倪海厦伤寒论笔记（一一七）

伤寒论第103条辨：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急（一云呕止小安），郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。

【原文解释】太阳病，邪传少阳十多天，医生反而多次攻下，又经过四五天，若柴胡症尚存的，可先给予小柴胡汤治疗。若出现呕吐不止，上腹部拘急疼痛，心中郁闷烦躁的，是少阳兼阳明里实，病情未解的，用大柴胡汤攻下里实，就可痊愈。

过经十余日，就是拖了十几天了，照理已经进入别的经了，结果表证还在的时候，医生没有开给病人表药，却攻下。攻下了以后，原本太阳证应该解表，让病从外表发，结果太阳病跑到里面去了。如果再过四五天以后，柴胡证仍在的时候，先给小柴胡汤，小柴胡汤下去以后，病人如果还是呕不止、心下急、郁郁微烦、胃里面胀满难过，表示这个病还是没有解，用大柴胡汤下之则愈。

大柴胡汤本身是介于少阳和阳明之间，兼有少阳、阳明才会用大柴胡汤，呕不止、心下急、郁郁微烦。就是肠胃里面被大便堵到了，有宿食堵在里面。所以大柴胡汤证最主要的症状有腹满，肚子胀满而呕。

呕属少阳，腹满是阳明。腹满、恶心是大柴胡汤的主证。

气满→厚朴生姜半夏甘草汤证；

实满→承气汤证；

腹满、恶心→大柴胡汤证；

没有腹满光呕→小柴胡汤证。

为什么？因为被攻下了，下利的药太快了，病人水份都出来了，大便出来的都是水，结果大便没有排出来，于是便堵在里面。

临床上看到大肠癌的病人，一开始有些是承气汤证，有些是大柴胡汤证，不是在阳明就是介于少阳与阳明之间。阳明无死证，这种情况是不危险的。结果西医治疗过的病人，开刀以后，移转肝癌或肺癌，症状不是少阴证就是厥阴证。所以，我们当然反对西医开刀。如果是大肠癌的病人，还没有给西医开过刀，如果是在大肠的末 端、也就是直肠附近堵到,我们要加芒硝来攻坚。我们遇到实证的便秘，病人有拒按、不会放屁，就考虑要用到芒硝了。

大柴胡汤方

柴胡半斤、黄芩三两、芍药三两 、半夏半升洗、生姜五两切、枳实四两炙、大枣十二枚劈、大黄二钱，右八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎,取三升温服一升，日三服。

大黄、胖子用二钱，瘦的人用一钱，柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣这是小柴胡汤的方子，少了人参、甘草，再放芍药、枳实、大黄就大柴胡汤。枳实这药也是能宽肠的药，和厚朴一样，枳实比较重于宽大肠，厚朴比较重于滋润小肠。

大肠和肺是表里，所以大肠堵到的时候用枳实，胸腔堵到、心脏积水也用枳实，枳实这药专门能去结毒，结到的毒、硬块它能把它排掉，实际在用的时候发现到，当大肠的肠壁和大便黏在一起的时候，枳实可把肠壁推开。但只能让它们分开，如果枳实把它清出来就不需要加大黄芒硝了。所以，枳实本身并没有攻下的功能，它能把结分开来，必须要靠别的药把它通出来。

所以，心脏的动脉血管堵塞的时候，用枳实，但是枳实只是把动脉血管里面堵塞的东西与血管壁分开来。所以张仲景还加桂枝，桂枝让心脏动脉血管往外冲的力量加强，喷射的力量加大；怕胃受不了再加生姜在里面，让胃热力散一点，不要太集中在心脏，怕心脏受不了，血管会破裂。

因为腹满，肚子胀满，少腹会痛，所以加芍药；大柴胡汤里面如果没有加大黄，就不叫大柴胡汤，因为病已经进入少阳、阳明了，又不是纯阳明证。所以用不到芒硝这样强的药，用大黄就是把阳明热清出来。

大柴胡汤=小柴胡汤-人参-甘草+枳实+大黄+芍药

以阳明实热不适用“参”，胃中热结，则非枳实不能破其结，非大黄不能下其热，芍药则舒心下之急；但阳明虽结而少阳未罢，柴胡汤又不可不用，所以，大柴胡汤为双解少阳、阳明之剂。

病人有恶心就是少阳，恶心加胀满就是大柴胡，肚子不满会恶心就是小柴胡；黄芩、芍药是等量的，枳实要重用，大黄开的比枳实少，如果没有加枳实，只用大黄，肚子会绞痛，因为大黄会硬把肠壁拉开来，因为肠壁没有津液了，枳实下去会产生津液。