【指南·规范·建议】基层2型糖尿病胰岛素应用专家共识
作者：中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会 《基层2型糖尿病胰岛素应用专家共识》编写专家组
通信作者：祝墡珠，复旦大学附属中山医院全科医学科；许樟荣，战略支援部队特色医学中心糖尿病中心.
本文刊于：中华全科医师杂志,2021,20(7) : 726-736.
DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20210527-00417
一、糖尿病的诊断标准与血糖控制目标
（一）糖尿病的诊断标准
空腹血糖、随机血糖或口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）2 h血糖水平是诊断糖尿病的主要依据，无糖尿病典型临床症状时必须重复检查以确认诊断（表1）［2］(点击文末“阅读原文”)。考虑到不同基层医疗卫生机构糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）检测水平及质量控制（质控）存在差异，建议已经达到国家临床检验中心要求、采用标准化方法检测HbA1c且有质控能力的机构，可将HbA1c≥6.5%作为诊断糖尿病的补充指标。但存在镰状细胞病、妊娠（中、晚期）、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、艾滋病、血液透析、近期失血或输血、促红细胞生成素治疗等情况，则只能根据静脉血浆葡萄糖水平诊断糖尿病［3］。（二）血糖、HbA1c的控制目标
HbA1c是反映血糖控制状况的最主要指标，应遵循个体化原则设定控制目标［3］。血糖是糖尿病的综合控制指标之一，血糖水平应控制在合理范围又不至于出现低血糖风险，大多数非妊娠成年2型糖尿病患者毛细血管血糖控制目标见表2［2，4］(点击文末“阅读原文”)。
二、胰岛素的临床治疗地位
目前，用于治疗高血糖的药物包括口服类降糖药和注射类降糖药［2］。
口服类降糖药根据作用机制，分为：①以促进胰岛素分泌为主：磺脲类、格列奈类、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（dipeptidyl peptidase Ⅳ inhibitor，DPP-4i）；②通过其他机制降低血糖：双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i）。注射类降糖药物包括：①胰岛素；②胰高糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA）［3］。
胰岛素是降糖作用最强的降糖药物［4］，胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段［2, 3］。胰岛素制剂自1921年面世以来经历了百年发展［5, 6］，已发展出多种类制剂。临床上广为应用的胰岛素主要为人胰岛素和胰岛素类似物两大类，均由基因工程制备而成。胰岛素类似物在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险等方面，优于人胰岛素。动物胰岛素在少部分地区仍在应用，使用方法与人胰岛素基本相同。
1型糖尿病患者需要依赖胰岛素治疗维持生命，必须使用胰岛素控制高血糖。2型糖尿病患者在口服降糖药治疗效果不佳或存在使用禁忌，以及在一些应激情况时需使用胰岛素控制高血糖及减低糖尿病并发症风险，尤其是病程较长时，胰岛素可能是最主要甚至是必须的控糖措施［3］。
三、胰岛素的应用
（一）胰岛素应用总则［3］
胰岛素适用于1型糖尿病和2型糖尿病患者，糖尿病合并急性或者慢性并发症患者（如感染、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病肾病、肝功能不全等），手术、妊娠和分娩者，新发病且与1型糖尿病鉴别困难者，以及某些特殊类型的糖尿病患者。
