【胃镜检查诊断宝典】“京都胃炎分类”在临床中的意义和应用

镰田智有、春间 贤

关键点

●幽门螺杆菌未感染者的特征性内镜所见包括RAC、胃底腺息肉、高铁血红素附着等

●幽门螺杆菌现症感染者的特征性内镜所见包括伴弥漫性发红的萎缩、肠上皮化生、鸡皮疙瘩、皱襞肥大等

●幽门螺杆菌既往感染者（除菌治疗后和自然除菌）的特征性内镜所见包括弥漫性发红消退和出现随之发生的地图状发红等

胃癌与幽门螺杆菌感染的关系是显而易见的，在胃癌风险评估上，根据内镜所见诊断是否感染幽门螺杆菌尤为重要。

幽门螺杆菌未感染者的特征性内镜所见为RAC（regular arrangement of collecting venules）、胃底腺息肉等，现症感染者的特征性所见为伴弥漫性发红的萎缩、肠上皮化生、鸡皮疙瘩、皱襞肥大等，既往感染者的特征性所见为伴弥漫性发红消退的地图状发红的出现等。

将显示幽门螺杆菌感染动力学及其内镜所见的“京都胃炎分类”活用于内镜诊疗中，则可大致实现根据内镜所见确认幽门螺杆菌感染动力学，想必对胃癌筛查和幽门螺杆菌除菌后的监测也是有用的。

“京都胃炎分类”中的幽门螺杆菌感染

动力学和胃癌

“京都胃炎分类”将幽门螺杆菌感染分为未感染、现症感染和包括除菌后在内的既往感染3种感染状态，并描述了其特征性内镜所见，其中包括图谱，还提倡应用“胃癌风险评分”，其中使用了指示胃癌风险的萎缩、肠上皮化生、皱襞肥大、鸡皮疙瘩和现症感染的典型表现弥漫性发红^9）。

幽门螺杆菌未感染黏膜

01

未感染幽门螺杆菌，且在组织学上无胃炎所见的胃黏膜。以胃体小弯为中心可观察到集合小静脉规则排列的微小红斑、RAC（图1）。胃黏膜平滑有光泽，黏液呈浆液性，胃体大弯皱襞呈纤细笔直走行。胃底腺息肉、高铁血红素附着、脊状发红等所见也可作为辅助诊断未感染胃的参考。

图1 RAC

a：白光观察，b：LCI观察

胃体小弯可见集合小静脉规则排列的微小红斑

在日本，幽门螺杆菌未感染性胃癌的频率极低，不足胃癌总体的1%，但当前幽门螺杆菌感染率呈下降趋势，因此其频率有可能相对升高。

Matsuo等人^10）将满足幽门螺杆菌抗体阴性、组织学上无炎症和幽门螺杆菌、内镜下未见胃黏膜萎缩、尿素呼气试验或快速尿素酶试验为阴性的病例定义为幽门螺杆菌未感染例，并报告3，161例胃癌中有21例（0.66%）为幽门螺杆菌未感染性胃癌。

Ono^11）报告指出，测定了幽门螺杆菌抗体的240例早期胃癌中，无除菌既往史且幽门螺杆菌抗体为阴性的34例，其中内镜下未见胃黏膜萎缩的病例仅有1例，未感染性胃癌的频率为0.4%（1/240）。

发生于幽门螺杆菌未感染胃的胃癌中，具有代表性的是以胃角〜胃体中部发生的未分化型癌（Ⅱb或Ⅱc型印戒细胞癌）和褪色调扁平隆起（肿瘤表面也可能伴有血管扩张和黑斑）为主体，见于胃上部〜胃底部的胃底腺型胃癌。

