（十一）小柴胡汤——胁痛，胆囊炎
113胁痛——赵明锐医案
尤某，女，50岁。患周身游走憋痛三年多了，但仍能支持一般家务，唯月经前较重。近一年多来日有发展，两胁部尤其疼的厉害，步履艰难，稍一行动即需家人扶持，咳嗽、吸气、翻身转倒疼的咬牙切齿。就诊时胃纳尚佳，大小便均属正常。脉弦数，舌质深红，两侧沿有瘀斑，两胁下痛不可触。治以小柴胡汤加当归、川芎、丹皮理气解郁，活血化瘀，加减化裁，先后共服二十余剂，两胁疼痛基本消失，唯四肢疼痛未愈，但已不足为患，仍能操持一般家务。
按；胁痛出《内经》缪刺论等篇，胁痛证的发生，多与肝胆经之经气失调有关。因胁痛部位为两经之分野，即肝胆经络分布于两胁。本证的致病因素虽有十数种之多，但大都为精神刺激，情志不畅，肝气郁结，气滞不通，因而发生胁肋疼痛。如气郁日久不愈，必然因气滞而进一步造成血瘀，瘀血停滞，经脉痹阻，此为气滞兼有瘀血。不论气滞或瘀血，皆以舒肝理气、解郁、活血化瘀为治疗之大法。如气滞明显，则以理气解郁为主，如瘀血明显，则理气兼化瘀活血。小柴胡汤加当归，川芎治疗胁痛，既可理气解郁，又可活血化痰。《经方发挥》
论：此脉弦数，绝对不是外感之数。弦为木郁，数为相火上炎，所以舌质深红。注意在这个脉与舌象下，而主症病胁痛，这就是小柴胡汤证。
假设主症是口渴，小便不利，那就是八味地黄丸。如果是口渴与小便不利，那这个弦数，弦就是乙木陷陷，血枯而木燥，数就是相火不降，而这个舌红，就是通俗理解的所谓的阴虚舌。同样的脉与舌，而在主症不同的情况，就有两种不同的注解。
脉舌与主症，二者因人因病因时不同，都会有变，所以辨证，不是简单的事，药到病除的神医，自然很少，像黄师与四圣这样级别的圣人，屈指可数。普通凡人，都是不停的学习，不停的改变，取得一点进步。
114胁痛————李宇铭医案
L，女，46岁，菲律宾人。2010-09-07左胁痛22年。左胁痛偶作，一周约发作1次。大便一周3次，时觉头晕，尿频，偶有小便尿不尽感，偶有心悸、口苦，每于行房后小腹痛，小便有尿不尽感，偶有胃中痛，无咳嗽，胸中有沉重感。有贫血病史。面色青黄。舌暗红，苔白腻欠润，脉沉弦。与小柴胡汤加减法三、五，“若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两…若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。”
柴胡125g，党参45g，生半夏45g，甘草45g，生姜45g（切），大枣30g（切），赤芍45g，茯苓60g.1剂。上药以水12杯，煎剩下6杯，去渣，再煎剩下3杯，分3次服；翻煎，
以水6杯，煎剩下3杯，分3次服。
2010–09-08上药尚未服完，只服1剂中的两次后，左胁痛已除，停药后再作而较前痛轻，小便较畅顺，无心悸，无胃痛，无胸中沉重感。舌如前，脉沉细弱。嘱咐继续服完上方。
2010-09-17上药服后随访，诸症已除。《原剂量经方治验录》
论：这个医案好，好在用小柴胡不难，难理解的小便不利。去黄芩泻火，加茯苓泄水，这小柴胡汤医案就好懂了。平时老看主证，而忽略了后面的加减法。
115胁痛——聂惠民医案
白某，男，40岁。1999年11月1日初诊。主诉：胁下不适半年余，伴口苦不爽。观其面色晦暗，舌质暗，边有瘀斑，舌淡，脉沉弦。血脂检查：总胆固醇7.8mmol/L，甘油三酯5.4mmol/L，高密度脂蛋白0.5mmol/L肝脏B超提示：脂肪肝。辨证为肝郁脾虚，血行不畅，瘀积为患。治疗当调理肝脾，活血化瘀。处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，党参15g，炙甘草5g，炙鳖甲10g，炙黄芪15g，防风10g，炒白术10g，郁金15g，泽泻10g，7剂，水煎服。