1. 新发病糖尿病患者的起始治疗时机：①新诊断的2型糖尿病患者伴有明显的高血糖症状，发生酮症或酮症酸中毒时；②分型困难，很难与1型糖尿病鉴别时。
2. 已确诊糖尿病治疗中的患者起始治疗时机：①在生活方式干预和口服降糖药联合治疗3个月后，血糖仍未达到控制目标；②出现无明显诱因的体重显著下降；③围手术期、妊娠期、合并感染；④住院期间血糖持续≥10.0 mmol/L。
（二）胰岛素的分类及其特点
按作用特点，胰岛素（包括其类似物）分为餐时胰岛素（即短效/超短效胰岛素）、基础胰岛素（即中效/长效胰岛素）、预混胰岛素和双胰岛素类似物。常用胰岛素制剂的分类和作用时间见表3［3］(点击文末“阅读原文”)。
1. 餐时胰岛素：主要作用是控制餐后血糖［7］，包括短效人胰岛素和超短效（速效）胰岛素类似物。短效人胰岛素也称常规人胰岛素（RI），与生理性餐时胰岛素分泌模式相比，短效人胰岛素起效慢、持续时间长，存在延后的低血糖风险［8］，故须在进餐前30~45 min皮下注射，以使胰岛素的作用峰值与餐后血糖高峰同步；超短效胰岛素类似物起效更快、达峰时间和峰值持续时间更短，在更好地控制餐后血糖同时引起延后性低血糖的风险较低，注射时间更灵活，可在进餐前或餐后立即追加使用，显著提高了患者治疗依从性［7］。
短效人胰岛素和超短效胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素等）可用于糖尿病急性并发症（糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态）的救治。通常采用连续静脉输注的给药途径逐步降低血糖，治疗期间严密监测血糖，当血糖下降、高血糖危象纠正、病情稳定后，可改为皮下注射胰岛素。
2.基础胰岛素：主要作用是控制非餐时的基础血糖水平，包括中效人胰岛素（NPH）、长效胰岛素（PZI）和长效/超长效胰岛素类似物［9］。中效人胰岛素也称中性鱼精蛋白锌胰岛素，由人胰岛素锌晶体与鱼精蛋白结合，在皮下形成结晶，缓慢解离以延长作用时间，由于其吸收变异性较大，作用曲线具有明显的峰值，作用时间相对较短，低血糖发生风险较高，但价格低廉［9］。长效胰岛素也称精蛋白锌胰岛素，在我国使用较少，作用曲线同样具有明显的峰值［10］。传统的中、长效胰岛素（NPH和PZI）为混悬液，注射前需充分混匀，注射到皮下后由于药物吸收不稳定且血药浓度会出现峰值，很难提供相对平稳、接近生理性分泌模式的基础胰岛素水平。长效/超长效胰岛素类似物能较好地模拟生理性基础胰岛素分泌模式，无明显的血药峰值，外观为透明澄清液体，注射前无需混匀，每日注射1次能维持药效≥24 h，且低血糖（尤其夜间低血糖）风险明显低于传统的中、长效胰岛素［9, 10］。
地特胰岛素和甘精胰岛素U100（胰岛素含量100 U/ml）均为长效胰岛素类似物，德谷胰岛素和甘精胰岛素U300（胰岛素含量300 U/ml）均为超长效胰岛素类似物。其中作用时间最长者为德谷胰岛素［3］，其半衰期可达25 h，每日注射1次，2~3 d后即可达到临床稳态，之后不再积累且全天（24 h）作用平稳［11, 12, 13］。与甘精胰岛素U100相比，德谷胰岛素和甘精胰岛素U300的血糖水平变异性更低［14, 15］；德谷胰岛素和甘精胰岛素U300在HbA1c降幅和低血糖风险方面相似［3］。
3.预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物，可以同时提供基础及餐时胰岛素，但其实际成分仅有一种胰岛素，只是加入了不同比例的鱼精蛋白，鱼精蛋白与短效胰岛素/超短效胰岛素类似物结合，延缓了胰岛素的吸收，使一部分胰岛素（50%、70%、75%）变成中效成分。预混胰岛素可兼顾空腹血糖和餐后血糖的控制，方案简便、易操作［16］。预混胰岛素在注射前需要充分混匀，其中预混人胰岛素需餐前30 min注射，而预混胰岛素类似物可餐前即刻注射，更加方便。Meta分析显示，相比预混人胰岛素，预混胰岛素类似物降低HbA1c和餐后血糖水平更显著，总体、夜间和严重低血糖风险分别降低63%、80%和76%［17］。
