乳腺钼靶筛查：增加患者不必要的负担，却不能减少乳腺癌导致的死亡

开展癌症筛查的主要目的是发现早期病变，采取措施预防其进展到晚期癌症，从而降低癌症对人的“杀伤性”。然而，筛查是把双刃剑，在给一部分人带来好处的同时，也会给另一部分人带来过度诊断。所谓过度诊断，就是如果不筛查的话，终其一生也不会被发现、不会给人带来影响的癌症。

最近，法国学者对荷兰乳腺癌筛查数据进行的研究发现：自1989年荷兰开始实施乳腺癌筛查以来，20多年里乳腺癌病死率因筛查而降低的部分非常有限。相反，过度诊断却在不断加剧，尤其是在扩大筛查年龄段，以及采用能检测到更小乳腺肿瘤的数字成像技术以后，据统计，在数字成像技术已完全替代胶片成像的2009年~2011年间，52%经筛查发现的乳腺癌均属于过度诊断。

在荷兰，1989年~1996年，50岁~69岁的女性受邀进行2年一次的乳腺筛查；从1997年开始，70岁~75岁的女性也被纳入受邀之列。2006年以后，数字成像逐渐取代胶片成了主流筛查方式。

临床上往往将乳腺癌划分为早、晚期：早期乳腺癌包括原位癌和1期乳腺癌（直径＜20mm）；晚期乳腺癌指2期（直径≥20mm）~4期乳腺癌。然而，即使在有效治疗已出现的当下，2期以上乳腺癌的存活率也很低，而1期乳腺癌患者的存活率却接近那些健康女性。

△1989~2012，荷兰50岁以上女性各期乳腺癌的发病率

乳腺癌病死率的下降并非得益于筛查，而是由于治疗手段的进步

法国思克莱德大学对荷兰开展的这项研究显示：从1989年到2013年，荷兰乳腺癌病死率从39/10万降到了25.8/10万，降低了38.1%。然而，50岁以上女性因筛查而降低的乳腺癌病死率最多只有5%。而这期间乳腺癌治疗手段的提高反而作用更大，让乳腺癌病死率降低了28%，也就是说荷兰这20多年里乳腺癌病死率的降低，筛查起到了15%的作用，而治疗及患者管理的改善则起到了85%的作用。这可以从一个现象上看出：不属筛查人群的＜50岁女性和50岁~69岁筛查年龄段女性，她们乳腺癌病死率下降的时间点和程度都非常相似，也就是说她们乳腺癌病死率的下降跟筛查无关，因此，乳腺癌病死率的减少主要得益于治疗的改善。

过度诊断“稳步增长”

在对50岁~74岁的适龄女性普遍开展乳腺筛查后，原位癌和1期乳腺癌的发病率锐增，而这显然是由更敏感的新型检测方法的引入所造成的；但晚期乳腺癌（2期~4期）的发病率并未发生明显改变，1989年时168/10万，2012年是166/10万人，可见这一人群原位癌和1期乳腺癌的大涨多是由过度诊断造成的。随着筛查拓展到70岁~75岁女性，以及随后数字成像取代了胶片式的乳腺钼靶筛查，过度诊断在不断增加，荷兰女性一生中被发现原位或侵袭性乳腺癌的风险已经从1990年的1/10，增加到了2010年的1/6.6。

由此可见，荷兰20多年的乳腺钼靶筛查对晚期乳腺癌的发病率几乎没起到降低的作用，对乳腺癌病死率的影响也是微不足道的，但却带来了大量的过度诊断，其直接后果就是导致被诊断为乳腺癌的患者接受不必要的治疗，并且需要终身监测，从而给患者带来了不必要的经济负担，以及身心的双重伤害。

参考文献：British Medical Journal 2017;359:j5224