再诊症状大减，嘱咐患者一定坚持服药，使血脂调整到正常水平，以免后患无穷。患者坚持服药3个月，复查血脂正常，余无不适。
原按；中青年高脂血症发病率有逐年增高的趋势，对此年龄段高脂血症的治疗，导师常以调理肝胆气机为主，佐以祛痰活血，选方常用小柴胡汤与泽泻汤相合进行加减，名之曰“柴泽汤”。摘自：张秋霞，聂惠民教授治疗高脂血症的经验.北京中医药大学学报，2003。《经方治验内分泌代谢病》
116胁痛——王乐平医案
孙某，女，58岁，2016年6月5日初诊。右胁肋痛半月余。现病史：面色暗，右胁、背及胃痛半月余，眠差，大便成形，舌淡苔薄，舌下有瘀点，脉细滑。中医诊断：胁痛（气滞血瘀）。治则：和解少阳，调畅气机，祛瘀止痛。处方：柴胡8g，黄芩10g，姜半夏10g，郁金12g，川棟子10g，制香附10g，党参10g，丹参10g，茵陈12g，干姜7g，连翘15g，大枣4枚，甘草4g，威灵仙12g，5剂，水煎服，日1剂。
6月10日二诊：药后胁痛、胃痛、眠差诸症明显好转，现大便失调，苔浮腻，脉细滑。
效不更方，原方加神曲12g，5剂，水煎服，日1剂。《经方证证实践录》
117少阳病胁痛——许叔微医案
董齐贤病伤寒数日，两胁挟脐痛不可忍，或作奔豚治。予视之曰：非也。少阳胆经，循胁入耳，邪在此经，故病心烦，喜呕，渴，往来寒热，默不能食，胸胁满闷，少阴证也。始太阳传入此经，故有是证。仲景云：太阳病不解，传入少阳，胁下满，干呕者，小柴胡汤主之。三投热痛止，续得汗解。【《伤寒九十论?证六十四》]
按语：少阳病兼太阳证，当和解少阳为法，续得汗解。《伤寒论名医验案精选》
119胁背胀痛——刘渡舟医案
姜某，女，40岁。其人喜怒无常而善郁，近日胸胁及背部胀满疼痛，口中干苦，脉沉弦有力，舌质红苔白腻。此气郁不疏，少阳经气不和之变。
柴胡12克 黄芩10克 半夏9克 生姜9克 党参6克 大枣5枚 炙甘草6克
服药三剂后，口苦除，胁背疼痛消，但胸胁偶觉发胀。改服四逆散加黄芩、当归，三剂而安。《临证指南》
120肝郁胁痛——马永华医案
胡某，男，45岁，干部，数年前曾患无黄疸型肝炎，经休息治疗而愈，几年来每感疲劳，即发胸胁苦闷，肝区隐痛，食欲不振，食后腹满饱胀，全身疲息，肝功能检查，无明显异常，无热，大便正常，小便有时色黄，口苦，不渴，脉细微弦，舌薄白，与小柴胡汤，先服8剂，肝区痛著减，食欲稍，续服10剂，间日1剂，渐次复原。（马永华等.叶桔泉?中国百年百名中医临床家丛书.北京：中国中医药出版社，2005.96）《名医验案精选》
与木贼克土，故有柴胡黄芩与半夏，胆胃俱降，合则两利，所以痛愈。
121胸肋痛（肋软骨炎）——赵明锐医案
郭某，女，20岁。左胸膺部疼痛数日，痛处日渐肿胀增高，肋骨突起。经用一般消炎药不能控制，数日后发展的更为厉害，痛处凸起足有小桃子大，身热、脉数、口干欲饮、胸满气粗。急投以小柴胡汤加当归、川芎、丹皮、青皮、陈皮、银花治之，日服一剂，共服十余剂，痛止肿消，突起的肋骨，于一个多月后逐渐平复。
按：本例患者发病迅速，数日间胸膺部之肋骨隆起有二公分高，掀肿、红、痛。前后曾用消炎止痛剂治之，病情不能控制，继续发展。而投以小柴胡汤理气、解郁，和解少阳之经，加当归、川芎、丹皮活血散瘀，消肿，青皮、陈皮助小柴胡汤以行气，银花清热解毒消肿。本病收效之捷，是因小柴胡汤是和解少阳为主，而病位恰在少阳之经，故调理经气，为治此病之本，标本同治，因而效显而速。
