「乘风破“案”」—华山感染疑难病例系列第⑪辑 | 80岁阿婆命悬一线，多学科救治枯木逢春 / 四六文摘

本期导读

耄耋之年心梗发，介入受阻把桥搭。

岂知又来高黄疸，夜雨偏摧漏雨屋。

幸有MDT来相助，重重闯关黄疸退。

抽丝拨茧三月愈，舒家老太笑开花。

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急诊心内起跑：命悬一线

这次的故事开始在心内科病房。

80岁舒阿婆最近两周胸口老是一阵一阵不舒服，又闷又痛，每次发作都要半个多小时，但含两粒救心丸好歹也能缓解。这天，舒阿婆的胸闷胸痛又发作了，但这次感觉比平时更厉害，含服救心丸后也没太大效果。吓坏了的舒老太和家人赶紧赶到华山医院急诊，接诊医生抽血查心电图后告诉他们：老太太发急性心梗了，得立即转往心内科ICU做冠脉造影和治疗。

急诊科检查检验结果及初步诊断处理

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心电图：AVR导联ST段压低约0.2mV，胸导联广泛ST压低；

心肌标志物：NT-pro BNP：1346pg/mL，肌红蛋白：141ng/ml，肌钙蛋白 T：0.574ng/ml，CK-MB mass：36ng/ml；

初步诊断 ：急性非ST段抬高型心肌梗死，

GRACE评分：205分；

初步处理：阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg抗血小板，单硝酸异山梨酯缓解胸痛，低分子肝素抗凝

年过八旬的高龄急性心梗患者常常合并较多基础疾病，自身脏器功能常常也较差，并且冠脉病变常常更复杂、血管钙化更重，继发心源性休克、恶性心律失常、猝死的风险很高，舒阿婆被下达了病危通知书。很快，舒阿婆由施海明教授和潘俊杰教授在局麻下行冠状动脉造影，术中发现主干病变、多支血管病变，且钙化严重，需要做冠脉搭桥手术。

心内科的造影结果及结论

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造影所见：左主干全程钙化严重，开口处狭窄50%，远段与LAD以及LCX形成前三叉病变。前降支近段钙化严重，开口处狭窄80%。对角支多发钙化斑块，狭窄最重50%。回旋支开口狭窄90%全程多发斑块，狭窄30-40%。钝缘支近段狭窄40-50%。右冠全程多发斑块，中远段一处最重狭窄80%。左室后支细小；后降支细小。

造影结论：急性心肌梗死主干病变，建议转胸心外科行冠脉搭桥手术。

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胸心外科接力：一波未平，一波又起

胸心外科病房与心内科病房就在同一楼层，舒阿婆立即便转到了胸心外科病房。发生过急性心梗的80岁高龄的患者，基础情况差，冠脉病变又严重，手术风险和难度都相当大。但若不进行手术，舒阿婆又随时有生命危险。尽管手术非常棘手，胸外科还是为阿婆制定了治疗方案，由王宜青教授、孙笑天教授、储祥麟教授和黄杰春教授联手在全麻下行非体外循环冠状动脉搭桥术。

胸心外科的冠脉搭桥手术记录

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全麻下正中切口逐层切开，悬吊心包，探查各冠脉血管，见各支血管钙化狭窄严重；升主动脉散在斑块，最大直径约3.5cm。左大腿腹股沟股取出大隐静脉约50cm，使用吻合辅助器连续缝合吻合，各吻合口血流畅，无出血。静脉给予鱼精蛋白105mg中和肝素。探查各吻合口无出血，逐层关胸。术前ACT：157秒，术中ACT：295秒，术后ACT：187秒，术中使用冠脉内分流器、流量测定装置，选择非体外循环。

经过两个多小时，这场心脏搭桥手术顺利完成，舒阿婆家人悬着的心总算是可以放下了。

然而还没来得及太高兴，舒阿婆的身体又出现了新的问题。手术后舒阿婆觉得浑身没力气，也什么东西都不想吃，并且阿婆的皮肤和眼巩膜肉眼可见的“变黄”了，全身还越来越痒。术后复查的肝功能中胆红素指标较前升高（总胆红素：43.4μmol/L↑，直接胆红素：13.8μmol/L↑）。由于冠脉搭桥手术对血流灌注影响较大，术后出现黄疸的患者并不少见，胸心外科医生及时给予保肝药物等治疗。然而尽管如此，在后续的多次复查中，阿婆肝损伤仍持续在加重，胆红素进行性升高，2周后舒阿婆的总胆红素陡增到386.7μmol/L↑，直接胆红素：296.9μmol/L↑。由于舒阿婆在重大手术打击后，内科保肝治疗效果欠佳、胆红素上升迅速，并且凝血时间也有了逐渐延长的趋势（PT 13.2s↑，INR 1.16↑，APTT 23.6s），我们感染科的医生会诊后考虑舒阿婆出现了肝衰竭倾向。这可急坏了舒阿婆和家人，眼看着好不容易心脏救回来了，怎么肝脏又坏了呢？

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感染科与输血科接力：有惊无险

舒阿婆立即转到了感染科。此时的舒阿婆全身皮肤黄染，精神萎靡，前期内科保肝治疗的效果不尽如人意，阿婆复查的总胆红素达到435μmol/L。在完善相关检查排除相关嗜肝病毒、非嗜肝病毒和自身免疫等因素引起的黄疸后，张文宏教授、邵凌云教授、黄玉仙教授与郑建铭教授综合分析，考虑肝功能异常由术中血流动力学改变、术后心功能尚较差等引起血流灌注不足、手术创伤应激等原因引起，由于阿婆的基础状态较差而难以控制。几位教授一致认为，舒阿婆在常规内科药物治疗下的胆红素仍快速升高，凝血时间有延长趋势，发生肝衰竭的风险极高；瘀胆时间越长，越是容易发生肝硬化和肝衰竭，而对于80岁高龄、心脏条件非常差的舒阿婆来说，一旦发生肝衰竭，也很难再进行肝移植手术治疗了，因此迅速干预，抢在肝衰竭发生前控制病情进展，缩短瘀胆时间，对于舒阿婆的救治至关重要。感染科立刻为舒阿婆安排了人工肝治疗。然而对于舒阿婆现在的状态来说，人工肝也风险重重——传统的人工肝需要置入双腔深静脉置管，管子粗大，患者需要卧床制动，容易发生褥疮和深静脉血栓，在治疗时为了避免透析膜凝血，需要保持120~150ml/min的采血，年龄大的患者容易发生低血压，影响心脏灌注。因此感染科教授在讨论后决定采用浅静脉离心式的血浆置换治疗方案。而这种方案，对血电解质浓度、血药浓度等等又都有较大影响，这些因素对于舒阿婆这样的有心脏疾患的高龄患者，都很容易诱发心脏相关的并发症，造成生命危险。