蒋卫红:高血压合并糖尿病的管理·365医学网
高血压合并糖尿病在临床上十分常见，在一项全国范围内多中心横断面临床流行病学调查中，累计收集到心内科、肾内科、内分泌科门诊18岁以上的高血压患者5086例，结果发现高血压合并糖尿病的患病率为37.2％，同时有数据显示超过60％的糖尿病患者合并高血压，其中男性约63.8％，女性为62.1％。
高血压、糖耐量异常和肥胖、血脂异常等是常见心血管事件链的启动因子，同时具备其中的三项即可诊断为代谢综合征，故统称为心血管代谢危险因素，高血压与糖尿病具有共同的发病机制是胰岛素抵抗，无论高血压或高血糖，都参与启动心血管疾病演变过程。当糖尿病和高血压共存时会加速糖尿病并发症的发生，其并发症发生危险明显增高，导致心血管死亡率增加2－8倍。其机制可能为：1.胰岛素抵抗患者伴高胰岛素血症，过高的胰岛素促进肾小管对钠的重吸收，引起钠潴留，刺激交感神经使血管收缩，长时间的高胰岛素血症还引起血脂增高，促使动脉硬化；2.高血压是动脉粥样硬化（AS）的直接危险因素，AS可致局部组织缺血，诱发或加重糖尿病患者的大血管和微血管并发症的发生；3.高血糖会促使血液、组织中某些成分糖化，加快和加重AS。高血压与糖尿病相互协同可引起内皮功能障碍、心脏/血管重塑及纤维化，最终导致一系列的心血管终点事件。
高血压合并糖尿病的管理涉及诊断与评估、血压血糖目标、生活方式干预、三级预防体系、药物治疗等五个方面。尽管2017年美国AHA高血压管理指南对高血压的诊断标准发生了颠覆性的改变，但中国没有跟着美国走，2018年欧洲和中国高血压指南仍然继续沿用140/90mmHg作为高血压的诊断标准。糖尿病诊断标准为：1.空腹血糖≥7.0mmol/L；2.餐后2h血糖≥11.1mmol/L；3.前两者任一或并存，糖化血红蛋白≥6.5％。在2018年中国高血压指南中继续坚持心血管风险评估和分层，特别对糖尿病有无并发症进行了更细的划分，进一步强调了心血管总体风险评估，对高血压合并糖尿病提出更严格的目标血压值，即＜130/80mmHg。高血压合并糖尿病患者血糖控制目标：一般空腹血糖应小于6 mmol/L；餐后血糖应小于8 mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）不超过6.5％。高血压合并糖尿病生活方式干预措施强调在饮食上因“三多一少”而“三少一多”，即少糖(无糖)、少盐、少油，多蔬菜；戒烟是必须的；减重可直接有利于改善血糖和血压的状态；同时心理平衡健康也是需要兼顾的。糖尿病高血压管理的一级预防以预防代谢综合征的发生为主，二级预防应针对高危人群进行筛查和规范化管控，三级预防需全面控制血压和血糖，预防其并发症导致的残疾或死亡。
高血压合并糖尿病应当在改善生活方式的基础上给予药物治疗，选择药物一方面要考虑药物的疗效和安全性，另一方面还要兼顾其对代谢的影响以及对心脑肾靶器官的保护作用。在降压选择方面，因ARB或ACEI有充足充分的心脑肾血管保护作用证据，应作为首选；CCB降压安全有效，对血糖、血脂代谢无不利影响，还具有减少发生脑卒中和肾损害的作用，也可广泛应用；利尿剂和β受体阻滞剂(心得安)因干扰糖与脂肪代谢引起糖耐量异常，临床应慎选或避免使用大剂量。在降糖选择方面，特别需要注意低血糖及肾脏安全性，胰岛素最有效、磺脲类的最经济、格列酮类不会导致低血糖，没有任何一类是完美的，大多数降糖药物或其代谢产物可在肾脏蓄积，会进一步加重肾功能不全，因此国内外指南均严格限制降糖药物在CKD患者中的使用，并建议用药过程中需监测肾功能，只有非磺脲类促胰岛素分泌剂瑞格列奈在各期CKD患者体内无蓄积，CKD1~5期均可使用，不需调整剂量。高血压合并糖尿病的治疗一定需要兼顾血压和血糖的平衡，在降压的同时要尽量避开对血糖的干扰，在降压降糖的同时要关注靶器官的损害，以期最终目标降低死亡率。
高血压合并糖尿病，除了关注降压降糖还远远不够，真实世界中的绝大多数病人属于高危/很高危组，综合评估与综合管理是必不可少的，以降低LDL－C为首要目标他汀类为主要代表的调脂治疗和针对心血管高风险者使用阿司匹林的抗血小板治疗（需血压控制稳定＜150/90 mmHg后进行）等都是十分重要的。
综上所述，高血压合并糖尿病在临床上十分常见，当二者合并可使ASCVD的风险增加，而合理管控血压和血糖可降低 CVD风险，我们应遵循指南选择个体化降压和降糖的药物治疗方案，在降压和降糖的同时兼顾调脂与抗血小板治疗。
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