胸肋痛属现代医学肋软骨炎者，其发病部位大都在胸膺部，适当于少阳经脉分布之处，中医认为是凝热瘀血相凝滞于经脉为主要致病因素，其治疗原则，以舒解少阳之经，兼活血化痰为治本之法。《经方发挥》
论：这个胸膺与肋骨处有凸起，这个凸起怎么理解？是不是从枳术汤提纲理解。《金匮》水气三十二，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，枳术汤主之。师解，水旺土湿，胃气上逆，壅阻胆经下行之路，因而痞结心下，坚硬不消，枳术汤，泻水而消痞，燥土而补中。此凸起者，也是胆经壅阻之病理，也同于经气不降而生瘰疬。只是病理不是水气而已。
122慢性胆囊炎——陈宝田医案
李某，女，34岁。1979年7月15日初诊。素患慢性胆囊炎，近日因饮啤酒1瓶后，心窝部胀痛明显加剧，腹胀尤甚，欲呕吐，2天未解大便，舌苔薄黄，脉弦，体温37.7℃C，此属少阳兼阳明证，宜和解少阳兼通阳明之实。投小柴胡汤加大黄3剂。复诊：服2剂后大便通，其他诸症随之而减。再进1剂体温正常，诸症消失。续投上方去大黄3剂，以善其后，叮嘱按胆囊炎的饮食治理，即不饮啤酒，少食或不食芋类和大头菜、韭菜等。《经方临床应用》
123急性胆囊炎——门德纯医案
芦某，女，58岁，右上腹部疼痛拒按，口苦、恶心、呕吐苦酸水、往来寒热、体温39℃，平时腹胀、背憋痛、便秘，脉弦数有力.B超诊为“胆结石，急性胆囊炎'.此类病证余常施以小柴胡汤加味，多有效验。处方：
柴胡12克，黄芩15克，半夏9克，党参9克，炙甘草6克，香附10克，郁金12克，片姜黄10克，金银花30克，芒硝6克，生姜9克，红枣4枚.水煎服三剂.
服后诸证基本消失、唯心口疼痛、喜温喜按，再给与桂枝加芍药汤三剂，疼痛消失，食量渐增，后以自拟化石丹服用，数年来安然无恙。《名方广用》
124右胁痛（胆囊炎）——俞济人医案
高某，女性，36岁。1年前曾患急性胆囊炎，当时经西医治愈。近1星期来右季肋下又作胀痛，痛甚放射及右肩胛部，嗳气泛恶，不思饮食，舌苔薄黄，大便溏薄，午后有微热。
检查：巩膜无明显黄染，右腹上部触痛，肝脾未扪及。白细胞及中性粒细胞稍高，肝功能正常。诊断为慢性胆囊炎。治疗：用小柴胡汤加郁金、枳壳、陈皮各6克，赤芍、白芍、当归、香附各9克，共服药9剂而愈。（俞济人，论小柴胡汤证及临床应用之体会.江苏中医，1961，2：26）
按：胆囊炎的临床表现，类似中医少阳病。此例慢性胆囊炎乃出邪留少阳、经气阻塞而成，故予小柴胡汤平泻胆火、枢转气机，很快痊愈。《经方临证集要》
论：只有嗳气泛恶，就是知道是胃气不降，此理观生姜泻心汤提纲。本案是胆胃不和，胆胃俱逆，不用生姜泻心汤，用的是小柴胡汤。
125胆囊炎——姜春华医案
于某，男，42岁。1972年胆囊造影，轮廓清楚，影宽3.4厘米；总胆管显影正常。肝功能正常，目前胆区胀，反射到两胁及后背两肩，头部两侧痠痛。
柴胡15克黄芩9克太子参9克姜半夏9克生姜3片大枣3枚甘草3克白芍15克郁金30克山栀9克元胡15克旋覆花9克（包）方5剂
按：本例胆囊炎辨证亦属于少阳证，故以小柴胡汤加减，佐以郁金、山栀促进胆汁分泌，俾细砂容易从胆总管排到肠内，再排出体外。药后显著缓解。《经方发挥与应用》
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