4.双胰岛素类似物：目前临床使用的德谷门冬双胰岛素70/30是由30%门冬胰岛素和70%德谷胰岛素组成的可溶性双胰岛素类似物制剂，其餐时胰岛素成分——门冬胰岛素可快速起效控制餐后高血糖，作为基础胰岛素成分的德谷胰岛素能更好地控制空腹血糖水平［18］。与门冬胰岛素30相比，使用德谷门冬双胰岛素70/30每日2次治疗，确证性低血糖和夜间确证性低血糖的估计发生率分别降低了43%和47%［19］。德谷门冬双胰岛素70/30在使用前无需混匀，可通过增加注射次数满足进一步的治疗需求，因此在治疗时更为灵活［20］，在血糖控制的同时，有助于提高患者胰岛素治疗的依从性。
（三）胰岛素治疗方案
1.起始胰岛素治疗制剂的选择：依据患者具体情况，基础胰岛素、预混胰岛素或双胰岛素类似物均可作为起始胰岛素治疗的选择。
（1） 起始基础胰岛素的适用人群和方案：使用≥1种口服降糖药规范治疗>3个月，血糖仍未达标（HbA1c≥7.0%）的2型糖尿病患者，在继续当前口服降糖药方案的基础上，联合皮下注射基础胰岛素，可以不必停用胰岛素促泌剂；新诊断2型糖尿病患者若有高血糖（空腹血糖>11.1 mmol/L或HbA1c>9.0%）或伴明显高血糖症状，也可起始基础胰岛素治疗［10］；对于空腹血糖升高明显、不能保证规律进餐、易发生低血糖的患者，适合起始长效/超长效胰岛素类似物，特别是老年患者［21］。
具体方法：
①中效胰岛素的起始剂量建议为0.1~0.2 U·kg-¹·d-¹或10 U/d，通常在睡前注射［9］。若患者忘记注射，不建议第2天追加注射剂量以减低发生低血糖风险。
②长效胰岛素类似物（甘精胰岛素U100、地特胰岛素）的起始剂量更为灵活，通常为0.1~0.2 U·kg⁻¹·d⁻¹；若HbA1c>8.0%，可从0.2~0.3 U·kg⁻¹·d⁻¹起始；若体重指数≥25 kg/m2，则可从0.3 U·kg⁻¹·d⁻¹起始［3］。通常在睡前注射。
③超长效胰岛素类似物（德谷胰岛素、甘精胰岛素U300）起始剂量建议为0.1~0.2 U·kg⁻¹·d⁻¹或10 U/d，其疗效不受给药时间点的影响，但最好每天在相同的时间点注射。
（2） 起始预混胰岛素的适用人群和方案：对于餐后血糖与餐前血糖相比增幅较大（>3 mmol/L）、进餐较规律且每日1~2顿主餐碳水化合物较多的2型糖尿病患者，在生活方式干预及口服降糖药较大剂量治疗后HbA1c≥7.0%，适合起始预混胰岛素每日1~2次注射方案［2，21］；已有研究和共识认为HbA1c>8.5%的患者更适合采用每日2次预混胰岛素类似物注射方案［22, 23, 24］。
具体方法：
每日1次预混胰岛素的起始剂量一般为0.2 U·kg⁻¹·d⁻¹，晚餐前注射；每日2次预混胰岛素的起始剂量一般为0.2~0.4 U·kg⁻¹·d⁻¹，按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前［1］。
若患者忘记注射预混胰岛素，不建议追加注射，以避免发生严重的低血糖。
（3） 起始双胰岛素类似物的适用人群和方案：适用于在生活方式干预联合≥1种口服降糖药最大有效剂量治疗后HbA1c≥7.0%的2型糖尿病患者，起始剂量一般从0.1~0.2 U·kg⁻¹·d⁻¹开始，随主餐每日1次或每日2次注射；肥胖或HbA1c>8.0%的患者，可选择更高的起始剂量［3］。
若患者忘记注射双胰岛素类似物，如为每日1次注射，建议在当天下一次主餐时补充注射漏掉的剂量；如为每日2次注射，不建议为弥补遗漏的剂量而进行额外的追加注射。
2.胰岛素多次皮下注射的适用人群和方案：2型糖尿病患者在起始胰岛素治疗后，经过充分的剂量调整，血糖仍未达标或反复发生低血糖时，可采用基础胰岛素联合每日1~3次餐时胰岛素或每日2~3次预混胰岛素类似物或转诊上级医院进行持续皮下胰岛素输注等方案治疗（图1）［3］(点击文末“阅读原文”)。
