【文献快递】（日本）脑动静脉畸形治疗策略的改变
《BMC Neurology》杂志 2020 11月 5日刊载[20(1):404.]日本Kyoto University Graduate School of Medicine的Katsuya Komatsu, Yasushi Takagi, Akira Ishii, 等撰写的《日本大型中心动静脉畸形治疗策略的改变。Changes in treatment strategy over time for arteriovenous malformation in a Japanese high-volume center》（doi: 10.1186/s12883-020-01987-8. ）。
背景:
虽然用于治疗动静脉畸形(AVM)的设备发展迅速，但2014年发表的一项对未破裂脑动静脉畸形的随机试验建议对未出血性动静脉畸形进行保守治疗。本回顾性研究的目的旨在确认日本AVM治疗的变化，并评估出血性和未出血性AVM治疗的安全性。
2014年发表的未破裂脑动静脉畸形(ARUBA)随机试验结果为重新考虑未有出血性发作脑动静脉畸形(AVM)的治疗策略提供了机会。关于未出血性患者的治疗干预，ARUBA试验和苏格兰审查报告，对未出血性AVMs的干预应谨慎进行。显微手术、血管内栓塞和立体定向放射外科治疗是AVM的综合治疗方法。近年来，将Onyx 用于血管内栓塞，以及在伽玛刀手术中多次照射用于放射外科治疗。AVM因素如Spetzler Martin级(S-M分级)、发病类型、病灶位置及大小、深部引流静脉的存在等影响AVM治疗策略的选择。没有最近的日本数据显示干预出血性和未出血性AVM的风险有多高。因此，本研究旨在评估随着器械发展，AVM治疗策略选择的变化，并评估日本出血性和非出血性AVM治疗的安全性。
方法:
连续入组242例AVM患者;每个病人的治疗都是在作者医院进行的。作者在研究的第一和第二阶段比较了发病类型、Spetzler-Martin (S-M)分级、年龄、性别、选择治疗、死亡率和并发症发生率。
作者对入院和住院的AVM患者进行了全面的检查，并根据检查结果在多学科会议上确定每个患者的治疗策略。1998年1月至2017年9月，作者确定了242例AVM患者的治疗策略。S-M分级I- V级的患者人数分别为42、79、61、45和15例。从2009年5月开始，作者使用了相同的决策过程;因此，我们将患者分为两组(第一阶段:1998年1月- 2009年4月[154例];第二阶段:2009年5月- 2017年9月[88例])。第一阶段以NBCA或线圈栓塞为主，放射外科治疗以X刀或Novalis为主。第二阶段主要采用Onyx栓塞，伽玛刀放射外科治疗。我们对第一和第二阶段的干预或不干预、选择性治疗和发病类型(出血性和未出血性)进行了比较。并发症发生率按ARUBA试验标准定义，神经系统恶化按改良Rankin量表(mRS)评分2分。患者背景和特征见表1。
治疗策略：
目前我院AVM的基本治疗策略是由以下三个因素决定的:(1)病变是否在重要功能区;(2)干预前是否有症状;(3)干预是否会妨碍意识。此外，如果病变能被栓塞，我们积极选择包括栓塞在内的治疗。对于位于重要功能区的AVM患者，会出现出血性症状，并进行显微手术等治疗。若无症状，AVM位于重要功能区，且出现出血性，则考虑不进行显微手术治疗。对于处于关键区域的AVM患者，如果干预会妨碍意识，则考虑不进行显微手术治疗。对于发生在非重要功能区和出血性起病的AVM患者，我们进行了包括显微手术在内的治疗。对于位于非出血部位的AVM患者，可以考虑栓塞和立体定向放射外科治疗。对于非重要功能区的和无出血发作起病的AVM，采取包括显微手术在内的综合治疗。对于发生在视觉皮质的未出血性起病的AVM，如果视野损伤的风险对患者来说是可接受的，则进行干预。无论是否有出现出血性发作或症状，对于高S-M风级的AVM应充分考虑治疗。
结果
在I-III级AVM患者中，治疗方案的选择在第一阶段和第二阶段之间有变化;但在IV级和V级患者中，选择的治疗方法没有变化。总的来说，减少单纯显微手术干预(p <0.001)，包括显微手术在内的总的治疗比例下降(p = 0.005)，增加仅使用立体定向放射外科(SRS)进行干预(p = 0.009)，增加包括SRS在内的干预(p = 0.002)。与干预相关的并发症发生率在第一阶段为0.92%，第二阶段为0%，死亡率在第一阶段为0.92%，第二阶段为1.67%。
结论
随着新的器械的发展，S-M 分级I-III级的AVM患者的治疗选择有所改变，而IV级和V级AVM患者的治疗选择无变化。并发症发生率低，且在整个治疗期间无变化。这些发现表明，治疗的安全性取决于对器械发展的充分理解和选择适当的治疗，而不是出血的发生（hemorrhagic onset）。预计进一步的治疗创新（treatment innovations）将改变IV级和V级AVM的处理方式。