除此以外，还有伴随自身免疫性胃炎的胃癌、遗传性胃癌、胃底腺息肉相关（家族性腺瘤样息肉病、质子泵抑制剂给药例）胃癌等。

其内镜特征等的详细内容留待其他文章发表，今后的重点是进行内镜诊疗时充分理解未感染性胃癌的内镜特征及其好发部位。

幽门螺杆菌现症感染黏膜

02

胃黏膜上可见单核细胞及中性粒细胞浸润，处于可见伴随慢性改变的胃固腺萎缩和肠上皮化生的慢性活动性胃炎的状态。

内镜所见中，以活动性胃炎的弥漫性发红、黏膜肿胀和白浊黏液为基础，还观察到萎缩、肠上皮化生、皱襞异常、鸡皮样黏膜、黄色瘤等慢性改变。

特别是弥漫性发红，其在除菌治疗后迅速消退，因此不存在于未感染或既往感染中，是现症感染特有的所见（图2）。

图2 弥漫性发红

a：白光观察，b：LCI观察

以胃体大弯为中心可见发红均匀，伴有皱襞迂曲

另外，如前所述，萎缩（图3）、肠上皮化生、皱襞肥大、鸡皮疙瘩（图4）作为胃癌风险，在临床上具有重要意义。

图3 萎缩

a：白光观察，b：LCI观察

以胃体小弯为中心可见血管透见图像

图4 结节性胃炎

a：白光观察，b：LCI观察

以胃窦为中心可见小结节性改变

对在本机构诊断的174例幽门螺杆菌阳性早期胃癌的临床特征进行了研究。年龄42岁〜84岁，平均年龄67.8岁，男性130例，女性44例（性别比3：1）。占据部位为L区域80例，M区域88例，U区域6例，大多在L〜M区域可见病变。

肉眼分型中Ⅱc 116例为最多，其次是Ⅱa34例、Ⅱa+Ⅱc11例、I型8例、Ⅱb5例。组织分型中分化型癌136例为最多，未分化型癌38例。

上述结果表明，幽门螺杆菌现症感染黏膜所发生的胃癌特征是男性居多，为发于非贲门部的Ⅱc型分化型癌。

幽门螺杆菌既往感染黏膜

03

是成功除菌后，或伴随重度胃黏膜萎缩和肠上皮化生引起的幽门螺杆菌自然消失的慢性非活动性胃炎。可见萎缩，但弥漫性发红消失，胃体大弯皱襞的粗细和走行基本正常。

由于除菌引起炎症消退，地图状发红可能重新显现^12，13），组织学上表现出肠上皮化生所见。地图状发红未必在除菌后出现，但可见该所见时则可考虑为包括除菌后在内的既往感染黏膜。

如此，地图状发红在组织病理学上表现为肠上皮化生，因此有报告称可能成为预测除菌后发生胃癌的因素^14）。Moribata等人以122例早期胃癌为对象观察除菌前后变化，并在报告^14）中指出，32%的病例在除菌后可见地图状发红，有地图状发红的病例的异时性癌变明显多于没有地图状发红的病例（64%vs.25%）。

我们比较研究了25例除菌后早期胃癌（男性20例，平均年龄66.4岁）与50例除菌后非胃癌（男性30例，平均年龄65.1岁）的地图状发红评分及其频率。需要说明的是，对地图状发红进行评分，分别为0（无）、1（仅局限在胃窦）、2（局限在胃窦和胃体）。

结果显示，除菌后胃癌的地图状发红评分为1.24±0.16，对照为0.64±0.11，除菌后胃癌的评分显著偏高。并且，地图状发红的出现频率在除菌后胃癌中显著偏高（76%vs44%，p<0.05），除菌后胃癌发生中的地图状发红的比值比为4.03（95%CI：1.37-11.8）。

迄今为止，我们在多家机构统计了100例成功除菌后发现的胃癌，并报告了其临床病理学特征的研究结果表明是L〜M区域发生的凹陷型分化型早期胃癌，发现肿瘤直径不大于20mm，病变较小^15）。对于胃体部可见重度萎缩的胃溃疡、早期胃癌/胃腺瘤内镜切除后病例，尤其在除菌后，发生胃癌的风险仍然很高。

综上所述，除菌后胃癌风险除重度萎缩和肠上皮化生外，还有除菌后显现的地图状发红。对于除菌后可见地图状发红的病例，除发红部位外，背景胃黏膜等也需要进行严密监测。