在开始使用基础胰岛素联合餐时胰岛素方案时，可先采用基础胰岛素+1次餐前（如主餐）的餐时胰岛素治疗方案，之后根据血糖控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。研究显示，在2型糖尿病患者采用基础胰岛素+餐时胰岛素（4次/d）或每日3次预混胰岛素类似物进行治疗时，二者在HbA1c降幅、低血糖发生率、胰岛素总剂量和对体重的影响方面无明显差别，而预混胰岛素的注射次数更少［25］。
3.短期胰岛素强化治疗的适用人群和方案：新诊断2型糖尿病患者如果HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L伴明显高血糖症状时，可实施短期胰岛素强化治疗；如果已使用1种口服降糖药或2种降糖药联合治疗仍存在明显的高血糖（如HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L）乃至酮症（指尿酮体呈强阳性，血酮体水平升高但尚未出现更严重的代谢性酸中毒），亦可直接给予短期胰岛素强化治疗，治疗时间2周~3个月为宜，治疗目标为空腹血糖4.4~7.0 mmol/L，非空腹血糖<10.0 mmol/L，可暂时不以HbA1c达标作为治疗目标（图2）［3］(点击文末“阅读原文”)。
4.胰岛素剂量调整及方案转换
（1）基础胰岛素调整方案：
①对起始用中效胰岛素治疗的2型糖尿病患者，通常根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，每3~5天调整1次，每次调整1~4 U，直至空腹血糖达标［3］，建议空腹血糖达标值为4.4~7.0 mmol/L，若空腹血糖未达标而出现夜间低血糖，可更换为长效胰岛素类似物或超长效胰岛素类似物。为确保安全达标，空腹血糖达标值须因人而异。
②对起始长效胰岛素类似物或超长效胰岛素类似物治疗的2型糖尿病患者，根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，最大剂量可调整为0.5~0.6 U·kg-¹·d-¹［3］。推荐医生指导患者采用简便易行的“2-0-2剂量调整法”，即空腹血糖<4.4 mmol/L时，将基础胰岛素剂量减去2 U（-2 U）；空腹血糖4.4~6.1 mmol/L时，不调整；空腹血糖>6.1 mmol/L时，胰岛素剂量增加2 U（+2 U）［10］。每3~7天调整1次，直至空腹血糖达到个体化血糖控制目标。
③基础胰岛素治疗3个月后，如果空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应关注餐后血糖，或基础胰岛素的日剂量达到最大剂量而血糖仍未达标，应考虑调整胰岛素治疗方案［3］。可在原基础胰岛素方案基础上联合1~3次餐时胰岛素方案，或换用德谷门冬双胰岛素70/30每日1~2次的方案，或转换为预混胰岛素每日2~3次的方案［26, 27］。
（2） 基础联合餐时胰岛素调整方案：使用基础联合餐时胰岛素方案时，根据午餐前、晚餐前和睡前血糖水平分别调整早、午、晚餐前胰岛素用量；根据空腹血糖调整睡前基础胰岛素用量；每3~5天调整1次，每次调整1~4 U，直至血糖达标［3］。患者三餐前血糖达标值可以参考个体化空腹血糖达标值设定。
（3） 预混胰岛素调整方案：
①采用每日1次预混人胰岛素或预混胰岛素类似物晚餐前注射方案，需关注夜间低血糖情况，如无夜间低血糖，可根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，每次调整1~4 U，直至空腹血糖达标［3］。建议大多数成人非妊娠2型糖尿病患者的空腹血糖达标值为4.4~7.0 mmol/L，老年患者空腹血糖的达标值放宽至5.0~8.0 mmol/L。当每日1次预混胰岛素日剂量达到30 U，或治疗≥3个月血糖仍不达标，或在剂量调整过程中反复出现低血糖，则可改为预混胰岛素每日2次注射［26, 27］，或德谷门冬双胰岛素70/30 每日1次的方案。
