会使男性发生房颤风险增加。认为运动强度存在性别差异。高强度训练并不优于低强度训练减少房颤负荷。12周的运动干预可降低10–16％阵发性房颤或持续性房颤患者的房颤负荷，改善运动耐量。15–41％永久性房颤患者通过运动可以提高运动耐量。但HF－ACTION研究显示12周有氧运动和2年的居家运动，并不降低患者死亡率、住院率、运动耐量和房颤合并症。由于缺乏有力的循证医学证据，在房颤权威指南未做特别规定。
运动康复治疗房颤的机制，与抑制左心房重构，通过改变自主神经调节，增强副交感活性，起到抗心律失常的作用，降低血压，减轻体重和降低血脂水平。有研究报道，长期减重，体重降低≥10％，可以显著减少房颤负荷，有助于维持窦性节律。运动可以通过降低高敏C反应蛋白和pentraxin－3浓度，有抗炎作用。通过运动，可以间接改善抑郁和焦虑的心理问题。
对于房颤患者，在运动康复治疗前需要进行多方面的临床评估。如进行心电图和24小时动态心电图检查评估房颤的情况；心脏超声了解左右心房、心室的大小以及功能，有否瓣膜病变和血栓形成；甲状腺功能检查、冠脉CTA或冠状动脉造影、心肺运动试验或平板试验等负荷试验以及6分钟步行试验等，全面了解患者总体情况。 对于持续性和永久性房颤患者，应进行心肺运动试验，测量峰值摄氧量（peak VO2）、无氧阈时摄氧量（VO2 @ AT）和心率（HR @ AT）和功率（Watt），以用于制订运动处方（有氧运动处方和抗阻训练处方，附表）。
附表 运动处方
备注：T：运动类型；I：运动强度；F：运动频率；Ti：时间，HRR：心率储备
需要强调的是，运动训练时若患者出现下述情况应马上终止：①心绞痛发作、严重气喘、晕厥、头晕、跛行；②发绀、面色苍白、虚汗、共济失调；③收缩压随运动负荷增加而下降或收缩压＞240 mm Hg、舒张压＞110 mm Hg；④室性心律失常随运动发生频率增加；⑤ST段水平或下斜型压低超过1 mm；⑥新出现二度、三度房室传导阻滞、房颤、室上性心动过速；⑦其他体力活动不耐受的体征与症状。
此外，需注意的是，对于拟行高强度锻炼者（尤其有心血管病高风险、服用氟卡胺者、平时锻炼少或中等强度锻炼者），应推荐先行负荷试验；运动强度的选择应坚持个体化原则。电复律或导管消融术后一般在1~6周开始运动康复。当然，运动康复锻炼时应谨慎防止摔倒，避免出血。对于服用抗凝药物的患者，则建议药物在晚上应用。还需特别提醒的是，延长高强度耐量训练反而容易促发房颤。
房颤消融术后患者的队列研究（ARREST－AF）显示，血压控制、体重管理、血脂管理、血糖控制、睡眠呼吸暂停管理、戒烟限酒等综合管理有助于提高房颤导管消融术后的长期成功率。因此，对房颤患者进行多重危险因素的管理，是符合心脏康复理念，也有助于减少房颤的复发和房颤负荷。
虽然有关房颤患者的运动康复治疗有助于提高运动耐量和生活质量，减少房颤负荷，减少住院率，改善心功能，但证据有限，因此，目前有关房颤患者的运动康复治疗还缺乏相应指南的指导，需要进行高质量，更大规模的临床研究提供有力的证据。
总之，依据目前现有的临床研究和观察，房颤患者可以通过运动康复治疗获益。运动康复的时候要注意全面临床评估，个体化地选择运动强度，并在出现不宜运动的情况时及时终止；同时还要加强多重危险因素的综合管理。
2019/10/27 11:28:56 访问数：778
转载请注明：内容转载自365医学网