治疗膝关节下蹲受限的诊疗思路与处理手法
面对临床上难治的膝骨关节炎的患者活动受限和难以下蹲应该怎么办？为什么膝骨关节活动受限总是会出现反复？到底应不应该松解股四头肌？膝骨关节炎患者的临床处理思路又是什么？
今天的学习笔记来自翟天军老师的直播课程，课程通过“下蹲受限的常见原因”“下蹲受限的治疗思路”和“下蹲受限的操作演示”三个板块，辅以图文形式、手法展示等方式展开，分析了临床上弯腰受限的评估诊断和简单的处理思路。下面来看学习笔记——
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01
从膝关节解剖认识膝关节
关于膝关节的几个知识点
由股骨、胫骨、髌骨和腓骨构成。
是人体最大、结构组成和功能最复杂的滑车关节。
范围：髌骨上缘上方2横指到胫骨粗隆的高度，由股骨内外髁、胫骨内外髁和髌骨组成。
关节组成：胫股关节、胫腓关节、髌股关节
屈伸运动（活动度0-135度），在屈曲时可以做内外旋运动。
👩⚕️ 上段胫腓关节对膝关节很重要，主要起到维持受力平衡的作用——可以用X型腿和O型腿来解释：
X型腿O型腿就是膝关节在屈曲发生内外旋活动时导致的，胫腓骨位置发生变化，运动时受到的力量不均，出现单侧负重过度，出现单侧内外侧半月板，内外侧韧带等结构的损伤。
此类型对胫腓关节的矫正和松动至关重要。
02
膝关节疼痛形式多样性
膝关节结构复杂，出现疼痛的形式多种多样（肌肉、韧带、关节囊），应该从哪几个方面入手来解决这一问题？
02-1
韧带：关节囊内韧带和关节囊外韧带
在关节囊内，有膝交叉韧带和关节半月板。
膝交叉韧带连接股骨和胫骨，分前交叉韧带和后交叉韧带。前交叉韧带可以阻止胫骨向前移动，后交叉韧带可以限制胫骨向后移位。
膝关节囊外韧带：髌韧带、腓侧副韧带、胫侧副韧带和腘斜韧带。
1.内外侧副韧带连接胫骨内侧髁和股骨内侧髁，内侧副韧带更容易发生损伤主要表现为膝内侧痛。
2.腘斜韧带连接胫骨体的后侧和股骨体的后侧，屈曲时限制股骨和胫骨的伸展，在膝关节屈曲畸形，和上下楼梯膝关节疼痛的患者中常见。处理腘斜韧带和胫骨、股骨后侧的关节囊会有明显的效果。
02-2
髌骨位置变化与膝关节疼痛
屈伸状态下髌骨的运动轨迹⬇️
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1.髌骨内外移
髌骨外移1度，即髌骨的中心在下肢轴线的内侧或轴线上。
髌骨外移2度，即髌骨的中心位于轴线外侧。
髌骨外移3度，即髌骨的内缘越过下肢的轴线 。
有关髌骨外移方面的文献较多，结论统一：
a：体外研究中膝关节屈曲0-90度范围内髌骨运动的总体趋势是相对于股骨髁外移。
b：大多数文献显示0-30度范围内髌骨相对于股骨内移，30度后髌骨在外移。
c：有部分报道显示髌骨相对于股骨持续外移。
2.髌骨内外翻
文献中对髌骨外翻的争议较大，Katchburian等经先前研究总结认为，体外研究中总体趋势为膝关节屈曲0-30度范围内髌骨相对于股骨呈内翻，而后在持续外翻。
然而总结近十年相关文献数据发现，体外研究中这一趋势并不是很明显，但整体趋势为外翻。
3.髌骨外旋
文献报道中对髌骨外旋争议较大。由于文献报道之间差异较大，目前暂无明确结论。
👩⚕️ 总结：
正常伸膝状态下髌骨外上方移动，屈膝后髌骨内下方移动
如果运动过程中髌骨发生轨迹变化，将会导致髌骨和股骨之间不正常的应力，引起疼痛
临床中，可利用手扶着髌骨位置内外固定来评估髌骨位置。
运动中膝关节出现弹响与髌骨运动轨迹不正确有关
02-3
影响髌骨轨迹的周围结构
1、股骨滑车关节面骨性几何学形态
Varadarajan等经体内试验研究发现，髌骨外移和股骨滑车凹槽位置密切相关（标准回归系数＝0.64，P＜0.001），即髌骨在滑动过程中明显受到股骨滑车凹槽位置的影响；股骨内侧髌股关节面通常较为平坦、固定，外侧关节面较为陡峭，自近端向远端倾斜角度变化最大，若外侧关节面过于平坦，髌骨在滑动过程中容易发生髌股关节脱位；因此认为，股骨滑车关节面几体学形态与髌骨运动轨迹密切相关。
2、股四头肌
股骨滑车面是髌骨稳定的重要静力学因素，股四头肌则是维持髌骨稳定的重要动力学因素。
研究发现，正常情况下股内侧肌与股外侧肌肌力相互平衡，一旦这种平衡被打破就会导致髌骨运动轨迹异常。
👩⚕️ 总结：
股直肌无力或过于紧张，髌骨向上/向下运动受限
股四头肌内外侧头力量不平衡，即股外侧肌力量强于股内侧肌力量，或髂胫束紧张时，髌骨被拉向外侧
从动态平衡来看，股内斜肌力量不足是导致髌骨关节紊乱的重要原因之一
以上研究表明，股骨内外侧肌兴奋时间前后及每次兴奋时刺激幅度两方面差异均可引起股四头肌平衡失调，导致维持髌骨滑动过程稳定的主要动力学机制失效，从而直接表现为髌骨运动轨迹异常。临床处理上表现为髌股关节疼痛、不适。
03
下肢生物力学与Q角
Q角是髂前上棘至髌骨中点连线与髌骨中点至胫骨结节连线之间的夹角，也就是股四头肌合力与髌腱力线的延长线所成角。
Q角在完全伸膝位时最大，因为胫骨粗隆伸膝时受到向外的牵引力而外旋，伸膝时能影响髌不稳定的解剖学因素除了此时Q角最大外，还有一个很重要的因素，即此时髌骨已脱离股骨滑车面，而向后将髌骨拉进滑车的趋向力也最小，因此Q角偏大时增加髌骨的外向牵引力。
在临床上遇到下蹲受限的患者最先考虑的就是髌骨。
04
膝关节下蹲受限的处理方法
在临床上遇到膝关节下蹲受限的患者最先考虑的就是髌骨。
首先是手法的松解和松动，先对髌骨进行活动度测试，找到受限的活动位置，在进行受限部位的相关肌肉和韧带进行松解。
第二个进行针刺的处理方法，找到髌骨受限的部位，进行髌骨刺骨，找到疼痛的三个点和髌骨上方得一点进行针刺，注意髌骨上方的针刺要轻轻敲到髌骨骨软质中。