②采用每日2次预混胰岛素或预混胰岛素类似物早、晚餐前注射方案，需根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整晚餐前和早餐前的胰岛素用量，每3~5天调整1次，每次调整的剂量为1~4 U，直到空腹和晚餐前血糖达标［3］。建议大多数成人非妊娠2型糖尿病患者的空腹血糖及晚餐前血糖达标值为4.4~7.0 mmol/L。若预混胰岛素每日2次方案治疗午餐后血糖控制不佳，可考虑调整为预混胰岛素类似物每日3次注射，或德谷门冬双胰岛素70/30 每日2次的方案［26, 27］。
③采用预混胰岛素类似物每日3次注射方案，建议根据睡前和三餐前血糖水平进行剂量调整，每3~5天调整1次，直至血糖达标［3］。一般为0.2~0.4 U·kg⁻¹·d⁻¹起始，按2∶1∶2的比例分配到早餐前、午餐前和晚餐前，应用时须根据患者具体情况决定预混胰岛素类似物的类别、日总剂量和三餐前剂量的分配比例，并注意进行剂量优化，严密监测低血糖事件。建议大多数成人非妊娠2型糖尿病患者的三餐前血糖达标值为4.4~7.0 mmol/L［28］。若患者血糖仍无法控制满意或频发低血糖，则建议改为基础胰岛素+餐时胰岛素的方案［10］。
（4）双胰岛素类似物剂量调整方案：
①采用每日1次主餐前注射方案时，通常根据空腹血糖调整剂量直至达标。简易“2-0-2剂量调整法”为：如果血糖达到目标值，则不用调整剂量；如果血糖高于或低于目标值，则剂量增加2 U或减少2 U［29］。
②当每日1次注射剂量达到0.5 U·kg⁻¹·d⁻¹或30~40 U/d，餐后血糖仍控制不佳，或患者有两次主餐时，可改为每日2次的注射方案。应根据前3 d的晚餐前血糖水平来调整当天早餐或午餐的注射剂量；根据当天和前2 d的早餐前血糖水平调整当天晚餐前的注射剂量［20］。每日2次注射的给药时间间隔应>4 h［30］。
③基础或预混胰岛素治疗的患者为优化胰岛素治疗方案，可转换为德谷门冬双胰岛素70/30治疗，转换方案的推荐见表4(点击文末“阅读原文”)。
德谷门冬双胰岛素70/30每日1~2次注射的降糖疗效与多次胰岛素注射相当，由于注射次数较少，患者用药依从性较高；并且老年患者的药物代谢动力学、疗效和安全性与非老年患者相似［27］。
（5）基层胰岛素剂量简易调整法及方案转换路径：可通过简易且相对安全的剂量调整方案（图3）(点击文末“阅读原文”)来逐步实现血糖达标，若血糖达标后出现低血糖，则需结合患者具体情况进行方案的调整。
5.基层胰岛素治疗患者的转诊：以下情况应及时转诊至上级医院。
（1）在胰岛素剂量调整期间，患者血糖波动大，1~2 U的胰岛素剂量变化即可导致患者出现明显低血糖或者高血糖。
（2）患者的胰岛素剂量已用至>1.0 U·kg⁻¹·d⁻¹或>100 U/d，但血糖仍未控制达标。
（3）患者出现高血糖危象（如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态）。
（4）胰岛素过敏或出现不良反应。
6.特殊情况下胰岛素应用
（1） 围手术期［3］：对于口服降糖药血糖控制不佳及接受大、中型手术的患者，应及时改为胰岛素治疗，基础胰岛素联合餐时胰岛素可以有效改善血糖控制；需要禁食的手术，应在手术当日根据血糖监测结果给予胰岛素治疗，不应使用口服降糖药。
（2） 妊娠期高血糖的管理［3］：生活方式的改变是妊娠期高血糖管理的基础，如经规范的饮食和运动仍不能有效地控制高血糖，应及时启用胰岛素治疗。所有口服降糖药均缺乏长期安全性数据。可以使用的胰岛素包括人胰岛素及门冬胰岛素、地特胰岛素和赖脯胰岛素。推荐三餐前短效/超短效胰岛素联合中效/地特胰岛素治疗。
