病例讨论｜气管上段良性狭窄的治疗
前言
因瘢痕形成和肉芽肿引起的良性气管狭窄在临床上很常见，气管、主支气管重度狭窄严重影响患者生命活动，可导致急性呼吸衰竭，是危及生命的急症。内科药物治疗多无明显治疗效果，既往以外科治疗为主，手术切除受累气管，但手术创伤大、并发症多。经支气管镜介入治疗有微创、对患者心肺功能的要求相对较低等特点，近年来内镜介入技术迅速发展，将逐渐取代传统外科手术，成为治疗良性气管狭窄的最有效方法之一。下面我们从一位气管食管瘘病例谈起，来分析在气道反复狭窄的长期诊疗过程中常会遇到的一些情况。
顾晔教授
病例提供
上海市肺科医院内镜中心
受邀访谈专家
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病例摘要
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患者，男性，36岁 ，气管食管瘘入院
病史：患者2015年因车祸外伤后于当地住院治疗，当时诊断主网膜下腔出血；左上肺挫伤出血。康复治疗一个月后出现呼吸衰竭，发现左下肺不张，左主支气管狭窄，气管食管瘘。一个月后气管内置入金属支架，再1个月后进行左胸腔清创术，气管狭窄疏通术。为求进一步治疗，2016年转入上海市肺科医院。
入院检查：食管上段，距门齿19-22cm处见瘘口，并见气管金属腹膜支架，食道内见胃管及空肠管。
手术治疗：正中劈开食管修补术＋气管瘘口肌皮瓣填置＋气管T管置入术
治疗及复查结果：
手术一年后支气管镜检查：声门下见T管放置，T管距声门约0.3cm，上缘未及肉芽生长，T管下缘气管前缘见少量肉芽组织生长，T管腔内见较多脓性分泌物，予以吸除。当日拔除T管。
20天后支气管镜检查：声门下T管开口处可见气管狭窄，直径5.8mm气管镜可顺利进入，狭窄远端气管通畅无特殊，声门下狭窄近端气管管径正常，狭窄处可见少量肉芽组织，触之易出血。
12天后支气管镜检查：反复球囊扩张治疗，效果不佳，予以金属支架置入（镍钛合金，16*30mm，覆膜）。
四个月后治疗：声门下0.5cm见金属覆膜支架，支架下段见肉芽增值，予以高频电凝（40W）局部消融治疗 。
治疗三个月后支气管镜检查：声门下0.5CM处见支架金属支架置入，支架远端狭窄并肉芽增殖，于狭窄处再次置入支架（镍钛合金覆膜18*40mm）。
八天后支气管镜检查：声门下0.5CM处见两层金属支架置，内层支架上滑，支架远端狭窄并肉芽增殖，予电凝（40w）清除肉芽，取出2个支架，肉芽清理。
1个月后支气管镜检查：声门下2CM处见管壁软化，瘢痕狭窄，直径8mm左右，球囊扩张+曲安奈德黏膜下注射治疗。1个月后支气管镜检查：气管上段术后改变，声门下狭窄较前无进展，无明显肉芽新生物。
问题讨论
气管狭窄的原因：手术 or T管置入时间过长？
徐浩教授:这个病例气管狭窄的原因与发现病人有肺不张、有气管狭窄的时候的操作是有关系的。如果选择不当或有一点偏差，就会导致病人需要反反复复做后续治疗。这个病人当时就是气管内置入金属支架导致后续反复狭窄的处理。如果从现在来我们可能会直接选择T管治疗方案。
黄海东教授:正常的声带下方的瘢痕狭窄，一般主要是因为T管的摩擦引起的。气管道有一个生理弯曲，所以置入T管，需要选择合适的长度和大小来避免瘢痕产生
陈愉教授:外伤之后气管食管瘘的情况下，气管狭窄和装了T管之后出现肉芽增生有关。因为他声门下这个地方是弯曲、弧形，而T管是直的，所以你跨过的地方如果带有弧度，就容易产生剪切力，这个时候越摩擦的多越容易产生肉芽。
上段气管狭窄的治疗：冷冻＋球扩or 临时金属支架 or 硅酮支架？
徐浩教授:支架是一把双刃剑，你在短期内置入支架病人可能会有获益，损伤也不是很大，后续并发的问题也不是很多，但时间长了，病人会出现很多问题，我个人可能更会倾向于我们用多次的治疗，用球囊扩张加冷冻这一部分的治疗来做，而不是选择支架的置入。一方面是为了避免支架置入时间越久，病人损伤就越大。很短的狭窄段装支架后会增加至1公分-6公分，进而增加病人后续治疗的问题。
黄海东教授:T管随着患者的康复期的延长，吞咽、呼吸、说话这些动作，都会造成T管上端会产生肉芽，后期会形成瘢痕，所以我觉得在后期在T管取掉的情况下可以不再放支架，在保持T管的时候，把上端瘢痕狭窄定点的松解，局部的冷冻或者是注射激素类药物，等慢慢的稳定了，再逐步缩短T管上的位置，然后再拔出，可能是对这个病例一个最适合的一个选择。
陈愉教授:放T管上缘下缘太长时上下端容易长肉芽。上段气管狭窄的治疗T管留置之后的上下两端长肉芽，结果就是把T管拿掉，T管拿掉以后出现的问题就是原来上段气管继续狭窄，那么声门下狭窄再放金属支架就不太合适了，因为金属支架是个临时性的东西，如果只是短期支撑，为了扩开足够的空间，如果长期使用会带来比硅酮更大的异物性刺激的问题。
支架取出后再狭窄的处理：长期T管留置 or 反复介入治疗？
徐浩教授:病人支架取出之后再狭窄，像这位病人的情况更加倾向于一个长时间的T管置入。因为T管留置相对来讲，增生、再狭窄的情况会比支架少，所以T管还是一个很好的一个对上气道狭窄的工具。我觉得会选择T管的留置，而不是说反反复复的就局部的处理，避免对其他的造成持续损伤，给气管也好和身体一个恢复的时间。我看这个病的患者后来都是以T管为主，然后作为一个腔内的冷冻和球囊的治疗为主。
黄海东教授:缩短T管，同时非常微创的进行一个放射状切开局部的激素植入，然后定期的一个观察，再拔除T管，我觉得并不需要在这个部位放置金属去刺激他，因为再放也不可能过声带。
陈愉教授:金属支架套叠联合反复放，问题就会越来越多，取出后发现支架置入的并发症——气道软化，再去做保守性的治疗，其实已经不行了。到最后两个可能性：第一种，气道有8毫米左右狭窄但是够用，有8毫米左右那就行了。慢慢的瘢痕化纤维化，软化的地方就能产生支撑力，最好不动他。第一种，不够用的情况下还是需要放T管，理由是：1，位置太高，没有没有合适的支架。2, 硅酮型的T管已经是创伤最小，刺激最小的了。3，如果不考虑能不能说话，可能会考虑是气管切开，病人能一直活下去，问题就是不能说话了。