（3）合并感染：严格控制血糖是糖尿病患者合并感染治疗的首要措施，胰岛素治疗是首选［3］。鉴于目前新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情，《糖尿病患者合并新型冠状病毒肺炎的管理建议》推荐合并COVID-19感染的糖尿病患者，首选胰岛素治疗［31］。
对以上特殊情况，如基层医疗机构经验有限，建议及时转诊。
（四）胰岛素治疗的注意事项
1. 患者教育：对使用胰岛素治疗的患者进行教育指导非常必要，尤其是教育患者消除对胰岛素治疗的恐惧心理，纠正使用胰岛素会“上瘾”的错误观念，让患者既要理解及时有效的胰岛素治疗能够尽早地控制高血糖，防止糖尿病并发症的发生发展，同时也要避免胰岛素过度治疗。介绍胰岛素治疗的适应证、注意事项和不良反应的处理，建议患者加强血糖监测。为提高胰岛素治疗的效果和依从性，教育患者及其家属掌握胰岛素治疗的相关知识和技能是健康教育管理的重要内容。
2. 胰岛素注射装置及规范的注射步骤：胰岛素注射笔是目前常用的注射装置，可分为一次性使用的预填充型胰岛素注射笔以及只需更换笔芯、可以重复使用的胰岛素注射笔。胰岛素治疗时，需教育患者及家属或陪护人员规范注射、掌握胰岛素笔的使用方法及注射部位的轮换、针头处理等。
使用胰岛素笔规范注射的九步骤［32］：
（1）注射前洗手。
（2）核对胰岛素类型和注射剂量。
（3）安装前检查笔芯是否完整；笔芯中药液的颜色、性状有无异常；有无絮状物或结晶沉淀；笔芯是否在有效期内；扭开笔芯架，装入笔芯。
（4）中效人胰岛素和预混人胰岛素/预混胰岛素类似物的药液呈云雾状的混悬液，在注射前须将其水平滚动和上下翻动各10次，使瓶内药液充分混匀，直至药液成均匀的云雾状白色液体。若摇晃后瓶底、瓶壁或液体中有悬浮或沉淀，则不能使用。
（5）安装胰岛素注射笔用针头时注意排气。
（6）检查注射部位及消毒；注射部位应选取皮下脂肪丰富的部位，包括腹部、双侧大腿前外侧上1/3、上臂外侧的中1/3和双侧臀部外上侧，应避免肌内注射。每次都应检查注射部位，如有皮下隆起、硬结、凹陷或萎缩，需要更换部位，并查明原因，减少皮下脂肪增生或萎缩的发生。
（7）根据胰岛素注射针头长度，明确是否捏皮及进针的角度。儿童及青少年患者应使用长度为4、5或6 mm的针头。身材较瘦及选择四肢部位注射的患者，使用≥6 mm针头时，需用拇指、食指和中指捏起皮肤形成皮褶后再行注射，或者采取呈角度（针头与皮面成45°角）进针。
（8）推注完毕后，保持负压的针头停留至少10 s后再拔出，以确保药液全部被注入体内，同时防止药液渗漏。
（9）注射完毕后，立即旋上外针帽，将针头从注射笔上取下，并丢弃在加盖的硬壳容器中。
3.对注射部位规范检查包括以下3个要点［32］
（1）根据使用的胰岛素种类选择相应的注射部位。不同注射部位吸收胰岛素速度快慢不一，腹部最快，其次，依次为上臂、大腿和臀部。餐时注射的短效或速效胰岛素，最好选择腹部；注射中、长效胰岛素，最好选择臀部或者大腿。选择腹部注射时，需捏皮并避开肚脐周围；使用预混胰岛素时，早餐前选择腹部注射，而在晚上为避免低血糖的发生，通常选择大腿或臀部注射。
（2）定期检查注射部位，注射时避开皮肤凹陷、硬结、瘀斑、感染的部位。
（3）定期轮换注射部位，每天同一时间注射同一部位，每次注射点应与上次注射点至少相距1 cm，每周轮换左、右侧注射部位，避免在1个月内重复使用同一注射点。
胰岛素注射笔用针头为一次性使用，注射完成后应立即将针头从注射笔上取下，套上外针帽后废弃，以免空气或其他污物进入胰岛素笔芯内；同时防止药液漏出和影响注射剂量的准确性［32］。
4. 使用1 ml注射器注射胰岛素的操作要点：使用时首先看准胰岛素瓶签上所标的含量，然后再抽取。如常用的胰岛素每瓶为10 ml，含胰岛素400 U，如此计算，每1 ml含40 U，每0.1 ml含4 U。若需注射20 U，则需要准确抽取0.5 ml。近年来短效高纯度人胰岛素每1 ml含100 U，也有每1 ml含80 U，则不适合用1 ml注射器注射，因此，使用时需认真核对。操作步骤如下：
（1）洗手。
（2）混匀胰岛素，可用不同方法如将胰岛素瓶在两手掌内轻轻滚动，或将药瓶上下颠倒几次，也可将胰岛素瓶轻轻摇动。
（3）启用新瓶时将橡皮塞上的保护层去掉，但严禁将橡皮塞打开。
（4）用酒精棉球轻擦橡皮塞。
（5）取掉注射器针头的保护盖，轻拉推柄，吸入与拟抽吸胰岛素等量的空气。
（6）将针头插入胰岛素瓶内并确定针头在瓶内，轻压推柄将空气注进瓶内。
（7）将瓶底向上、针筒在下，针头在瓶内胰岛素液面之下，一手拿瓶一手拿注射器，轻轻拉推柄使胰岛素慢慢进入针筒内，到所需药量注射器的刻度线位。
（8）保证无气泡进入针筒内，若有应重新抽取药液。
（9）将针头从瓶塞处抽出，再次确定与所需胰岛素的剂量相符。
（10）将保护盖套在针头上。
（11）皮下注射。
5. 血糖监测：血糖监测是了解患者血糖是否达标的重要措施，也是减少及发现低血糖风险的重要手段。胰岛素治疗期间要求患者做好血糖监测记录，以便随诊时进行胰岛素治疗方案的评估与剂量调整。
（1）血糖水平很高或有低血糖风险时，应监测餐前血糖。
（2）空腹血糖已获良好控制但HbA1c不达标或需要了解饮食和运动对血糖的影响时，应监测餐后2 h血糖。
（3）晚餐前注射胰岛素的患者应加测睡前血糖。
（4）胰岛素治疗的患者HbA1c和餐后血糖已接近达标但空腹血糖仍高或怀疑有夜间低血糖时，应监测夜间血糖。
（5）出现低血糖症状时，应及时监测血糖并纠正低血糖。
（6）剧烈运动后也宜监测血糖［3］。
不同胰岛素治疗方案的血糖监测方案见表5, 6, 7［33］(点击文末“阅读原文”)。。采用预混胰岛素每日1次注射方案的患者，血糖监测可以参考基础胰岛素治疗的血糖监测方案。
总体而言，胰岛素注射次数越多，血糖监测频率需增加。而且，当患者血糖水平接近正常、容易发生低血糖时，更要加强血糖监测和精细调整胰岛素用量。血糖监测为胰岛素治疗期间既控制好高血糖又不发生低血糖提供保障［34］。
6.低血糖的管理及预防［3］：对于接受降糖药物治疗的糖尿病患者，血糖<3.9 mmol/L即属于低血糖。低血糖可导致心悸、出汗、手抖、饥饿感等不适，甚至会出现神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷，从而危及生命，是血糖达标的主要障碍。
基层医生须告知患者低血糖的相关症状和严重低血糖的危害，出现低血糖症状时要尽快测血糖和进食碳水化合物类食物，以防止进展为严重低血糖。
需要强调的是经常发生低血糖会使患者感知低血糖的敏感性下降，合并严重自主神经病变的患者可发生无感知的低血糖，故此类患者更需要规律生活和规范应用胰岛素、加强血糖监测与有关低血糖知识的教育。
（1）低血糖的诱因：①未按时进食或进食量过少；②呕吐、腹泻；③酒精摄入，尤其空腹饮酒；④运动量增加； ⑤自主神经功能障碍或肝、肾功能不全；⑥胰岛素及胰岛素促泌剂使用不当；⑦血糖控制目标过于严格；⑧老年；⑨多重用药。
（2）预防低血糖的对策：①定时、定量进餐，尽量不误餐；②出现呕吐、腹泻、纳差时，应及时调整降糖药物剂量；③避免酗酒和空腹饮酒；④选择合理的运动方式，增加运动量时应事先增加食物摄入量；⑤对伴有自主神经功能障碍和肝肾功能不全的患者，宜放宽血糖控制目标；⑥使用胰岛素及胰岛素促泌剂治疗，应从小剂量起始、逐渐增加剂量，同时做好血糖监测，以达到既能将血糖控制又不至于出现低血糖的合适剂量；胰岛素类似物在减少低血糖发生风险方面优于人胰岛素；⑦对有低血糖尤其是严重低血糖或反复发生低血糖的糖尿病患者，除加强血糖监测、及时调整治疗方案外，还应适当放宽血糖控制目标；⑧应告知患者随身携带碳水化合物类食物，在出现低血糖反应时立即食用，同时携带个人信息联系卡，标注用药信息和家属联系方式等；⑨注意不同类型胰岛素起效时间不同，注射胰岛素时间需与就餐时间匹配；⑩认知功能下降且低血糖症状不典型的老年患者，需由家属协助注射胰岛素及监测血糖。
7.日常饮食和体重管理
（1）饮食管理：糖尿病患者在使用胰岛素治疗期间仍需要坚持饮食控制，可根据糖尿病饮食热卡计算每日热量，定时定量进餐，在饮食固定的基础上进行胰岛素剂量的调整，以平稳控制好血糖。
（2）体重管理：糖尿病患者体重管理至关重要。肥胖评估时，了解体重指数同时测量腰围、身体肌肉量，综合评估体重、身体成分后制定体重管理策略。超重和肥胖成人2型糖尿病患者的管理目标为减轻体重5%~10%。当发现患者血糖不达标、胰岛素剂量增量体重也增加时，须进行血糖监测，了解患者是否有低血糖及任意加餐现象［34］。
（3）运动管理：运动可以增加胰岛素敏感性，有利于血糖控制和减轻体重。但过度运动或劳累既可引起低血糖，也会导致高血糖，所以注射胰岛素的患者运动应该定时、定量，同时需加强运动前、中、后的血糖监测。建议进行有氧运动，运动时间宜在注射胰岛素后1~2 h；因肢体活动可加快皮下胰岛素的吸收，使其作用加强，因此注射胰岛素的部位宜选择如腹部等非运动区。
使用胰岛素治疗的患者需注意定时、定量进餐，勿延迟进餐，更不要忘记进餐，切勿在餐前剧烈运动。当因各种原因导致进食减少或运动量增加时，要适当减少胰岛素用量，密切注意是否有低血糖症状的出现，有条件者可及时监测血糖并及时进食或食用糖果、巧克力等食物。
8.胰岛素的保存：保存胰岛素时，应避免极端的温度条件。未开封的胰岛素（包括瓶装胰岛素、胰岛素笔芯和胰岛素特充注射笔）应储藏在2~8℃的环境中，避免冷冻和阳光直射。胰岛素注射笔不可放置于冰箱内，以免影响注射笔的寿命和准确性。已开封的胰岛素药品可室温保存，在28 d内使用通常没有问题，但随着存放时间的延长，其效价呈下降趋势，因此应减少药液开启后的存放时间［32］。
外出旅游时携带胰岛素应避免过冷、过热及反复震荡，尤其夏日天气炎热（>30 ℃）胰岛素应置于保温箱/瓶或保温袋中随身携带。如乘飞机，因托运舱温度过低，易使胰岛素变性，应告知患者提前备好糖尿病诊断证明书，随身携带胰岛素而不可随行李托运。
《基层2型糖尿病胰岛素应用专家共识》编写专家组：
组长：祝墡珠
执行组长：史玲
秘书：陈琳
专家组成员（按姓氏拼音排序）：陈琳（上海中医药大学附属普陀医院内分泌科）；陈陶建（上海市社区卫生协会）；杜雪平（首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心）；段学燕（深圳市龙华区中心医院全科医学科）；冯波（同济大学附属东方医院内分泌科）；冯玫（山西白求恩医院全科医学科）；傅汉菁（首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科）；宦红梅（上海市闵行区古美社区卫生服务中心）；江孙芳（复旦大学附属中山医院全科医学科）；姜岳（北京市朝阳区高碑店社区卫生服务中心）；陆菊明（解放军总医院第一医学中心内分泌科）；陆志强（复旦大学附属中山医院内分泌科）；潘琦（北 国家老年医学中心内分泌科）；彭永德（上海交通大学附属第一人民医院内分泌科）；史玲（上海市普陀区卫生健康事务管理中心）；王静（解放军联勤保障部队第903医院内分泌科）；王月环（常州市钟楼区五星街道社区卫生服务中心）；吴浩（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；肖雪（遵义医科大学附属医院全科医学科）；邢小燕（中日友好医院内分泌科）；许樟荣（战略支援部队特色医学中心糖尿病中心）；杨华（复旦大学附属中山医院厦门医院全科医学科）；叶征（上海市普陀区长风社区卫生服务中心）；袁明霞（首都医科大学附属北京友谊医院内分泌科）；张雪莲（首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科）；祝墡珠（复旦大学附属中山医院全科医学科）
执笔专家：史玲 陈琳 审校专家：祝墡珠 陆菊明 杜雪平
所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献（略）